随着X线造影以及食管镜诊断方法的应用及麻醉技术的改进，食管癌外科治疗得到快速发展。我国吴英恺教授于1940年首先采用Torek手术切除胸段食管癌获得成功，开创了我国食管癌外科治疗的先河。目前，外科治疗是食管癌治疗的主要手段，合理结合放疗、化疗、靶向药物和免疫治疗的综合治疗也是食管癌的治疗方向，有利于提高手术远期疗效。为进一步提高疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，保全功能，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势。随着肿瘤分子生物学研究的进展，食管外科同时也必将走向个体化治疗。

食管癌手术方式主要包括：

1.非开胸食管癌切除术

（1）食管内翻拔脱术。

（2）经食管裂孔法（transhiatal esophagectomy，THE）：欧洲学者多用，颈部和腹部两切口，钝性分离食管，食管胃颈部吻合。对全身情况差、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利。术中游离食管时应注意勿施暴力、操作轻柔，食管游离完毕食管床应置干纱布条压迫止血。如怀疑食管床出血，应果断开胸止血。

2.开胸食管癌切除术（transthoracic esophagectomy，TTE）

（1）左胸一切口：适用于中下段食管癌。

（2）左胸+左颈两切口：适用于食管中上段癌，行食管次全切除、食管胃颈部吻合。

（3）右胸+上腹部两切口：即Ivor-Lewis手术，欧美较早应用，适用于中下段食管癌，是电视胸腔镜食管癌切除的基础。

（4）右胸+上腹部+左（右）颈部三切口：即Mckeown手术，日本学者倡导，适用于食管中上段癌，便于进行三野淋巴结清扫。

不同手术方式的选择应该根据患者的一般情况、心肺功能状况、病变部位、病变早晚（TNM分期）、既往伴随疾病或手术史情况、外科医生的习惯等。国内指南推荐经右胸入路行食管癌根治手术，认为经右胸较左胸能提高食管癌患者的术后五年生存率，能够充分清扫转移率较高的右上纵隔和颈部气管食管沟旁淋巴结。Orringer等进行了1 085例经食管裂孔食管切除术（transhiatal esophagectomy，THE），其中包括800例食管癌患者（上段4.5%、中段22.0%、下段73.5%），作者认为THE能完成绝大部分患者的食管切除，且安全性高，与传统经胸入路比较，术后的并发症发生率更低。但由于THE无法完成有效的淋巴结清扫，目前这一点也争议颇多。其优势在于：①避免开胸及其相关的呼吸系统并发症；②手术时间短；③食管切除充分并行颈部吻合，即使发生吻合口瘘也是非致命性的。提倡TTE的学者则认为，开胸手术可以更彻底地进行纵隔淋巴结清扫，从而进行精确的术后分期，改善预后。荷兰阿姆斯特丹大学Omloo等进行了一项大的随机临床研究（220例食管中下段腺癌），结果表明：两种手术入路比较，5年整体生存率和无病生存率差别无统计学意义（TTE似乎有改善生存的趋势）。亚组分析显示对于术后病理证实转移淋巴结较少（1～8枚）者，开胸切除具有生存优势。在西方国家，食管下1/3的腺癌发生率较高，所以较多采用THE。我国食管癌的病理类型大多数是位于食管中下段的鳞癌，不建议常规行THE。同样类似于现有经颈纵隔镜行食管癌切除，仅适合特定的不适合开胸患者。

胸腔镜及腹腔镜在微创手术中的应用由来已久，并在多种肿瘤的治疗中取得了肯定的效果。胸腔镜最早由瑞典内科医生Jacobaeus在1910年应用于结核患者的胸腔粘连松解。而Cuschieri等在1992年首次将其应用于胸段食管癌的手术治疗。Nguyen等于1999年报道了胸腹腔镜联合食管癌切除术。Kernstine等在2004年报道了第l例机器人辅助的胸腔镜食管癌切除术。经过多年的发展，目前的食管癌微创手术方式主要包括：①胸腹腔镜联合食管癌切除术（total minimally invasive esophagectomy，tMIE）；②胸腔镜+正中切口开腹或腹腔镜+右后外侧切口开胸杂交式微创食管癌切除术（hybrid minimally invasive esophagectomy，hMIE）；③腹腔镜辅助经膈食管癌切除术；④颈部切口纵隔镜辅助食管癌切除术；⑤机器人辅助食管癌切除术。以上术式中，tMIE最为流行，其他术式较为少见。同时电子食管镜、胃镜等软镜手术，包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），适用于早期食管癌、未侵犯黏膜下层者。

