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第四节 关节功能牵引
一、基本方法
（一）牵引装置 1.机械式关节活动器
包括可调式关节支具、根据关节定制的持续牵引器等，通过将关节固定于终末位置，对关节周围挛缩的组织进行持续牵伸，以减少挛缩，改善关节功能。
2.持续被动活动
CPM除了活动关节之外，也可用于牵引，通过计算机芯片控制，可预设各种牵引参数和不同工作模式，将牵引过程智能化。
3.肌肉力量训练设备
各种肌力训练设备包括等速测力计、机械配重式肌力训练器等，当肢体处于放松状态时，亦可用作关节功能牵引。
4.简易牵引装置
当缺乏特制牵引设备时，可利用治疗床、悬吊网架、滑轮、沙包等装置进行搭配设计，自制满足临床需要的牵引装置。
（二）牵引方法 1.基本方法
关节功能牵引通常采用静态进展性牵伸（static progressive stretch，SPS）的方法进行，不同的牵引装置的使用方式各有不同，但其基本方法是根据受累关节选用特定装置，对挛缩关节的近端肢体进行固定，并在其远端肢体上向特定方向施加合适大小的牵引力。
2.牵引体位
根据挛缩关节的不同，可采用仰卧、俯卧位、坐位等不同体位。牵引过程中需保持体位稳定、舒适、持久，充分放松局部软组织。
3.牵引重量
理论上牵引力越大，组织的塑形变形量就越大，但牵引力过大可产生明显疼痛，诱发反射性肌紧张，影响牵引效果。应根据挛缩关节、肌肉痉挛、软组织挛缩等具体情况选择合适的牵引重量，以引起一定紧张感或轻度疼痛感，又不诱发反射性肌紧张为度。牵引力量应保持柔和、稳定，由小重量间歇牵引逐渐过渡到合适重量持续牵引。
4.牵引时间
牵引时间通常为每次10～20min，不同关节或同关节不同方向的牵引可依次进行，每天1～2次，可酌情增加次数。
（三）牵引步骤 1.功能评估
完善目标关节的主、客观评估，尤其是关节活动及疼痛情况；并根据评估结果选择合适的牵引装置及牵引方法。
2.宣教
就预期疗效（改善活动、缓解疼痛、提高功能）及可能发生的不良反应（疼痛、僵硬甚至损伤风险）进行详细说明，并取得知情同意。
3.体位及肢位摆放
患者在预定体位保持全身放松，解除牵引装置动力，对目标肢体进行固定和支撑。
4.调节牵引参数
使用牵引装置按计划调节角度范围、牵引重量、牵引时间等参数。
5.实施牵引
确认装置与肢体正确连接并固定稳妥后，连接动力实施牵引；牵引过程中需根据患者反馈对角度、重量进行调整，以获得最佳疗效。
6.再次评估
牵引结束后应对关节活动度及疼痛情况进行再次评估并做好相关记录。
二、临床应用
1.适应证
①关节僵硬和挛缩，包括骨折、软组织损伤、关节脱位等损伤后继发的僵硬以及烧伤后瘢痕粘连造成的挛缩等；②关节疼痛，包括关节退行性变、功能紊乱、错位等问题引起的疼痛；③不适宜手术复位的四肢关节骨折。
2.禁忌证
①骨折未愈合（非复位目的）；②关节骨性强直；③关节或周围组织存在炎症、感染或血肿等情况；④牵引诱发剧烈、无法耐受的局部疼痛。
3.临床疗效
关节功能牵引是借助各种装置对挛缩的关节实施持续牵伸，以改善或提高受限的关节活动范围。关节功能牵引具备效果好、方案灵活的特点，除了采用专用器械之外，还可利用个性化牵引装置，用于软组织损伤、骨折、烧伤等继发的关节僵硬的治疗。
三、注意事项
（一）患者注意事项 1.牵引开始前
应着舒适、宽松的衣物，并充分暴露接受牵引的部位。
2.牵引治疗中
应充分放松，避免与外力对抗，影响疗效。
3.牵引治疗后
在缓慢解除牵引力后，应遵从工作人员指引进行下一步操作。
（二）工作人员注意事项 1.牵引开始前
①注意调节牵引装置，使牵引力集中于被牵拉的目标组织之中；②可提前进行局部热疗，如热敷包、红外线等，使挛缩的软组织充分放松，提高牵引效果。
2.牵引治疗中
①应严格控制牵引过程中的关节活动范围，不可强行将关节压至正常生理范围之外；②对骨质疏松患者应严格控制活动范围及牵引重量；③注意保护受力部位，必要时增加衬垫，预防压疮。
3.牵引治疗后
①牵引后可适量安排主、被动活动训练，以维持活动改善效果；②密切留意治疗部位反应，根据情况及时调整处方，预防过度牵引造成的拉伤、骨化性肌炎等问题。
4.慎用牵引的情况
对脊髓损伤患者指屈肌腱挛缩，有站立能力的偏瘫患者股四头肌挛缩，关节功能牵引应慎用或避免使用，以免打破代偿平衡，造成功能减退。
四、扩展阅读
（一）牵引技术与关节松动技术
关节面的分离，与关节面靠近、滑动、轴向旋转等运动同属于关节附属运动，但将关节分离运动手法独立称为“牵引”，却将其他各种关节附属运动手法归于“关节松动”。尽管各式牵引设备十分普及，看似脱离了手法诊疗自成一派，但其本质仍是利用关节附属运动对各种关节功能障碍进行治疗，应归属于关节松动技术的范畴。
笔者在此建议对牵引技术有兴趣的读者，阅读Maitland以及Kaltenborn的著作，这两位大师的手法体系各有千秋，但不约而同地将牵引技术作为松动手法中的重要一环。
[1]Kaltenbom，F.Manual Mobilization of the Joints，Volume Ⅰ：The Extremities.Oslo：Norlis Bokhandel，2002.
[2]Kaltenbom，F.Manual Mobilization of the Joints，Volume Ⅱ：The Spine.Oslo：Norlis Bokhandel，2003.
[3]Maitland GD.Maitland’s Vertebral Manipulation.Philadelphia：Elsevier，2005.
（二）腰椎快速牵引
腰椎快速牵引是近年来国内腰部疾患研究者较为关注的一种技术，又称为多方位牵引、三维多功能牵引等。该技术源自推拿正骨手法，借鉴中医“骨错缝、筋出槽”的理论，采用特制的三维牵引设备纠正脊椎间三维方向的力学失衡，从而达到治疗腰部疾患的效果。
张吉林于1993年首次报道了此项技术，当时称之为“三维力牵引”；其后10余年，大量研究者围绕该技术展开探索，其中岳寿伟及其团队成果显著，在国内各种期刊发表了多篇文献；目前尚未见国外文献报道。
笔者认为，该技术脱胎于推拿正骨，其技术内涵及操作方法更偏向于整骨复位手法，尽管被冠以“牵引”之名，但与传统意义上的牵引技术相去甚远，因此未在正文部分描述。有兴趣的读者可阅读相关文献或中西医整骨手法相关著作，以作进一步了解。
[1]张吉林，张经震，于明光，等.三维力牵引治疗腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，1993，14（2）：88-89.
[2]岳寿伟.腰椎快速牵引.中国康复医学杂志，2005，20（5）：374-375.
（赵陈宁）