第四章　关节松动技术

关节松动技术（joint mobilization）是针对关节功能障碍进行连续系统的评定和治疗的技术，强调运用手法产生轻巧、反复、有节奏的关节运动，以减轻关节疼痛，增加关节活动度，改善关节功能为目标。自20世纪50年代，Maitland、Kaltenborn和Mulligan等分别创立了独立的关节功能评定和治疗方式，形成了各具特色的关节松动技术理论。在1974年，他们共同成立了国际骨科手法治疗联盟（International Federation of Orthopedic Manipulative Therapist，IFOMT），随后加入世界物理治疗联盟（World Confederation for Physical Therapy，WCPT），强调全面系统地评定和精准治疗，将关节松动技术逐步融入物理治疗领域，成为最常用的运动治疗技术之一。本章将综合性地介绍关节松动治疗理念。

关节又称滑膜关节，是骨连结的最高分化形式。滑车关节、车轴关节，如指间关节、桡尺（近端、远端）关节等单轴关节仅有单一运动平面；椭圆关节、鞍状关节，如桡腕关节、拇指腕掌关节等双轴关节具有两个运动平面；球窝关节、平面关节属于多轴关节，具有多个运动平面。关节正常活动包含生理运动和附属运动。

生理运动（physiological movement）是骨骼肌力臂围绕关节运动轴的成角运动，如屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋和环转等。屈伸沿冠状轴运动，收展沿矢状轴运动，旋转沿垂直轴运动，环转是多轴运动。

附属运动（accessory movement）是关节囊内两骨面之间的相对位移，如滑动、滚动、旋转、挤压、分离和牵引等。附属运动可借外力独立产生，亦可伴随生理运动出现，如膝关节屈曲初期滚动为主，中后期多为滑动。

滚动（roll）是两关节面接触点均不相同的位移。一块骨在另一块骨表面滚动时，两骨面形状必然不一致。关节功能正常时，滚动不单独发生，必伴随滑动或旋转。

滑动（slide）是关节面之间的滑移，一侧骨面的同一个点接触对侧骨面的不同点。关节滑动方向遵循“凹凸定律”（convex-concave rule）：凹面骨滑动方向与骨成角运动的方向相同，凸面骨滑动方向与骨成角运动的方向相反。例如，伸膝时，胫骨向前移动，关节囊内胫骨面同时向前滑动（图4-1-1）；肩外展时，肱骨向上方运动，肱骨头相对肩胛盂向下方滑动（图4-1-2）。临床运用关节松动技术时，正确选择滑动方向是能否松解关节囊、缓解疼痛、改善关节功能的关键。

旋转（spin）是关节面间绕轴旋转运动，轴心一般为旋转骨的长轴。旋转很少单独发生，常与滑动或滚动伴随发生。

挤压（compression）是两关节面相互靠近使关节间隙减小（图4-1-3）。挤压通常发生在负重肢体和脊柱关节，肌肉收缩可出现关节挤压，关节滚动成角处亦可产生挤压。正常间歇性挤压促进滑膜液流动，维持软骨营养，不正常的高强度挤压易造成关节软骨退行性改变。

分离（distraction）在两关节面垂直方向上增加关节间隙。牵引（traction）是沿骨骼长轴牵拉产生的关节分离运动，长轴牵引亦可发生滑动。

1.促进关节液分泌和流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，防止因活动减少引起的关节退变。

2.刺激关节周围本体觉感受器输入（包括关节的静止位置、运动方向、运动速度、肌肉张力及其变化），提升本体感觉功能水平。

3.Ⅰ、Ⅱ级手法小范围振荡及牵张可刺激力学感受器，抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，缓解关节疼痛。

4.Ⅲ、Ⅳ级手法可持续性或振动性牵拉关节周围软组织，改善关节囊、韧带和肌腱等软组织伸展性，保持或增加关节活动范围。

5.恢复关节内结构的正常位置或无痛性位置，改善关节运动功能。

适用于各类关节运动功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张、可逆性关节活动受限、功能性关节制动。

各类原发性/继发性恶性疾病，未愈合的关节内骨折、重度骨质疏松、各类进展性关节炎、过度活动的关节、凝血功能障碍患者等。

关节功能障碍不仅是关节活动受限和过剩，还包括疼痛、肌肉痉挛、肌力减退或亢进等问题。治疗前分析症状及其原因，明确最佳治疗目标、治疗部位、方向和级别等技术参数。治疗后询问患者感受，结合评定指标变化分析疗效，及时作出调整。

帮助缩小范围、设立早期假设，以便为评定技术的选择提供参考。病史资料包含：现病史、既往史、手术外伤史、个人史、遗传病史等。

可从骨关节、肌肉和神经三个方面分析疼痛的来源。

身体图示能简单清晰地说明疼痛部位和范围，如疼痛部位较多，可分别用P ₁、P ₂、P ₃等标记不同区域的疼痛。在疼痛部位上注明疼痛程度、性质、持续时间等，有利于整体综合分析。

