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第三章 小儿呼吸系统疾病症候学
第一节 咳嗽
咳嗽（cough）是呼吸系统疾病最常见的症状。咳嗽是为了排除呼吸道分泌物或异物而发生的一种身体防御反射动作。但咳嗽也有不利的一面，频繁、长期的咳嗽对儿童的生活、学习、睡眠带来影响，剧烈的咳嗽可引起支气管痉挛、喉部受损，严重的甚至可出现气胸、纵隔气肿等并发症。
一、机制
传入呼吸道的各种物理性（寒冷的空气、水分等）、化学性（烟雾、刺激性气体等）和机械性（各种粉尘）等刺激，刺激呼吸道的咳嗽感受器（咳嗽受体），经传入神经（主要为迷走神经）传至延髓呼吸中枢，通过传出神经（喉下神经、膈神经、脊神经）将冲动传到呼吸肌、声门而产生咳嗽。
咳嗽受体（cough receptors）为迷走神经感觉终端，广泛分布于喉、气管、支气管等呼吸道组织，亦分布于胸膜、膈肌和食管等组织。咳嗽受体有两种，主要分为机械受体和化学受体。机械受体包括快速适应性刺激受体（rapidly adapting irritant receptors，RARs）和慢速适应性伸展受体（slowly adapting stretch receptors，SARs），属迷走神经有髓鞘纤维，受机械性刺激而引起咳嗽反射，多分布于气管分支部和上呼吸道；化学受体主要为C神经纤维，属迷走神经无髓鞘纤维，富含神经肽，受各种化学刺激而直接或间接引起咳嗽反射，多分布于气管分支部至末梢支气管和毛细支气管。
机械受体和化学受体之间有相互调节作用，如C神经纤维受刺激后，除可直接将冲动传至中枢外，还可通过轴突反射，在呼吸道局部释放神经肽、P物质和神经激肽A等，引起支气管平滑肌收缩、黏液分泌、血管扩张、黏膜水肿和炎症，后者进一步激活RARs机械受体，使咳嗽加剧和持续。此外，气管炎症反应导致前列腺素（PGs）类炎症介质的释放，可进一步引起C神经纤维的兴奋性增加。机械受体和化学受体的相互增强作用是某些疾病所致慢性咳嗽的病理基础。
近年来，越来越多的证据显示C神经纤维末梢含有的瞬时感受器电位香草酸受体1（transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1）在咳嗽发生机制中发挥重要作用。TRPV1广泛表达于人和动物的呼吸系统，多种理化刺激可以直接或间接激活TRPV1，诱发咳嗽，针对TRPV1的受体拮抗剂也正在研制，有望成为新一代的镇咳药物。
咳嗽受体被激活后，将传入冲动沿迷走神经传入纤维，传至延髓咳嗽中枢孤立束神经核区，在该部位整合各种传入冲动，继而传至大脑皮质咳嗽中枢，并通过运动传出冲动经迷走神经传出纤维传至各效应器官，如经颈脊神经（C 1～4）、膈神经以及迷走神经喉返神经支等。调节呼吸肌活动、支气管的挛缩和声门的闭合，并调节呼吸道黏液腺的分泌，以完成咳嗽反射和黏液清除功能。
咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽。
一般咳嗽多先有短促的深吸气；继而声门迅速关闭，同时呼气，肋间肌、横膈肌剧烈收缩，使胸内压力升高；最后声门突然开启，肺内被压空气和分泌液随之咳出。
二、分类
咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽为3～8周，成人慢性咳嗽>8周。小儿慢性咳嗽的时间一般定为4周以上。咳嗽按性质可分为干咳和湿咳。咳嗽按有无特异性病因及胸X线片有无异常分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。
三、病因
（一）呼吸道疾病
小儿呼吸道血管丰富，气管、支气管的内径狭窄，黏膜柔嫩，容易发生感染，故呼吸道感染是引起儿童咳嗽较常见的原因。
1.上呼吸道
上呼吸道感染包括鼻炎或鼻旁窦炎、扁桃体炎、急性咽炎、急慢性喉炎、急性会厌炎、喉结核等。
2.气管、支气管
急性及慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张症等。
3.肺
毛细支气管炎、肺炎（细菌性、病毒性、支原体性等）、肺真菌病、肺脓肿、肺囊肿合并感染、肺结核等。
4.寄生虫病
可致肺部疾病，如肺吸虫病、肺包虫病、钩虫病等。
（二）胸膜疾病
如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。
（三）心血管疾病
充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄引起肺淤血或肺水肿是因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞也可引起咳嗽。
（四）中枢神经因素
从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射，如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。
（五）慢性咳嗽的病因
临床上引起儿童慢性咳嗽的原因复杂。儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，且不同年龄儿童慢性咳嗽原因也有差别。2013年，中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组和《中华儿科杂志》编辑部针对儿童咳嗽诊疗中的诸多问题，修订了《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》。不同年龄儿童慢性咳嗽常见的原因，见表3-1。
1.特异性咳嗽
特异性咳嗽（specific cough）是指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼吸急促、缺氧或发绀者提示肺部炎症；伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，常提示哮喘、毛细支气管炎等；伴随生长发育障碍、杵状指/趾者提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有大量脓痰者提示支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘等；伴随咯血者提示支气管扩张症、肺脓肿、肺含铁血黄素沉着症或肺部血管性疾病等。
表3-1 不同年龄儿童慢性咳嗽常见的原因
2.非特异性咳嗽
非特异性咳嗽（nonspecific cough）是指以咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的儿童慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽。其常见病因主要为：
（1）呼吸道感染与感染后咳嗽（respiratory infections and post-infection cough）：
许多病原微生物如百日咳杆菌、结核分枝杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。
（2）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）：
是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。
（3）上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）：
各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征，现采用上气道咳嗽综合征这一名称。
（4）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）：
阵发性咳嗽最好发的时相在夜间，咳嗽也可在进食后加剧；24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准。
（5）非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（non-asthma eosionphilic bronchitis，NAEB）：
以刺激性干咳为主要的临床症状，但肺功能显示无气道高反应性，确诊需检查痰中嗜酸性粒细胞计数。
（6）先天性呼吸道畸形（congenital respiratory malformations）：
主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和/或狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、先天性食管闭塞、先天性肺段隔离症、膈疝等。
（7）心因性咳嗽（psychogenic cough）：
