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第二节 外周关节松动技术
一、肩关节复合体
（一）盂肱关节
由关节盂（凹面）和肱骨头（凸面）共同组成的球窝关节。
1.分离牵引
作用：放松关节囊，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，上肢自然放松置于体侧。
治疗师体位：立于患侧，面朝患者头侧，外侧手握住肱骨远端，可用手臂夹住患者手臂固定，内侧手置于腋窝下肱骨头内侧。
动作要领：内侧治疗手向外侧持续推肱骨，外侧手可同时向内侧发力，保持分离牵引约10s（图4-2-1），然后放松，可重复3～5次。
图4-2-1 盂肱关节分离牵引
2.长轴牵引
作用：放松关节囊，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，上肢稍外展。
治疗师体位：立于患侧，面朝患者头部，外侧手握住肱骨远端，内侧手置于肩胛骨下方，腕关节背屈抵住肩胛骨外侧缘。
动作要领：外侧手向足的方向牵拉使肱骨在关节盂内滑动，持续牵拉约10s，然后放松，可重复3～5次。注意外侧手与躯干可同时发力，内侧手相对稳定。
3.头尾向滑动及进阶
作用：改善肩前屈、外展，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，上肢稍外展，肘关节屈曲放松。
治疗师体位：面朝患者足侧，外侧手握住肱骨远端内侧，内侧手以虎口抵住肱骨头。
动作要领：内侧手将肱骨头向足侧方向滑动。如滑动不顺畅，外侧手稍向外作分离牵引。在肩前屈90°或外展90°时向足侧滑动肱骨为进阶动作。
4.前后向滑动及进阶
作用：改善肩前屈、内旋，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，上肢休息位，肘关节屈曲放松。
治疗师体位：面朝患者头部，上方手掌根置于肱骨头，下方手从肱骨远端内侧将其固定。
动作要领：下方手固定，上方手推肱骨头向下方滑动。进阶手法在肩外展90°进行，推肱骨头向后侧滑动。
5.后前向滑动及进阶
作用：改善肩后伸、外旋，缓解疼痛。
患者体位：俯卧位，上肢自然置于体侧，肩前可垫一枕头。
治疗师体位：面朝患者头部，内侧手放在肱骨头后方，外侧手放在肱骨远端稳住手臂。
动作要领：内侧手推肱骨头向下方滑动。在肩关节外展90°下完成进阶动作。
6.外展摆动
作用：改善肩外展活动。
患者体位：仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘90°，前臂旋前。
治疗师体位及操作手法：立于外展上肢与躯干之间，内侧手从肩背部后方固定肩胛骨。外侧手托住肘部，将肱骨在外展终点范围内摆动。
7.水平内收摆动
作用：进一步改善肩水平内收活动。
患者体位：坐位，肩前屈90°，屈肘，前臂旋前，手搭在对侧肩上。
治疗师体位及操作手法：立于患侧肩关节外侧，一只手握住肱骨近端内侧，另一只手置于肱骨远端外侧，推患者上臂向内做水平内收摆动。
8.内、外旋摆动
作用：进一步改善肩内、外旋活动范围。
患者体位：仰卧位，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。
治疗师体位及操作手法：立于患侧肩关节外侧，一只手托住肘部，另一只手握住前臂远端，推前臂向头侧移动，使肩外旋。两手交换位置，推前臂向足侧移动，使肩内旋。
（二）肩锁关节
作用：改善肩关节活动。
患者体位：仰卧位，双臂自然置于躯干两侧。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，面向患者，双手拇指并拢置于锁骨肩峰端前侧，垂直向下推动锁骨可做前后向滑动，沿水平方向推锁骨向足侧做头尾向滑动（图4-2-2）。
图4-2-2 肩锁关节头尾向滑动
（三）胸锁关节
作用：改善肩关节活动。
患者体位：仰卧位，双臂自然置于躯干两侧。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，面朝患者，双手拇指并拢置于锁骨近胸骨端前侧，由上向下按压锁骨即前后向滑动，向足侧推锁骨水平移动即头尾向滑动（图4-2-3）。
（四）肩胛胸壁关节
作用：改善肩胛骨上提、下降、前伸、后缩等活动。
患者体位：健侧卧位，患侧在上，屈肘和前臂自然放置。
治疗师体位及操作手法：面向患者，上方手置于肩胛骨上缘，下方手从患臂下穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角，使肩胛骨上、下、前、后和旋转动作（图4-2-4），注意避免躯干产生代偿性动作。
图4-2-3 胸锁关节头尾向滑动
图4-2-4 肩胛胸壁关节松动
二、肘部关节
肘部关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节构成。
1.肘关节分离牵引
作用：放松关节囊，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，屈肘45°，前臂旋后位。