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度简单易行，相对客观和灵敏。治疗前后评估患者VAS，可获得较为客观的疼痛程度变化。

化学性疼痛多为持续性不适或钝痛，机械性疼痛多为锐痛，放射痛常见于椎间盘突出及椎管狭窄等。

疼痛常不断变化，有间断性和持续性的不同。Maitland从早中晚三个时间记录整理患者24h疼痛变化，以全面了解疼痛的变化规律。

观察患者疼痛姿势，询问诱发因素，包括运动中疼痛变化，诱发新的疼痛程度及持续时间等。对于高激惹性疼痛患者，评估和治疗中均避免诱发疼痛加剧。

观察患者整体姿势、身体形态、运动功能、局部皮肤红肿热痛、关节活动等。

检查患者主动关节活动度及疼痛变化，记录ROM和疼痛情况，对症状减轻的运动也应加以分析。

主动运动无阳性发现时，可进行被动关节活动度检查，记录ROM、疼痛和异常关节活动终末感觉。正常关节被动运动终末端运动感觉（柔、韧、硬）出现异常，甚至不需要有疼痛症状，亦可提示关节存在病变。经验丰富的治疗师能较早地分辨出病态终末端感觉极轻微的改变，初学者应重视关节运动终末端感觉，仔细分辨关节活动的早期异常。

被动活动未见异常，可尝试施加压力运动、关节活动末端持续、加快运动、反复运动等方法来进一步诱发疼痛症状出现以帮助确诊。疼痛在主动运动、被动运动检查时已出现，无需再做运动诱发，还需注意激惹性较高的患者。

关节附属运动检查可区分关节和非关节的损伤，分析受阻方向。Kaltenborn将附属运动分为活动受限、正常和过剩三大类，并细分为7个等级（表4-1-1）。

测试神经肌肉的功能，为避免诱发、加重疼痛，首先选择等长性收缩。结合触诊和肌肉牵伸来鉴别疼痛来源。肌力下降时可用徒手肌力检查。

通过触诊了解受累关节周围肌张力变化、皮肤和皮下组织的可动性，温度、知觉、骨的形状、韧带、肌腱等状况，并进行左右对比。

神经病学检查包括反射、感觉、运动、协调性、脑神经检查等，确定损伤部位及程度。

X线、CT、MRI和肌骨超声等影像学检查结果可提供参考。

患者取舒适、放松或能耐受的体位，通常为卧位或坐位。关节松弛位有利于获取最大松动范围，应避免关节紧张位操作。

弓箭步，髋膝略微屈曲，腰背部自然放松，同时注意治疗床高度适合运用身体重力实施操作。双手接近关节间隙，近端手固定，远端手实施治疗。

关节囊内运动量小，治疗师接触压力越小，监测出运动的质量越准确，也越容易产生良好的治疗效果。较大的接触压力会影响治疗效果，甚至引起肌肉保护性抵抗。

Kaltenborn的治疗平面是垂直于旋转轴心，且贯穿凹面关节的表面（图4-1-4）。在实际运用中，我们可以想象治疗平面是凹面关节上一条线。凹面或凸面关节滑动都必须平行于治疗平面，挤压、分离和牵引均垂直于治疗平面。当关节因疼痛、僵硬而限制活动时，其生理运动和附属运动均受影响。先改善关节附属运动，可有效促进生理运动的改善。治疗之初可多行牵引和分离，关节囊内僵硬时增加滑动手法。

Maitland根据关节活动范围和操作时应用手法的幅度大小进行手法分级（表4-1-2）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的区分具有一定的客观性，易于治疗师掌握。Ⅰ、Ⅳ级手法属于小幅度运动手法，Ⅰ级在起始端，Ⅳ级在终末端；Ⅱ、Ⅲ级手法属于大幅度运动手法，Ⅱ级靠近起始端，Ⅲ级接近终末端。

Ⅰ、Ⅱ级附属运动治疗因疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ、Ⅳ级附属运动治疗属于关节牵张技术，常用于因周围软组织粘连、挛缩引起的关节活动受限。关节活动范围达到正常的60%才可应用摆动治疗手法。无论附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。

不同的松动速度产生的效果不同，小范围、快速度的振动可抑制疼痛，大范围、慢速度的振动可放松防卫性肌肉紧张而缓解疼痛。第Ⅰ、Ⅳ级为快速的振动，一般每秒振动2～3次，持续1～2min一组。第Ⅱ、Ⅲ级为平顺性振动，频率略低，幅度相对较大。间隙性关节牵引7～10s，中间休息几秒，可多次重复。

治疗后询问患者症状改善情况，再评估主要阳性指标的变化分析治疗效果。第二次治疗前仍需问诊和再评定，综合两次评定结果对第二次治疗做出相应调整。同时应注意患者日常生活习惯和自我锻炼方式等因素对治疗产生的影响。手法治疗可引起治疗性疼痛，轻微可耐受的疼痛属正常治疗反应。