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第二节 颈椎牵引技术
一、常用方法
（一）器械牵引 1.设备
枕颌牵引带、电动或机械动力装置以及合适的床/椅，如图6-2-1所示。
图6-2-1 颈椎器械牵引
2.体位
通常取端坐位，寰枢椎半脱位或颈椎骨折的患者可采用仰卧位。仰卧位利于颈部肌肉放松，端坐位贴近日常功能，应根据患者实际情况进行选择。
3.角度
通常椎动脉型颈椎病、较轻的脊髓型颈椎病及上颈段问题可采用中立位牵引；下颈段问题多采用前屈位牵引，角度可随颈椎节段的下移而增大，最大不超过30°。临床需根据病变部位及患者颈椎曲度，选择症状改善的最佳角度。
4.重量
应根据目标和患者耐受程度选择牵引重量。首次牵引可从7%体重开始，每2～3天增加1kg，当症状改善后，维持该重量直至症状消失。健康成人颈椎牵引的最大重量一般不超过20kg，年老体弱、骨质疏松者应适当减少。端坐位牵引时，需考虑头部重量的影响及肌肉紧张度的增加，可适当增加重量。
5.时间
通常为每次15～30min，每日1～2次，10～12次为1个疗程，根据患者情况，持续2～3个疗程。需根据患者舒适度和症状变化情况，选择持续牵引或间歇牵引。注意牵引重量增加时，应适当减少牵引时间；选择间歇牵引时，应适当增加牵引时间。
（二）徒手牵引 1.设备
治疗床及枕颌牵引带。
2.体位
颈椎手法牵引通常采用仰卧位。
3.角度
相关原则与器械牵引一致。
4.重量
徒手牵引治疗时应从中、小重量开始，后根据患者症状变化即时调整：①如症状加重，则适量减少重量，如持续加重，则立刻停止；②如症状无明显变化，则适当增加重量；③如症状改善，则维持重量，如症状完全消失，可适当减少重量。
5.时间
颈椎徒手牵引多采用间歇式，每次15～20min，每日1～2次，10～12次为1个疗程。此外，对疼痛明显、激惹性高者，徒手牵引可作为试探性治疗，在正式治疗前确认患者是否适合接受牵引。
二、临床应用
1.适应证
①神经根型、颈型及椎动脉型颈椎病；②脊柱侧凸、后凸畸形；③颈椎滑脱或骨折；④筋膜炎引起的颈肩痛及儿童自发性寰枢关节半脱位早期等。
2.禁忌证
①严重的脊髓型颈椎病（脊髓明显受压）；②颈椎骨结构病理性破坏，如颈椎肿瘤、结核等；③严重的脊髓、血管受压或病变；④颈部软组织急性损伤；⑤严重骨质疏松；⑥严重的心肺功能障碍；⑦严重的精神障碍。
3.牵引的应用
美国物理治疗协会（American Physical Therapy Association，APTA）最新的颈痛临床循证指南建议根据伴随症状的不同将颈痛分为4类：①颈部疼痛伴活动受限；②颈部疼痛伴运动协调障碍；③颈部疼痛伴头痛；④颈部疼痛伴放射样症状。其中，对伴有活动受限的慢性颈痛，可采用间歇式机械或徒手牵引，结合关节松动手法以及综合性运动训练方案进行综合治疗；而对伴有放射样症状的慢性颈痛，可采用间歇式机械牵引，结合关节松动手法以及牵伸、力量训练方案进行综合治疗。
此外，徒手牵引可作为检查手段，对神经根受压造成的周围放射样症状进行诊断性评估；并可作为牵引治疗实施之前的试探手段，判断患者是否适合接受牵引治疗。颈部疼痛病因复杂，症状表现多变，为获得最佳疗效，治疗者常根据患者情况，将牵引与其他治疗搭配，综合运用多种手段进行治疗。
三、常规操作步骤
1.完善评估
明确重点症状，排除禁忌证。
2.完善宣教