目前，手术切除仍被许多食管外科专家认为是早期食管癌治疗的标准治疗方式。对于黏膜下浸润癌，因为它有淋巴结转移的可能，应进行食管癌根治性切除术。手术治疗早期食管癌远期效果良好，但创伤大，同时因为双侧迷走神经被切断、贲门被切除、胃的解剖位置发生改变，从而引起一系列胃肠道运动、消化吸收功能的障碍，生活质量降低。其主要的并发症包括肺部感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎等。

随着早期食管癌诊断检查技术的发展（如放大电视内镜、色素内镜），内镜超声检查（EUS）尤其是微型超声探头和EUS引导下细针穿刺吸引活检（FNAB）的临床应用，提高了T、N分期的准确性，使早期食管癌诊断、分期前进了一大步，为内镜食管黏膜切除术或激光等治疗早期食管癌获得根治性效果打下坚实的基础。早期食管癌的内镜下治疗技术大致可分为二大类：其一为癌组织切割技术，主要指内镜食管黏膜切除术（Endoscopicesophageal mucosal resection，EEMR），具有诊断和治疗的双重作用，能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和判断切除是否完全，是内镜治疗的首选方法；其二为癌组织破坏技术，包括氩离子束凝固术（APC）、光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）、内镜激光治疗、射频消融（RFA）、冷冻疗法、局部药物注射等，不能回收病灶，判断切除的彻底性有赖于术前的正确诊断和术后的长期随访。应用内镜技术治疗早期食管癌的研究越来越多，取得了良好的治疗效果。据报道在日本内镜下切除早期食管癌的比例已占整个早期食管癌手术的60%以上，已作为首选方法在临床上得以广泛使用。目前，多数学者认为内镜食管黏膜切除术的适应证：①食管上皮内癌（ml癌）；②黏膜内癌（mm癌）和黏膜下癌（sm癌）不伴有淋巴结转移者；③食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管黏膜高度腺上皮不典型增生；④病灶小于3cm，小于1/2食管周径。内镜黏膜切除的适应证是相对的，目前EMR适用于黏膜内癌及部分的T1bsm1癌，穿透固有膜的黏膜下癌是否适合食管黏膜切除术，存在很大争议，多数学者认为，黏膜下癌应采用传统开胸手术并行淋巴结清扫，可取得更好的效果。术前病灶范围及浸润深度的准确评估是治疗成败的关键，目前仍以内镜观察、活检联合超声内镜评估为主。食管内镜黏膜切除术的主要并发症是食管出血、食管穿孔、食管狭窄等。由于方法的不断改进，熟练掌握内镜技术可完整地切下黏膜层病灶，对黏膜内癌者完全切除率可达100%，治疗的预后与外科手术治疗的结果不相上下。而对于浸润黏膜全层或黏膜下层的癌灶，非完全切除是其治疗失败的主要原因。因此，治疗后应认真回收标本，评估切除的彻底性，必要时可应用其他治疗方法，如氩离子束凝固术进行补救治疗，还应密切随访观察。

食管癌微创外科治疗技术的迅速发展和应用，不仅很大程度减轻了患者的创伤和痛苦，也给临床医生提供了一个新治疗方式的选择和挑战。一旦术者度过学习曲线期并熟练掌握胸腹腔镜食管癌手术切除及淋巴结清扫技巧，MIE较OE的优势将更加明显。微创食管癌手术与开放手术相比，在减少术中出血量、减轻术后疼痛、降低术后并发症发生率、缩短住院时间等方面，有着明显的优势；而且微创食管癌手术在清扫淋巴结方面并不逊于开放性手术。随着微创外科手术的不断普及、器械的改进以及技术的进步，将来会有更多的临床医生熟练掌握微创食管癌外科手术治疗技巧，更多更加方便灵活的手术器械应用到临床，MIE在肿瘤切除、淋巴结清扫及喉返神经保护方面的优势也会更加明显，其必将成为未来的主流术式。

