第八章　平衡与协调训练

平衡（balance）指的是身体在静态或者运动过程中，机体将身体的质心（center of mass，COM）或重心（center of gravity，COG）维持在支撑面（base of support，BOS）内而不致倾倒的稳定状态。

协调（coordination）指的是机体能够有效控制肢体运动的能力，是参与运动的神经、肌肉、关节等协同运动以高效达成运动目标的运动表现，表现为产生平滑的、准确的、有控制的运动。

平衡与协调是人体运动能力的综合体现。一方面，平衡与协调能力是运动相关的肌肉、关节、韧带、神经等协同配合的结果。所有参与运动的元素如果出现功能损害，都将影响到平衡与协调的能力或水平。另一方面，平衡与协调的不良也会成为某些伤病产生的原因，比如由于运动协调异常而导致的关节或肌肉的损伤。

根据不同的目的，平衡功能障碍分类的方法很多。一般可以将平衡功能分为：静态平衡、动态平衡和反应性平衡。静态平衡主要是指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立平衡。动态平衡主要指运动中保持稳定的能力，如坐起、坐下、床椅转移、步行平衡等。反应性平衡主要指在平衡受到外力干扰时，自身通过快速反应维持平衡的能力。

平衡功能障碍的原因很多。所有参与到平衡运动中的元素的功能受损都会影响到平衡功能，例如：①视觉；②前庭感觉；③本体感觉效率；④触觉的输入及敏感性，尤其是远端肢体的感觉，如手部及足部；⑤中枢神经系统的功能；⑥视觉及空间的感知能力；⑦主动肌及拮抗肌的协调动作；⑧肌力及肌耐力；⑨关节的活动性与稳定性；⑩软组织的柔韧性等。这些因素可以归纳为四个方面：结构性功能、运动功能、运动控制系统功能和支持系统功能。结构性功能主要指骨骼、关节、半月板、筋膜、韧带等结构所承载的功能。运动功能主要指肌肉的收缩与放松功能。运动控制系统功能主要指神经系统承载的感觉、信息整合、运动指令等运动控制功能。而支持系统功能主要指心血管、代谢等相关的系统，为其他结构和功能正常的运动提供基本的支持。上述四个方面中任何一方面的功能障碍都可能成为导致运动功能损伤（movement impairment）的原因，也可能成为平衡与协调功能受损的原因。比如韧带损伤后常常出现本体感觉异常和平衡及协调功能的异常；肌肉力量不平衡可能会导致体姿异常、平衡及协调功能异常；运动控制系统，如神经、前庭等的异常是导致平衡与协调功能异常的重要因素；代谢方面的障碍会使得肌肉功能不能持续保持良好运动能力而影响平衡与协调能力。

平衡训练需要遵循以功能评估和诊断为基础，以循证为导向，安全第一的原则。

对平衡受限的原因及机制的检查和判断是有效训练的基础。对能够明确原因的，针对性地进行相关干预是有效提升平衡能力的基础和保障。例如：对本体感觉存在问题的患者可以尝试让患者进行闭眼下的平衡训练，并逐渐通过不稳定支撑面、振动刺激等来提升本体感觉和平衡能力；对前庭功能异常的患者，一方面需要通过药物等治疗来改善前庭的病症；另一方面，训练时可通过干扰前庭觉来增加平衡训练时的难度，或者通过视觉等的补偿作用来提升平衡能力。对原因不明的平衡功能受损的案例，治疗前需要判断是否存在诊治和训练的风险，然后可尝试进行平衡训练以观察其效果。

当患者的病因明确后，治疗师可以遵循循序渐进的原则，为患者选择适合的训练项目和训练强度。训练的方法是在操作过程中需要让患者能感受到一定的挑战，既能够完成但是又存在相当的难度。难度的调节一方面在运动设计的内容上，另一方面在训练的强度上。比如站立平衡在开始时可以从稳定的支撑面开始进行训练，逐渐过渡到不稳定支撑面进行训练；开始从静态进行稳定性训练，逐渐过渡到动态平衡的训练。而训练的强度可以从训练时间、训练是否增加额外的负荷来进行调节。

平衡训练在临床上的运用广泛：包括神经系统疾病的患者、老年患者、骨关节损伤后患者等。

平衡训练适用于所有具有平衡功能障碍而没有训练禁忌的患者。适应的人群包括：

（1）由于中枢性瘫痪（如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变）或其他神经疾患（如周围神经损伤或病变）所致感觉、运动受损或前庭器官病变引起的平衡功能障碍者。

