上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第五节 中药及传统中医康复
食管癌属于祖国医学“噎膈”“积证”等范畴，其病因病机归纳多因饮食不节、七情内伤、脾胃失调等，引起气机升降失衡，导致津液输布失常则留结为痰，血气不能正常运行则停留为瘀，痰瘀搏结，痰瘀互结则形成肿块，阻于食管，坚硬如岩，推之不移。食久不下又或血耗气郁，痰因火结形成热毒伤阴。肾阴不足津液亏损，可发生噎膈。诸病而命门火衰温煦乏力，脾胃虚寒，最终也可成为噎膈。食管癌初期以标实为主，肝、脾、肾功能失调，痰气阻滞于食管与胃，继则瘀血内结，气、痰、瘀搏结，耗伤津液，病情由标实转为正虚，由轻转重。《景岳全书》载：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”清代医家叶天士在《临证指南医案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”为本病的主要病机。总之，本病病理性质属本虚标实，总体治则为扶正祛邪并重。食管癌早期以标实为主，中医治疗重在舒肝解郁，化痰散结，和胃降逆，佐以润燥；中期虚实夹杂，应攻补兼施；晚期正气亏虚，应健脾补肾，益气养阴，养血生津，兼以祛邪。目前临床实践证实，全程采用中西医结合模式，可以明显改善食管癌患者生活质量，提高治愈率，延长生存期。早期患者以手术为主，联合中药益气养血，促进机体各项功能恢复，防复发转移。中晚期宜采用手术、放化疗、中医药、免疫治疗、靶向治疗等的综合治疗，目的是减轻临床症状，改善生活质量，延长生存期。
一、配合西医治疗阶段
（一）手术后的恢复期治疗
术后病邪已祛，正气受损，气血亏虚，治疗以益气养血、补益脾肾先后天之本为要，同时调整患者脾胃功能，促进机体修复，通过提高患者的免疫功能使其长期生存。中医药采用补益气血、健脾和胃补肾、宽胸理气等治法。常选用归芍六君子汤、参苓白术散、十全大补汤等。
（二）放疗期间中医药
中医认为放射线为热邪，热可化火，火热之邪燥动炽热，导致热毒过盛，耗气伤津，以致气滞血瘀热结，从而形成气阴两虚、热瘀毒互结的基本病机。临床上常出现口腔溃疡、咽干疼痛、吞咽困难、失眠、低热等诸多临床表现，故治疗上可以应用益气养阴之方，如百合地黄汤等，便秘加麻子仁、瓜蒌；呕吐加旋复花、代赭石；疲乏加黄芪。
（三）化疗期间中医药 1.骨髓抑制期
予健脾补肾、益气养血中药防治，作用于白细胞的中药有黄芪、太子参、黄精、冬虫夏草、枸杞、女贞子、鸡血藤、淫羊藿、夏枯草、人参、西洋参、白术、生熟地、丹参、阿胶、鹿角胶、山萸肉、补骨脂、灵芝、石韦、三七等。作用于红细胞、血红蛋白的中药有党参、太子参、红人参、白人参、鹿茸、当归、生地、熟地、阿胶、龟版、紫河车、鸡血藤、枸杞、龙眼肉、锁阳、巴戟天等。作用于血小板的中药有紫河车、黄芪、鹿角胶、花生衣、黄精、旱莲草、仙鹤草、沙参、麦冬、五味子等。常用中药组方如八珍汤、圣愈汤、人参养荣汤、归脾汤、龟鹿二仙汤等。
2.消化道反应期
予健脾和胃助运、降逆止呕中药防治，常用组方保和丸、健脾汤、香砂六君子汤等。呃逆、呕吐重酌加旋复花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等；厌食酌加山楂、焦六曲、莱菔子、鸡内金等；反酸酌加吴茱萸、黄连、煅瓦楞子、乌贼骨等。腹泻酌加石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子等。便秘酌加火麻仁、郁李仁、瓜蒌子、肉苁蓉、大黄等；降逆止呕重者可予姜半夏、砂仁等，共研末密封待用，用时将上药以适量蜂蜜调成糊状，撒于纱布上，敷贴神阙、上脘、中脘等穴位。