MIE能否达到与OE相同的治疗效果，长久以来备受争议。由于尚未有大规模的随机对照研究对两者的生存数据进行比较，因此，目前尚无确切结论。但已有多名学者报道，MIE与0E相比，患者术后5年生存率未见明显差异。Palazzo等报道，MIE术后的患者5年生存率要显著高于OE或hMIE（OHE组）术后的患者（64.30% vs. 34.70%， P<0.001），且在排除潜在的混杂因素后，OHE组的患者死亡风险仍旧高达MIE组的2倍（HR=2.00，95%CI：1.12～3.57， P=0.019）。但MIE组中的患者疾病分期较早，其0期或Ⅰ期的患者比例要显著高于OHE组（69.2% vs. 45.6%， P<0.05），且OHE组的患者中经历新辅助放化疗的人数要显著多于MIE组（77.9% vs. 52.9%， P<0.01），因此研究结果存在偏移。根据目前已有的回顾性报道结果，MIE术后治疗效果与OE相当或甚至可能优于OE，但仍需要证据级别更强的前瞻性多中心大宗观察研究或随机对照研究加以证实。目前正在进行的三期临床随机对照试验包括：①对比微创食管癌切除术与开放食管癌切除术（MIE比OE）的MONET试验；②对比机器人辅助的胸腹腔镜联合食管癌切除术与开放的经胸食管癌切除术（Robotic MIE比OE）的ROBOT试验；③对比开放手术与腹腔镜辅助的食管癌切除术（OE比hMIE）的MIRO试验。期待他们能够为食管癌微创手术与传统开放手术的比较提供有效的临床数据，详细比较两者各方面的优劣，为临床医生的治疗选择提供更为可靠的参考。

目前应用较为广泛的是胸腹腔镜联合食管癌切除术（total minimally invasive esophagectomy，tMIE），主要是有侧卧位和人工气胸侧俯卧位两种手术体位，可分为Mckeown手术和Ivor-Lewis手术。微创Mckeown手术步骤主要包括：①让患者位于左侧卧位或侧俯卧位，胸腔镜下使用超声刀以及电凝钩游离食管，清扫食管旁、纵隔以及喉返神经旁等处淋巴结。②然后使患者取仰卧位，腹腔镜下游离胃，清扫腹腔淋巴结包括胃左动脉旁、贲门旁、小弯侧等处淋巴结，于膈肌下切断食管并制作管状胃。③左颈部开一长约5cm的切口，于左颈部吻合管状胃与食管断端。此种手术方法避免了开胸开腹对机体造成的手术创伤，避免了肋骨的损伤，减轻了患者术后咳嗽带来的疼痛，从而降低了术后肺部感染的发生率，有利于机体恢复。

微创Ivor-Lewis手术适用于胸下段食管癌患者、上纵隔淋巴结无明显转移者，特别是病变已侵犯贲门的患者、切除病变后管状胃较短无法提至颈部者。此术式大致分为两步：①患者取仰卧位，在腹腔镜下游离胃及远端食管，制作好管状胃以及清扫腹腔淋巴结。②重新摆体位为左侧卧位，应用胸腔镜游离胸段食管并清扫胸腔淋巴结以及在胸腔内吻合管状胃及食管。吻合方式有笔者单位在国内开展较多的OrVil经口钉砧输送系统、手工缝制荷包并用普通吻合器在右侧胸腔内吻合食管与胃等，手术效果均较满意。

随着科技的飞速进步，越来越多的新技术被应用于MIE，而机器人系统就是其中之一。相比传统的胸腔镜二维成像技术，达芬奇机器人系统能够提供三维视野，并将其放大10倍，它能够过滤掉术者的手部震颤，保证自然的手眼协调；并通过其有关节的内镜器械提供更大的活动度，从而保证了术者可以在狭窄的手术区域中进行精确的病灶切除和淋巴结清扫。一项荟萃分析分别对机器人辅助的经膈和经胸食管癌切除术进行总结，结果显示，机器人辅助的食管癌切除术安全可行，且术后近期效果良好，远期随访结果尚无报道。机器人辅助的食管癌切除手术随着手术团队经验的累积，手术的安全性及手术效果都将会有显著的提升。除医学因素外，限制机器人手术推广普及的重要原因之一就是费用问题。此外，明确机器人手术的适应证、选择合适的患者也是未来需要探讨的问题。

