第2章　心血管重症的监测

心电监测是心脏病危重患者的基本监测内容之一，因其无创且方便，对所有重症患者均应实施。心电监测通过持续监测患者的心电活动，并在监护仪上用波形和数值将它显示出来，实时了解患者的心率及心律情况，能及时发现各种心律失常，对植入起搏器的患者还可评估起搏器的起搏和感知功能。此外，通过观察ST-T变化有助于监测心肌缺血的发生，并能间接反映电解质异常，在心脏病重症患者的病因诊断、治疗效果评估和预后判断方面均具有极其重要的意义。

由于皮肤是电的不良导体，因此良好的皮肤与电极接触对于保证良好心电图（ECG）信号非常重要。应选择皮肤完好的部位，必要时刮去相应部位的体毛，用肥皂水洗净，待皮肤完全晾干后粘贴电极。有时为改善电极粘贴部位的传导性，可使用备皮纸轻柔地摩擦皮肤以去掉死皮。但不要用乙醇清洁皮肤，它们会使皮肤干燥而增加电阻。

根据使用的导联数准备相应数量的电极片。如为按扣式导联线，应在粘贴电极前将导联线扣在电极上。

见图2-1，其中1为右锁骨下，靠近右肩；2为左锁骨下，靠近左肩；3为左下腹上。分别代表右臂，左臂和左腿。

见图2-2，其中1为右锁骨下，靠近右肩；2为左锁骨下，靠近左肩；3为右下腹上；4为左下腹上；5为胸骨右缘第4肋间。分别代表右臂，左臂，右腿，左腿和胸。

滤波设定定义了如何对ECG波形进行平滑处理。在滤波方式的选择时应针对监测目的进行设置。

在正常测量状态下使用。

如果信号受高频或低频干扰，就必须选择滤波器方式。滤波减小了对信号的干扰，可提高ECG波形的质量，但也可能降低P波，T波，使ST变形，产生虚假的ST段抬高或降低，QRS波变圆钝，特别是可能滤掉起搏信号。如在正常测量状态下选择滤波器方式则可能干扰对监护仪上显示的ECG的临床评估，但这并不影响监护仪进行的ECG分析。

当以监测心肌缺血为目的时应选择诊断性滤波，该方式频率带宽0.05～100Hz，有助于监测ST段的变化，发现心肌缺血。

应选择QRS波群高而窄（推荐的幅度为>0.5mV）的导联，同时R波应在基线以上或基线以下（但不是双相的），T波应小于1/3的R波高度，P波应小于1/5的R波高度。

所选导联应能监测起搏信号，QRS波群应当至少是起搏脉冲高度的2倍。

临床上使用的大部分心电监护仪都具有回顾（至少24小时）和记录功能。对有严重心律失常事件发生的患者，应及时进行回顾并记录心律失常图形，尤其应描记心律失常的起始和终止过程，这一点极其重要，它有助于判断心律失常的类型和发现可能的诱因。如临床上发生多形性室速时，应注意回顾多形性室速发作前的心电监测，测量室速发作前的QT间期有无延长，了解室速发作前RR间期有无“短-长-短”周期变化，以及相应的T波改变，以此判断是尖端扭转型室速抑或QT间期正常的多形性室速，对临床治疗具有重要的指导意义。对没有严重心律失常事件发生的患者，也应每天对患者的心电监测进行回顾，了解患者的心率及心律情况。

1.心电监护仪上的时间应核对准确，确保描记的心律失常监测图上的时间与病程记录中的时间完全一致。

2.由于心血管重症患者有可能随时发生严重心律失常，包括室速、室颤，随时有电复律或电除颤的可能，因此在进行心电监测时，放置电极的位置应注意避开心尖和心底部，防止影响电除颤。电极的放置还应避开心脏听诊区，并避免贴在易摩擦和经常活动的部位，以免产生干扰。

3.记录患者心率或心律时，不能只看监护仪上显示的数字，而应结合波形。有时监护仪上显示的心率与实际不符。比如当选择的导联不适当或QRS波振幅小于0.5mV时，难以触发心率计算，或将T波误识别为QRS波，将使监护仪上显示的心率低于或高于实际心率。有时患者规律的肢体运动也会产生干扰，比如刷牙、扇扇子等动作被误识别为室速（图2-3），此时应结合患者实际的临床情况，并仔细辨别心电监测记录中规律出现的QRS波群。

4.设置合适的心律失常报警，及时发现心律失常并给予相应处理。心律失常处理后，应及时关闭报警声音，以免影响患者休息。

5.心电监测不能代替常规12导联ECG。当发生心律失常且患者血流动力学稳定时，或心电监测发现ST段改变，临床怀疑有心肌缺血时，描记常规12导联甚至18导联ECG是必要的。将心电监测与常规12导联ECG相结合，能更好地判断心律失常的类型和病因，并给予适当的治疗。比如对心电监测发现的宽QRS心动过速，结合患者的12导联心电图以及患者的既往病史有助于作出室性心动过速或室上性心动过速合并束支阻滞的鉴别。