3.脱发
中医认为，发乃血之余，肾之华在发，予健脾养血、补肾固发中药防治，组方常用山茱萸、制首乌、女贞子、旱莲草等药滋补肝肾，黄芪、白术、太子参益气健脾，当归养血行血，茯苓、泽泻利湿，佩兰、厚朴化湿等。
4.化疗致末梢神经毒性
化疗后易出现手足麻木、感觉异常甚至运动困难等症状，可予中药汤药、中药塌渍或足浴治疗，黄芪桂枝五物汤加减。中药主要组成：黄芩、黄檗、黄芪、丹参、红花、川芎等，可降低手足麻木的发生率。
二、晚期食管癌中医药
参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（1994-06-28发布）。按照国家中医药管理局医政司2011年颁布的食管癌中医诊疗方案，按照晚期食管癌中医症状及舌脉，辨证分为4个常见证型，其治则、方药如下：
（一）痰气阻隔证
吞咽哽噎，胸膈痞满，泛吐痰涎，病情可随情绪变化而增减。苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。推荐方药：启膈散加减。沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶等。加减：猫爪草、石见穿、预知子、急性子、全瓜蒌、薤白、石菖蒲等。
（二）瘀血阻隔证
饮食难下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤枯燥，形体消瘦。尚可见面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或便血。舌质紫暗，或舌质红少津，脉细涩。治法：理气散结、活血化瘀。推荐方药：通幽汤加减。生地黄、熟地黄、甘草、红花、升麻、桃仁、当归、槟榔等。加减：五灵脂、海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子等。
（三）阴虚热结证
食入格拒不下，入而复出，形体消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热。舌质干红少津，脉细弦数。治法：滋养津液，泻热散结。推荐方药：增液汤合沙参麦冬汤加减。玄参、麦冬、细生地、沙参、玉竹、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆等。
（四）气虚阳微证
水饮不下，泛吐多量黏液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足肿。舌质淡紫，苔白滑，脉弱。治法：益气养血、健脾补肾。推荐方药：补气运脾方合右归丸加减。人参、白术、茯苓、当归、黄芪、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、杜仲、砂仁、陈皮、威灵仙、白芍、急性子等。
（五）治疗食管癌有效的常用中草药
急性子、冬凌草、冰片、硼砂、石见穿、石上柏、山甲、雄黄、猫爪草、白花蛇舌草、儿茶、沉香、青黛、皂刺、壁虎、干漆、蜀羊泉、全蝎、蜂房、土鳖虫等。
（六）对症治疗 1.噎
人工牛黄12克，蜂房30克，山慈菇60克，水红花子30克，共为细末，每日服两次，每次服3克。21天为1疗程。
2.吐
代赭石30克，生半夏9克，苍术15克。水煎服，每日服一剂。21天为1疗程。
3.痛
五灵脂60克，没药40克 蒲黄炭40克，沉香20克，白芷15克，细辛60克，当归15克，川楝子20克，白芍20克，延胡索20克，共研极细末，每日服三次。每次服3～5克。21天为1疗程。
4.梗
壁虎30条，天葵子90克，焙干研末，温开水冲服，每日两次，每次3克。21天为1疗程。
（七）辨证选择抗癌口服中成药