包括：①为什么选择牵引治疗；②可能获得的疗效；③可能发生的不良反应，获取知情同意。
3.体位摆放
佩戴枕颌牵引带，固定带自然舒适地贴合头部；引导患者转移至预定体位，可适时对头颈部给予支撑和保护；通过枕头及牵引带的调节，将颈椎置于合适的角度（以舒适和无痛为度）；微调体位，可使用枕头对身体提供支撑，以确保充分放松，如图6-2-2所示。
4.调节装置
将枕颌牵引带连接至动力装置，注意预防面部及颞下颌关节受压；确认牵引绳预留长度及方向；调节过程中需避免颈部过度活动；拉紧枕颌牵引带，确保各部位紧密贴合；启动装置施加少量牵引力，触诊确认调节牵引角度，以定位椎间分离主要节段；如目标节段椎间分离运动不明显，可适当提高牵引重量。
图6-2-2 枕颌牵引带固定
A.正面；B.侧面
5.实施牵引
各项参数确认后，将时间归零，正式开始牵引治疗；牵引过程中，可根据患者症状变化情况对牵引重量进行微调，以获得最佳疗效。
6.后续工作
对主要症状进行再评估，确认疗效；告知患者留意症状延迟变化，要求其下次治疗时对工作人员进行汇报；记录各项治疗参数，以及体位、症状变化等信息。
四、注意事项
（一）患者注意事项 1.牵引开始前
①着宽松衣物，便于牵引带的固定和牵引力的传导；②取下耳机、助听器、眼镜等饰品。
2.牵引治疗中
①尽可能全身放松，双上肢自然下垂于身体两侧，脊柱略前屈；②如果出现不良反应，应及时呼叫工作人员。
3.牵引治疗后
在缓慢解除牵引力、取下牵引带后，应静坐片刻，再站起离开。
（二）工作人员注意事项 1.枕颌牵引带的调整
①枕部带应以枕骨粗隆为中心，恰好包住枕骨，颌部带应包住下颌；②调整枕颌牵引带松紧度，防止压迫颈动脉或卡住喉部；③调节两侧悬吊带长度，确保双侧等长、受力均匀。
2.治疗过程中的注意事项
①根据病情变化及时调整体位、角度、重量和时间参数；②如重量递增数次后，症状完全没有改善，应停止牵引，尝试其他方法治疗；③不能耐受牵引治疗或对牵引技术严重恐惧者，在确认无法改变患者耐受和认知的情况下，应改用其他治疗方法。
3.治疗项目的搭配
①牵引前或牵引过程中可对颈部进行热疗、电疗等物理因子治疗，以进一步缓解局部肌肉的痉挛和紧张；②牵引后可根据实际情况搭配其他物理因子治疗或运动训练，以巩固、提高疗效。
五、不良反应及预防
（一）常见不良反应 1.头晕、心慌、出冷汗
此类症状多由血管或自主神经受激惹引起，应立即停止牵引，休息观察，直至症状改善；如症状无明显改善甚至持续加重，应及时转介救治。
2.四肢麻木、无力
此类症状为脊髓受压的表现，应立刻停止牵引、保护颈部、平卧观察，直至症状改善。
3.症状加重
可能是牵引处方不合适，如重量过大、时间过长、角度过大等，应停止牵引、调整处方并密切观察症状变化。
（二）不良反应的预防 1.明确适应证与禁忌证
应完善治疗前评估，排除禁忌证。
2.正确选择治疗处方
综合考虑患者的年龄、性别、体型、身体健康状况以及个体症状表现等因素，选择最合适的治疗处方。
3.针对性的预防措施
①对肌肉疼痛或痉挛严重者，应避免间歇牵引，可采用小剂量持续牵引以预防症状加重；②牵引前采用热敷或其他治疗方式充分放松颈部肌肉，可减少不良反应；③有义齿的患者，可将纱布卷置于上、下大牙之间，预防义齿松脱；④使用改良型的牵引带减少颞下颌关节疼痛；⑤对于合并腰椎病变的患者，减少牵引重量以避免产生腰椎疼痛。
4.科学合理的宣教
全面、科学的治疗前教育，可以提高患者对治疗的理解，缓解对治疗的恐惧，从而减少不良反应。