此外，有报道单孔胸腔镜、充气式经颈纵隔镜下食管癌根治术等微创术式越来越多地应用于特殊病例患者。

日本于20世纪80年代首先开展并极力倡导三野淋巴结清扫，现已发展成为全日本70%以上医院采用的标准术式。据报道，食管癌三野清扫术后平均5年生存率达到53.8%，其他日本医疗单位也报道了令人羡慕的类似结果。自20世纪90年代起，有欧美多家著名的临床医疗中心先后加入了3-FLD的研究行列，并取得了与日本相似的结果。虽然近年有很多文献肯定三野淋巴结清扫对胸部食管癌在一定条件下有提高生存率的作用，但也有不少报道持保留或否定的意见。广泛三野淋巴结清扫并发症和死亡率较高，特别是喉返神经麻痹、肺部并发症和吻合口瘘发生率高，生活质量低，影响了该术式的广泛应用。选择性三野淋巴结清扫是近年来在保证手术根治效果的同时尽可能降低手术风险、使治疗更加合理而出现的一种个体化治疗新趋势。上海胸科医院从2001年起利用超声检查对发现颈部淋巴结肿大的病例进行选择性三野淋巴结清扫的研究，其经验值得借鉴和进一步研究。目前对于三野和二野淋巴结清扫之争一直存在，寻找一种合理的淋巴结清扫方式，同时控制并发症和注重良好的生活质量是当下研究的热点。胸腔镜下扩大二野的淋巴结清扫、选择性淋巴结清扫是目前主流的手术方式。

食管胃的吻合技术是手术成败的关键，尤其是食管胃胸内吻合口瘘，是术后死亡的重要原因之一。为预防这一严重并发症，目前采用的吻合方法多式多样，有食管胃包埋吻合术、单纯食管胃端侧吻合术、食管胃机械吻合术、食管胃腔内弹力环扎吻合术、隧道式食管胃吻合术、中国医科院肿瘤医院李印教授提倡的“李氏吻合法”等。归纳起来为手工吻合和机械吻合两种，视不同医疗单位的条件、手术者的习好和经验而异。机械吻合技术在国内发展比较快，已成主流并积累了丰富的经验。临床经验认为机械吻合技术较为简便、可靠，术后胸内吻合口瘘的发生率较低。此外，食管癌手术中重要的一个步骤是重建消化道，在管状胃应用以前，通常切除食管后使用胃代替食管，但研究发现胃代替食管会因反流而造成很多并发症，严重的会出现吸入性肺炎以及哮喘，严重影响患者生活质量。通常认为制作4～6cm的管状胃可以增加胃的长度，减少胃食管吻合口的张力，从而降低吻合口瘘的发生；管状胃由于缩小了胃的容积，从而减少胃黏膜泌酸面积，可以减少胃潴留，从而减少食物反流的发生以及由于误吸所引起的并发症；胃的体积减小，可以减少在胸腔中所占的空间，从而减少对呼吸及心脏功能的影响。

食管癌切除后的首选食管替代器官是胃。亦可应用结肠或空肠替代食管。胃的优点是比较符合生理情况、手术操作简便，胃的体积较大可以制作成管状，能够上提至颈部；缺点是手术后不可避免地会发生胃食管反流。相比之下，结肠和空肠虽然反流较轻，但是手术需要带血管蒂进行间置，可利用的长度有限，需要额外进行肠道吻合、术后发生吻合口瘘的概率较大。因此，食管替代物有各自的优缺点，具体选择应当综合考虑手术入路和患者的身体情况（是否有胃切除手术史等）。

全系膜切除技术是胃肠肿瘤外科手术彻底性的关键技术，在结直肠肿瘤外科临床实践中取得满意疗效。由于食管与结直肠、胃在胚胎学上有很大相似性，食管系膜可以认为是包裹在食管周围的脂肪组织、神经血管和淋巴结，所以，将全食管系膜切除的理念应用于微创食管癌手术中可真正做到食管肿瘤及相应区域淋巴结的整体切除，满足食管癌肿瘤的纵向和横向切缘，确保微创食管癌手术的质量。笔者所在单位较早在国内开展微创全食管系膜切除手术，取得满意的疗效。但该技术仍有争议：全食管系膜切除的范围定义仍未完全明确，全食管系膜切除的组胚、解剖、临床疗效仍需进一步研究。此外，随着微创食管癌切除技术的成熟，在确保食管癌根治性的同时，笔者提倡食管癌手术功能性保护的理念，主要包括左右喉返神经、迷走神经肺支、左右支气管动脉、胸导管、气管及大血管等的保护，以期提高患者的生存质量。

食管癌手术切除后，目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠，绝大部分患者采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是众所周知的。因此，寻求一种理想的“人工食管”（artificial esophagus）一直是食管外科学者的梦想和目标。理想的人工食管应具备以下关键条件：①符合人体解剖学和生理学需要，包括有一定伸缩性和弹性、耐腐蚀性；②符合人体生物力学需要，包括具有一定的韧度、机械强度等；③具有良好的生物相容性；④可控的生物降解性。但由于人工材料的选择、术后并发症发生等问题未能得到有效解决，尚无可用于临床的人工食管，各项研究还处于实验室阶段。人工食管一旦研制成功，对食管外科将是革命性的影响。

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