西黄丸用于晚期食管癌热毒内攻、瘀血内结者；开郁顺气丸用于食管癌气滞痰凝者；六神丸用于热毒偏盛者；华蟾素片用于瘀毒内结者；消癌平片用于痰湿内蕴者；安替可胶囊用于瘀毒证，与放疗合用可增强对食管癌的疗效；增生平片（胶囊）用于热瘀内结者等。
（八）辨证选择中药静脉注射剂
复方苦参注射液、华蟾素注射液等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药注射剂。
（九）针灸
主穴：天鼎、天突、膻中、上脘、内关、足三里、膈俞、合谷。配穴：病灶在颈段者加扶突、气舍、风门等，中段者加气户、乘满、肺腧、心腧等，在下段者加期门、不容、乘满、梁门等。胸骨后痛配合华盖，背痛配外关、后溪，进食困难重刺内关，痰多灸大椎、中府，针风门、肺腧。列缺、合谷。以上均采用毫针平补平泻，每天一次。放化疗引起的白细胞下降，可用地塞米松足三里注射，艾条熏灸大椎、足三里，毫米波局部照射，以刺激白细胞生长。耳针：取穴肾、胃、食道、神门、内分泌，留针20～30分钟，每日1次，10天为1疗程。用于食管癌吞咽梗阻，饮食不下。
（十）其他治疗 1.食道康复汤
组成：黄芪、仙鹤草、浙贝母、穿山甲粉、鸡内金、郁金、半枝莲、青黛、龙葵、枳实、白术、守宫粉、山茱萸、女贞子、陈皮等。
2.开道通关汤
内服，组成：紫硇砂、急性子、冬凌草、仙鹤草、威灵仙、延胡索等，适于食管癌各型出现吞咽梗阻、胸骨后痛等症，可明显改善症状。
3.化瘀软坚散膏
外敷患处，主要组成：乳香、莪术、穿山甲、全蝎、蜈蚣、守宫、木香、治疗淋巴结肿大疼痛可改善症状，穴位敷贴治疗均可起到改善生活质量的作用。
三、中医药治疗相关并发症
（一）食管癌术后反流性食管炎 临床症见：
胸骨后烧灼感（烧心）、反流和胸痛，多发生于饱餐后，夜间严重。中医认为患者术后各脏腑受损，不能各司其职，胃阴亏虚，易于化火；胃中阳气不足，运化无力，胃失和降；肝失疏泄，肝气郁结化火，诸因导致肝火上炎，横逆犯胃，出现种种症状，故认为其病多为脾胃虚弱（且以胃阴亏虚较多见），气机不利所致，当以养阴和胃，清热解郁为治法。中药方以麦门冬汤合左金丸加减，随证加减；反酸甚者加乌贼骨、瓦楞子、浙贝母；嘈杂甚者加石斛、玉竹；兼呕吐者加旋复花、陈皮；兼腹胀者加厚朴、大腹皮；兼肝郁者加合欢花、百合。
（二）放射性肺炎
常见临床症状：刺激性干咳，气促，活动后加剧，胸痛，伴或不伴有发热，以低热为多，重症者可出现严重呼吸困难、发绀等，查体肺部多数无阳性体征，若继发细菌感染，可闻及干、湿性啰音，偶有胸膜摩擦音。其中医病机主要为热毒、阴虚、血瘀、气虚，益气养阴、清热解毒、活血化瘀为其主要治法。益气类药黄芪、党参、白术，清热解毒类药鱼腥草、黄芩、知母、金银花、玄参等，活血类药丹参、川芎、当归、桃仁、红花，生津类药沙参、麦冬、天花粉、五味子等为治疗放射性肺炎的常用药物。另化痰药贝母、养血药生地、阿胶亦为治疗放射性肺炎多用的药物。常见临床分型有：
1.阴伤肺燥型
多见于放疗后1～3个月，主要表现有刺激性干咳、无痰或少痰、咽痛、口干喜冷饮、胸闷心烦或伴低热、纳食不香、舌红少苔缺津，脉细数。治以滋阴清热、润肺生津，用沙参麦冬汤、清燥救肺汤加减。
2.气虚血瘀型
多见咳嗽反复发作、痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，早晨咳痰较多，常伴胃脘痞满，纳差、呕恶，乏力懒动，大便稀溏，小便数，舌质紫黯，苔白腻或黄腻，脉濡滑或滑细。治以补肺健脾，祛湿化瘀，以生姜甘草汤合二陈汤加味。
3.痰热郁肺型
多合并肺部感染，使热毒和痰火内郁所致。多表现为恶寒发热，咳嗽痰多，痰黏厚或稠黄，咯吐不爽，咳甚胸痛或咯血，口干欲饮，舌红，苔薄黄或黄腻、脉滑数。治以清热解毒，清肺化痰，以清金化痰汤、千金苇茎汤加减。