常见于学龄期和青春期的儿童，是一种排他性诊断。
（8）其他因素所致的慢性咳嗽 1）异物吸入（foreign body aspiration）咳嗽：
是气道异物吸入后最常见的症状。
2）药物诱发性咳嗽（drug-induced cough）：
有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。β-肾上腺素受体阻断剂如普萘洛尔等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。
3）耳源性咳嗽（otogenic cough）：
2%～4%的人具有迷走神经耳支。当这部分人中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。
四、临床表现
（一）咳嗽的性质
咳嗽无痰或痰量甚微，称为“干性咳嗽”，常见于急性或慢性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核、气管受压、支气管异物、胸膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭窄、耳部疾病等。咳嗽伴有痰液时称为“湿性咳嗽”，常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。
（二）咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽，多由于吸入刺激性气体或异物引起；阵发性咳嗽，多见于哮喘、百日咳、支气管淋巴结结核等；慢性咳嗽，多见于呼吸道感染及感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽等；夜间多咳，常见于咳嗽变异性哮喘、心脏疾病等；运动后咳嗽，常见于运动诱发哮喘。
（三）咳嗽的音色
咳嗽声音嘶哑者常见于急性喉炎；鸡鸣样咳嗽常见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；咳嗽伴有喘鸣声者常见于毛细支气管炎、支气管哮喘；咳嗽伴有金属声调者可见于纵隔肿瘤、主动脉直接压迫气管所致；咳嗽声音微弱或无声者可见于声带麻痹或极度衰弱的患儿。
五、伴随症状
1.咳嗽伴发热
多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。
2.咳嗽伴胸痛
常见于肺炎、胸膜炎、肺栓塞和自发性气胸等。
3.咳嗽伴呼吸困难
见于喉水肿、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。
4.咳嗽伴咯血
常见于支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。
5.咳嗽伴大量脓痰
常见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。
6.咳嗽伴有哮鸣音
多见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。
六、诊断
先详细询问咳嗽性质，最好能亲自听到患儿的咳嗽声。然后再进行详细的体格检查，特别要注意检查鼻、咽、喉部及胸肺。若伴有呼吸困难，应辨明其为吸气性还是呼气性。肺部听诊要注意呼吸音强弱及有无异常呼吸音。各种辅助检查手段包括血常规、胸部X线片、血清特异性IgE测定、血清过敏原检查或皮肤点刺试验、肺功能检查、结核菌素皮试、24小时食管pH监测、鼻窦CT、胸部CT、支气管激发试验（舒张试验）、支气管镜检、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养等，应按照循序的诊断思路，从简单到复杂，从常见病到少见病，有所选择。慢性咳嗽常见疾病诊断要点如下：
（一）感染后咳嗽
感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。
PIC的临床特征和诊断线索：
（1）近期有明确的呼吸道感染病史。
（2）咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰。
（3）胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多。
（4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应。
（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
（二）咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。
CVA的临床特征和诊断线索：
（1）持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效。
（2）支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解。
（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。
（4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。
（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
（三）上气道咳嗽综合征
上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和/或增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。
UACS的临床特征和诊断线索：
（1）持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状。
（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样、脓性分泌物附着。
（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4周。
（4）鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。
（四）胃食管反流性咳嗽
国内有报告胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）占儿童慢性咳嗽的4.7%，因24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准，但完成该项操作有一定难度且家长不同意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国GERC的发病率，更不能在未开展此项监测的条件下就结论GERC在我国少见。有数据显示在完成24小时食管下端pH监测的病例中，GERC占30.77%。
GERC的临床特征与诊断线索：
（1）阵发性咳嗽最好发的时相在夜间。
（2）咳嗽也可在进食后加剧。
（3）24小时食管下端pH监测呈阳性。
（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
（五）非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎
非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（nonasthma eosionphilic bronchitis，NAEB）的临床特征与诊断线索：
（1）刺激性咳嗽持续>4周。
（2）胸部X线片正常。
（3）肺通气功能正常，且无气道高反应。
（4）痰液中嗜酸性粒细胞比例>0.03。
（5）支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效。
（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
（六）心因性咳嗽
美国胸科医师协会建议：儿童心因性咳嗽（psychogenic cough）应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善时才能诊断。
心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：
（1）年长儿多见。
（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽。
（3）常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病。
（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
（陈 嫕）