治疗师体位：立于患侧，面朝患者头部，两手分别从内外侧握住尺、桡近端。
操作手法：双手沿肱骨长轴方向牵拉前臂使肘关节产生分离运动（图4-2-5）。必要时可由助手帮助固定患者肱骨远端，防止其运动代偿。
图4-2-5 肘关节分离牵引
2.肘关节长轴牵引
作用：放松关节囊，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，肩外展，屈肘45°，前臂旋前。
治疗师体位：立于患侧，面朝患者头部，一只手握住前臂远端，另一只手握住前臂近端。
操作手法：近端手固定前臂及手，远端手沿着长轴牵引肘关节，必要时可由助手帮助固定患者肱骨远端，注意避免肩关节及上臂产生运动代偿。
3.侧方滑动
作用：增加肱尺关节的侧方活动。
患者体位：仰卧位，肩外展，伸肘，前臂旋后。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，面朝患者头部，上方手固定肱骨远端外侧，下方手握住前臂远端尺侧，向桡侧推动尺骨滑动。
4.肘关节屈/伸摆动
作用：增加肘关节屈/伸的活动。
患者体位：仰卧位，肩外展，前臂放松。
治疗师体位及操作手法：站在患侧，一只手固定肱骨，另一只手握住前臂远端，上下移动前臂做伸肘/屈肘运动，在活动受限的终点摆动。
5.桡尺近端关节松动
作用：增加前臂旋后活动。
患者体位：仰卧位，肩外展，肘微屈，前臂放松。
治疗师体位及操作手法：站在患侧，双手拇指并拢抵住桡骨小头，其余手指置于手臂内侧，拇指由外向内推动桡骨做后前向滑动。亦可在前臂腹侧推动桡骨小头做桡尺近端关节前后向滑动，增加前臂旋后活动范围。
三、腕部关节
腕部关节包括尺桡远端关节、桡腕关节、腕掌关节。
（一）尺桡远端关节 1.尺桡远端关节前后向滑动
作用：增加前臂旋后活动。
患者体位：仰卧位或坐位，前臂旋后。
治疗师体位：面向患者，双手分别握住桡骨、尺骨远端，拇指在掌侧，其余四指在背侧。
操作手法：尺侧手固定，桡侧手拇指将桡骨远端向背侧推动。如果关节僵硬比较明显，可改用鱼际推动桡骨。
2.尺桡远端关节后前向滑动
作用：增加前臂旋前活动。
患者体位：仰卧位或坐位，前臂旋前。
治疗师体位：双手分别握住桡骨和尺骨远端，拇指在背侧，其余四指在掌侧。
操作手法：桡侧手固定，尺侧手拇指将尺骨远端向掌侧推动。如果关节僵硬明显，可改用鱼际推动尺骨。
（二）桡腕关节 1.桡腕关节分离牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
患者体位：坐位，前臂旋前，腕及手放松置于床沿外。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，一只手固定前臂远端，另一只手握住腕关节的近腕骨处，向远端牵拉腕骨。
2.桡腕关节前、后向滑动
作用：改善腕关节屈、伸活动。
患者体位：坐位，前臂旋前，腕及手放松置于床沿外。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，一只手固定前臂远端，另一只手握住腕关节，推动腕骨进行上下滑动。
3.桡腕关节尺侧滑动
作用：增加腕桡侧偏的活动。
患者体位：坐位或仰卧位，前臂中立位，腕及手放松置于床沿外。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，一只手固定前臂远端，另一只手握住近腕骨桡侧，向下推动腕骨滑动（图4-2-6）。
（三）腕掌关节 1.手舟骨松动
作用：松解腕关节、改善腕关节活动范围。
患者体位：坐位，肘关节屈曲，前臂旋后，掌心向上。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，双手拇指并拢，固定于手舟骨掌侧面，向下推手舟骨向背侧面滑动（图4-2-7）。
图4-2-6 桡腕关节尺侧滑动
图4-2-7 手舟骨松动
2.大多角骨松动
作用：松解腕关节、改善第一腕掌关节活动范围。
患者体位：坐位，肘关节屈曲，前臂中立位。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，一只手固定腕骨，另一只手置于大多角骨背侧面，向下推大多角骨向掌侧面滑动。
四、手部关节
手部关节包括掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端和远端指间关节。
1.掌指关节分离牵引
作用：缓解疼痛，增加掌指关节活动。
患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕中立位，手指放松。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，一只手固定掌骨远端，另一只手捏住指骨近端，将指骨沿长轴向远端牵拉。
2.掌指关节松动
作用：增加掌指关节屈、伸活动。
患者体位：坐位，前臂放松，掌心向上或掌心向下。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，一只手固定掌骨远端，另一只手捏住指骨近端，推指骨上下移动（图4-2-8）。
3.指间关节分离牵引