（三）放射性口腔黏膜炎及咽炎
《圣济总录》曰：“口疮者”由心脾有热气冲上焦，熏发口舌，而为口疮“，指出口疮与心脾二脏的关系，放疗后口腔溃疡属于中医学”口疮““口疽”“舌疮”等范畴，常出现口腔黏膜溃烂，咽干、咽痛，口干等，可以合并进食困难等功能障碍。可予甘草泻心汤、三物黄芩汤等。
（四）汗证 1.自汗
采用益气固表，予玉屏风散加减。
2.盗汗
通阳化气、调和营卫，予桂枝汤加减。汗出多者，可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。气虚甚者，加党参、黄精益气固摄。兼有阴盛而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗。也可以五倍子粉调敷神阙穴。
四、其他中医康复治疗
1.饮食康复疗法
饮食上建议患者加强营养，多食用富含优质蛋白的易消化食物，如菌类煲汤等，也可加入枸杞、薏苡仁、山药等，戒酒戒烟，避免食用发霉食物或腌制食品。辨药施膳，合理调配饮食，达到恢复健康的目的，如服用清热解毒药物忌食发物及辛辣、油腻之物；服用温补类药物忌食生冷、寒凉、滋腻之物；服用清热利湿药忌食荤油肉食；服用健脾和胃药忌食产气食物。特殊禁忌如猪肉反乌梅、桔梗、黄连、苍术、百合、甘草；猪心忌吴茱萸；猪血忌地黄、何首乌；羊肉反半夏、菖蒲；狗肉反商陆、杏仁，恶蒜；鳖肉忌芥子、苋菜、薄荷，恶矾；鲫鱼反厚朴、麦冬；茯苓忌醋；人参恶黑豆，忌山楂、萝卜、茶叶；白果忌蒜、桃、李等。
2.五行音乐疗法
通过运用角、徵、宫、商、羽五种调式的音乐对人体气机的影响分别顺应木气的展放、火气的上升、土气的平稳、金气的内收、水气的下降的特性，根据五行的生克制化规律来确定治则，应用音乐作用于肝、心、脾、肺、肾五脏系统，对人体气机和脏腑功能的影响而达到促进人类心理状态、生理状态的康复或治愈目的的治疗方法。
3.针灸疗法康复
根据中医脾胃升降失常的病机特点，采用中医外治法促进手术后胃肠道功能恢复的手段多样，如针灸多从脾胃取穴论治，常取穴足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、阴陵泉等；穴位埋线治疗可取穴气海、建里、天枢、水道、足三里、大肠俞等；四磨汤组方研末穴位敷贴于天枢、足三里、大肠俞等；也可以多种外治法联合治疗。
（何 斌 戴玲玲 杨宇飞）
参考文献
1.李丽红，吴施国.食管癌的中医治疗研究进展［J］.湖南中医杂志，2018，34（1）：163-164.
2.张景岳.景岳全书精华本［M］.余瀛鳌，编选.北京：科学出版社，1997.
3.刘雯雯，齐元富.齐元富治疗食管癌经验［J］.湖南中医杂志，2018，34（1）：31-33.
4.宋兴华，司徒红林.中医药治疗化疗后骨髓抑制研究进展［J］.浙江中西医结合杂志，2009，19（5）：326-328.
5.国家中医药管理局医政司.24个专业105个病种中医诊疗方案（试行）［S］.2011：356-358.
6.谈进，施义.育阴清热法治疗食管癌术后反流性食管炎的临床研究［J］.当代医学，2016，22（34）：1-2.
7.燕忠生.放射性肺炎中医病机、治法及用药规律分析［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（36）：4053-4055.
8.李延风，李中宇.甘草泻心汤治疗放疗后口腔溃疡临床观察［J］.辽宁中医药大学学报，2015，17（11）：158-160.
9.曹立幸，伍嘉仪，蒋志.中医外治法促进术后胃肠功能恢复的研究进展［J］.广州中医药大学学报，2018，35（6）：1147-1152.