第二章　小儿呼吸系统的解剖学和组织学

喉既是呼吸道的一部分，又是发音器官，位于颈前部正中，舌骨下方，上借喉口通咽的喉部，下借环气管韧带与气管相通。喉的上界为会厌上缘，下界为环状软骨下缘。婴儿喉上界较成人高，位于第1、2颈椎交界处至第4颈椎下缘平面之间，随着年龄的增长，喉的位置逐渐下降。喉的前方被皮肤、颈筋膜、舌骨下肌所覆盖。上方借甲状舌骨膜及甲状舌骨肌连于舌骨，下方借胸骨甲状肌连于胸骨，故当吞咽和发音时，喉可向上、下移动。两侧有颈部血管和神经以及甲状腺侧叶等。喉的后方紧邻喉咽部。

喉的各壁由喉软骨和喉肌构成，借关节、韧带和纤维弹性膜连接，构成喉的支架，防止塌陷，以利气流通过。喉肌附于喉软骨上，是喉运动的动力。喉腔面衬以黏膜。

共有9块，包括3块较大、不成对的甲状软骨、环状软骨及会厌软骨，6块较小、成对的杓状软骨、小角软骨和楔状软骨。此外，尚有数目不定的籽状软骨和麦粒软骨。甲状软骨、环状软骨及杓状软骨的大部分为透明软骨；会厌软骨、甲状软骨中央部、杓状软骨声带突和尖及籽状软骨为弹性软骨，其余的均属纤维软骨。环状软骨是喉的唯一完整的环形软骨，对支持呼吸道、保持其通畅起重要作用，损伤时能产生喉狭窄（图2-1）。

有环甲关节和环杓关节。环甲关节由环状软骨的甲关节面和甲状软骨下角构成，属联动关节，在环甲肌的作用下，甲状软骨在冠状轴上作前倾和复位运动。前倾时，使甲状软骨与杓状软骨之间的间距加大、声带紧张；复位时，两者间距变小、声带松弛。环杓关节由环状软骨板的杓关节面和杓状软骨底的关节面构成，杓状软骨可沿该关节垂直轴作旋内与旋外。旋内使杓状软骨声带突互相靠近，缩小声门；旋外则相反，开大声门。

喉的纤维弹性膜位于喉黏膜的深面，为广阔的含弹性纤维的结缔组织膜。以喉室为界可分为上、中、下三部：上部为方形膜；下部为弹性圆锥；中部位于喉室的外侧壁。方形膜起于甲状软骨前角后面和会厌软骨两侧缘，向后附着于杓状软骨前内侧缘。其下缘游离称前庭韧带，成为前庭襞的支架。弹性圆锥又称环甲膜，为圆锥形的弹性纤维膜，起于甲状软骨前角内面，呈扇形向后、向下止于杓状软骨声带突和环状软骨上缘。其上缘游离增厚，张于甲状软骨和声带突之间，称声韧带。声韧带连同声带肌及覆盖于表面的喉黏膜一起形成声带。弹性圆锥前面中部的纤维附着于甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间，形成环甲正中韧带。急性喉阻塞时，为抢救患者生命可在环甲正中韧带处进行穿刺，以建立暂时性通气道。环气管韧带为连接环状软骨下缘与第1气管软骨环的结缔组织膜。

是发音的动力器官，其形状、位置、起止及连接状况均与其功能活动密切相关。喉肌为横纹肌，肌腹细小，除杓横肌外，其余都成对存在（图2-2）。喉肌功能可归纳为三种：声门的开大肌（环杓后肌）与缩小肌（环杓侧肌）；声带的紧张肌（环甲肌、环杓后肌和杓肌）与松弛肌（甲杓肌和声带肌）；喉口的扩大肌（甲状会厌肌）与缩小肌（杓会厌肌、杓横肌和杓斜肌）。

喉的内腔称喉腔，是由喉壁围成的管形腔。喉壁由喉软骨、韧带和纤维膜、喉肌及喉黏膜等构成。喉上经喉口通咽，下通气管。喉腔侧壁上、下各有一对黏膜皱襞，即前庭襞和声襞（声带），将喉分为喉前庭、喉中间腔、声门下腔3部（图2-3）。喉前庭介于喉口与前庭襞之间，呈上宽下窄的漏斗状。喉中间腔位于前庭襞与声襞之间的部分，是喉腔最狭窄的部分，其结构复杂，功能重要，是呼吸道也是发音的器官。两侧声襞及杓状软骨底部和声带突之间的裂隙称声门裂，该裂前2/3位于两侧声带之间称膜间部，后1/3位于两侧杓状软骨底和声带突之间称软骨间部。声带由声韧带、声带肌和黏膜构成。声门为声带、声门裂合称。乳儿的声带较短，故乳儿的声音较高，一般在12岁后，男性声带较女性长。声门下腔位于声带与环状软骨下缘之间，此处黏膜下组织疏松，感染时易发生水肿，尤以婴幼儿更易发生急性喉水肿而致喉梗死，出现呼吸困难。