作用：缓解疼痛，增加指间关节活动。
患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕中立位，手指放松。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，一只手固定近端指骨远端，另一只手捏住远端指骨近端，将指骨沿长轴向远端牵拉。
4.指间关节松动
作用：改善指间关节屈、伸。
患者体位：坐位，前臂放松，掌心向上或掌心向下。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，一只手固定近端指骨远端，另一只手捏住远端指骨近端，推远端指骨向下滑动（图4-2-9）。
图4-2-8 掌指关节松动
图4-2-9 指间关节松动
五、髋关节
1.后前向滑动
作用：改善髋伸展、外旋。
患者体位：健侧卧位，屈髋，屈膝。
治疗师体位及操作手法：立于患者背面，一只手固定骨盆，另一只手以掌根推股骨大转子向腹侧滑动（图4-2-10）。
图4-2-10 髋关节后前向滑动
2.前后向滑动
作用：改善髋屈曲、内旋。
患者体位：健侧卧位，屈髋，屈膝。
治疗师体位及操作手法：立于患者腹侧，一只手固定骨盆，另一只手以掌根推股骨大转子向背侧滑动。
3.头尾向滑动（长轴牵引）
作用：一般松动，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，下肢中立位，双手抓住床头，以固定身体。
治疗师体位及操作手法：立于患者背侧，面向足侧，双手拇指并拢置于股骨大转子上方，余指放松，身体向前推动股骨大转子向足侧滑动。
4.分离牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，患侧屈髋屈膝90°，对侧下肢伸直。
治疗师体位及操作手法：双手交叉抱住大腿远端，同时用力将股骨向上方向牵拉，必要时可使用绑带固定骨盆。
5.旋转摆动
作用：增加髋内旋、外旋活动。
患者体位：俯卧位，屈膝90°。
治疗师体位及操作手法：上方手置于骶骨以固定骨盆，下方手握住胫骨远端。向内侧推小腿做髋关节外旋摆动，向外侧推小腿做髋关节内旋摆动。
六、膝部关节
膝部关节包括股胫关节、髌股关节和上胫腓关节。
1.长轴牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
患者体位：仰卧位，患肢屈膝，腘窝下放置毛巾固定，或床边坐位。
治疗师体位及操作手法：双手握住小腿远端，利用身体力量将小腿向足端方向用力，进行膝关节长轴牵引。
2.前后向滑动
作用：改善膝关节屈曲。
患者体位：坐于床边，双腿悬空自然下垂，腘窝下可垫物固定股骨。
治疗师体位及操作手法：治疗师弓箭步站立，双手置于胫骨上端，水平向后推动胫骨前后向滑动（图4-2-11）。
图4-2-11 膝关节前后向滑动
3.后前向滑动
作用：改善膝关节伸展。
患者体位：仰卧位，患肢屈膝，腘窝下垫物固定股骨，或俯卧位。
治疗师体位及操作手法：一只手固定股骨远端，另一只手四指并拢置于腘窝，发力将胫骨向上滑动。升级作用力和振动幅度，患者取俯卧位进行操作。
4.侧方滑动
作用：松解膝关节。
患者体位：坐位，屈髋屈膝坐于床边。
治疗师体位及操作手法：面向患者，一只手在大腿远端内侧固定，另一只手放在小腿近端外侧，将小腿向内侧水平滑动。
5.髌骨松动
作用：松解髌骨，改善膝关节活动范围。
患者体位：仰卧位，微屈膝，腘窝下可垫毛巾卷。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，两手示指分别固定于髌骨内侧缘上下部，两拇指抵住髌骨外侧缘上下部，分别从上、下和内、外侧推动髌骨滑动（图4-2-12）。
图4-2-12 髌骨松动
七、踝部关节
踝部关节包括下胫腓关节、胫距（踝）关节、距下关节以及附骨间关节。
1.胫腓关节前、后向滑动
作用：改善踝关节活动。
患者体位：俯卧位，下肢自然放松，踝关节置于床边缘外。
治疗师体位及操作手法：立于足侧，一只手固定胫骨远端，另一只手置于腓骨远端。前后向滑动时，推腓骨远端向上运动；后前向滑动时，推腓骨远端向下运动。
2.胫距关节分离牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
患者体位：俯卧位，患侧下肢屈膝90°，踝关节放松。
治疗师体位及操作手法：立于患侧，双手握住内外踝远端（相当于距骨位置），双手同时向上用力牵引踝关节。
3.胫距关节前后向滑动
作用：改善踝关节背屈。
患者体位：仰卧位，下肢自然放松，踝关节置于床边缘外。
治疗师体位及操作手法：立于患足侧，将患足平置于治疗师大腿前侧，保持踝关节中立位。一只手固定小腿远端，另一只手置于踝关节（相当于距骨位置），推距骨向下滑动（图4-2-13）。
图4-2-13 胫距关节前后向滑动
4.胫距关节后前向滑动
作用：改善踝关节趾屈。
患者体位：俯卧位，下肢自然放松，踝关节置于床边缘外。
治疗师体位及操作手法：立于患足侧，将患足平置于治疗师大腿前侧，保持踝关节中立位。一只手固定小腿远端，另一只手置于踝关节（相当于距骨位置），推距骨向下滑动。