（2）由于骨折、手术或其他骨骼肌肉组织损伤而导致的平衡功能障碍的患者等。

（3）由于退行性改变出现的神经肌肉功能减退而出现的平衡功能障碍者。

（1）生命体征不平稳，严重认知功能损伤不能理解训练目的和技能者。

（2）骨折、关节脱位或其他组织损伤未愈且影响相关的平衡训练者。

（3）严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定姿势或进行基本的运动控制者。

（1）对患者平衡功能受限的原因进行全面、准确的分析和判断，以拟定准确的训练计划。

（2）训练前做好教育工作，让患者能够充分认识平衡训练的目的、意义和方法，取得患者的配合。

（3）加强安全措施。训练环境中应去除障碍物和提供附加稳定的措施。在训练过程中注意保护，避免跌倒。

协调功能障碍的分类方法很多，通常可以分为：①小脑性协调功能障碍：因为小脑的病损或功能障碍导致的协调功能障碍。小脑作为重要的运动调节中枢，负责维持身体的平衡、调节肌张力和随意运动。当小脑出现病损时肢体常因对速度、距离、力量不能准确估计而产生辨距不良、动作不稳、稳定性差等表现。②大脑性协调功能障碍：大脑作为感觉和运动中枢对多种信息进行整合并发出运动指令，大脑相关部位的损伤也会导致运动协调功能障碍。此外，大脑还与其他协调控制的结构，如小脑等有着重要的神经联系。额桥束和颞枕桥束参与形成皮质-脑桥-小脑通路，将大脑额、颞、枕叶与小脑等结构联系起来，其病变可导致协调功能的障碍。大脑性功能障碍常表现出肌张力障碍、随意运动减少或不自主运动增多等。③感觉性协调功能障碍：脊髓后索的病变会导致深感觉障碍，从而引起感觉性共济失调。主要表现出因为对肢体位置、运动速度的辨别不良而形成的协调功能障碍，常表现为站立不稳、步行中迈步不知远近，落地不知深浅等。④外周性协调功能障碍：由于外周的肌肉、关节及代谢等病损而导致协调功能障碍。肌肉、关节等是运动的基本元素，当肌肉出现失用、损伤后无力等情况时，运动的协调性也将受到影响。

导致协调功能障碍的原因较多。如前所述，可由于小脑、大脑、感觉系统等的功能损伤而导致协调功能障碍。

协调训练的基本原则首先依然遵循以评估和功能诊断为基础的原则，通过评估明确协调功能障碍的原因和机制，实施个体化的训练计划。在实施协调训练过程中还需要遵循以下原则：

协调训练由简单到复杂。可先进行单个动作、单个肌群的协调控制训练，再进行多动作、多个肌群的协调控制训练；先进行单侧动作的协调训练，再进行双侧动作的协调训练。

协调训练的难度应该让患者在训练中面临挑战但是在其能力范围内能够完成。

学习控制和协调能力需要通过重复的方式进行训练才能提高。通过反复学习，最终大脑将动作存储，使患者能够在日常运动中可以自然、高效地完成运动。

协调训练不是孤立进行的。协调训练的最终目的是让患者能够应付工作和生活中所需要的协调运动的能力。因此，需要将训练融合到多关节、多任务及复杂环境中去。

协调训练在临床上广泛运用于神经系统疾病的患者。

协调训练适用于所有具有协调功能障碍而没有训练禁忌的患者。适应的人群包括：

（1）由于中枢性瘫痪（如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变）或其他神经疾患（如周围神经损伤或病变）所致感觉、运动功能受损引起的协调功能障碍者。

（2）由于缺乏必要的运动而导致的协调功能障碍患者等。

（3）由于退行性改变导致神经肌肉功能减退而出现协调功能障碍者。

（1）生命体征不平稳，严重认知功能损伤不能理解训练目的和技能者。

（2）骨折、关节脱位或其他组织损伤未愈且影响训练者。

（3）严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定姿势或进行基本的运动控制者。

（1）对患者协调功能受限的原因进行全面、准确的分析和判断，以拟定准确的训练计划。

（2）训练前做好教育工作，让患者能够充分认识协调训练的目的、意义和方法，取得患者的配合。

（3）加强安全措施。在训练过程中注意保护，避免跌倒。