营养喉的动脉分别来自甲状腺上动脉的分支——喉上动脉、环甲动脉，甲状腺下动脉的分支——喉下动脉。喉上动脉行于甲状舌骨肌深面，与喉上神经内支伴行，穿过甲状舌骨膜，进入喉内营养喉肌和喉黏膜，并与后下动脉以及对侧同名动脉吻合。两侧的环甲动脉在环甲膜前上部吻合，分布于环甲肌并发小支穿入喉内。喉下动脉与喉返神经伴行，沿气管上升，在环甲关节后方入喉，与对侧同名动脉及喉上动脉吻合，分布于喉肌及喉黏膜。

喉的静脉在喉内形成静脉丛，静脉与同名动脉伴行离开喉。喉上静脉经甲状腺上静脉或面静脉注入颈内静脉，喉下静脉通过甲状腺下静脉汇入左头臂静脉。此外，喉的静脉也可经甲状腺中静脉直接注入颈内静脉。

喉的淋巴管极为丰富，可分为声襞上、下两组。声襞上淋巴管伴随喉上动脉，穿过甲状舌骨膜注入颈总动脉分叉处附近的颈外侧深淋巴结，或气管上部前方的淋巴结。声襞下淋巴管可直接或间接注入颈外侧深淋巴结，也可经喉前淋巴结和气管前淋巴结进入颈深部及纵隔淋巴结。

喉的神经来自喉上神经、喉返神经和交感神经。喉上神经于舌骨大角处分为内、外两支。喉上神经内支主要含有感觉神经纤维，在喉上动脉上方穿过甲状舌骨膜入喉，分布于会厌、杓会厌襞及声襞以上喉黏膜；此外，一小部分运动神经纤维分布于杓肌。喉上神经外支主要含有运动纤维，沿咽下缩肌外侧下行，分布于环甲肌。喉返神经行于气管食管沟内，其终支为喉下神经，多数（65%）在喉外分支，以前、后两支居多（43%）。该神经与喉下动脉伴行，经咽下缩肌下缘进入其深面，于环甲关节后面或内面，运动纤维分布于除环甲肌以外的所有喉肌，感觉纤维分布于声门裂以下的喉黏膜。交感神经为颈上神经节发出的喉咽支，通过咽神经丛，分布于喉的腺体和血管。

喉黏膜由上皮和固有层组成，内含有丰富的淋巴组织和腺体（喉腺）。现将会厌、喉腔、声襞和室襞的黏膜结构，分述如下（图2-4）。

会厌舌面（前面）及喉面（后面）上份的黏膜上皮为复层扁平上皮，偶见味蕾，喉面下份的黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮。会厌各部固有膜均为疏松结缔组织，含有较多的弹性纤维和淋巴组织，会厌喉面和舌面根部固有膜中含有小型混合腺。

黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮，夹有杯状细胞，纤毛长约3.5～5μm，向口腔方面波动。固有膜含有大量弹性纤维，可见弥散淋巴组织。

声襞分为膜部和软骨部，其膜部为声襞的游离缘，较薄；软骨部为声带的基部。膜部上皮为复层扁平上皮，固有膜较厚，其浅层疏松，深层为致密结缔组织，含大量弹性纤维，无腺体，偶见淋巴组织。固有膜下方的骨骼肌构成声带肌。声带振动主要在膜部；声带小结、息肉及水肿等病变都发生于膜部。软骨部的黏膜衬有假复层纤毛柱状上皮，黏膜下层含有混合腺，外膜中有软骨和骨骼肌。声襞下方的喉下腔有疏松而软的黏膜下层，此处易发生炎症反应，引起水肿，尤以儿童更易发生，可影响发音和呼吸的通畅。前庭襞黏膜是假复层纤毛柱状上皮，固有膜为致密结缔组织，黏膜下层为疏松结缔组织，内有许多小混合腺和淋巴组织。

喉的结构随年龄而变化。小儿的喉较成人长，喉腔较窄，声门裂在6～7岁时相对狭窄，软骨柔软细弱，黏膜薄弱而富有血管及淋巴组织，因此，轻微的炎症均可引起喉道狭窄发生呼吸困难及声音嘶哑。