第四章　妊娠合并症

1.妊娠合并心脏病最容易发生心力衰竭的时期是

A.妊娠26～28周

B.妊娠30～32周

C.妊娠32～34周

D.妊娠28～32周

E.妊娠34～36周

1.【答案】 C

【解析】孕妇血容量在妊娠32～34周达到高峰，此时期容易发生心力衰竭。

2.妊娠合并风湿性心脏病，早期心力衰竭的可靠诊断依据

A.肺底部持续湿啰音

B.心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音

C.心界扩大

D.休息时心率>100次/min

E.膝盖以下凹陷性水肿

2.【答案】 A

【解析】孕妇出现以下症状及体征，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促；②休息时心率>110次/min，呼吸>20次/min；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗边呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

3.妊娠合并心脏病心功能Ⅱ级的诊断依据是

A.能从事强体力劳动

B.一般体力活动不受限

C.一般体力活动显著受限

D.一般体力活动稍受限

E.休息时即有心功能不全症状

3.【答案】 D

【解析】Ⅱ级是指：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

初产妇，26岁，妊娠38周，日常体力劳动时自觉疲劳，心悸、气短。体格检查：血压120/80mmHg，脉搏90次/min，呼吸18次/min。叩诊心浊音界稍向左扩大，心尖部闻及Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，右肺部闻及湿啰音，咳嗽后消失，踝部轻度水肿。本例最可能的诊断是

A.正常妊娠改变

B.风湿性心脏病合并妊娠

C.心脏病合并妊娠，性质待查

D.妊娠期高血压心脏病

E.围生期心肌病

【答案】 A

【解析】正常妊娠的女性可以出现一些心悸、气短、踝部水肿、乏力、心动过速，心脏检查可以有轻度扩大、心脏杂音等，均属妊娠期的生理性变化。

（1～2题共用题干）

女，28岁，孕1产0，既往有风湿性心脏病，现妊娠33周“着凉”后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，感胸闷、气促，尤其是夜间需端坐呼吸。入院时查体：心率115次/min，呼吸30次/min，急性面容，双肺呼吸音粗，双肺底闻及细湿啰音，咳嗽后不消失。

1.该孕妇的最主要的诊断考虑什么

A.上呼吸道感染

B.支气管炎

C.支气管扩张

D.肺结核

E.心力衰竭

1.【答案】 E

【解析】孕妇既往有风湿性心脏病史。若出现下述症状与体征，应考虑早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短等；②休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

2.该孕妇最佳处理是

A.抗心力衰竭治疗

B.抗感染治疗

C.控制心力衰竭症状后继续妊娠

D.控制心力衰竭症状的同时行剖宫产终止妊娠

E.控制心力衰竭症状后短时间经阴道试产

2.【答案】 D

【解析】孕妇既往有风湿性心脏病史，该病易导致瓣膜病变，使血流动力学发生改变，其常见发病诱因是感染。孕期血容量增加，心脏容量负荷最大时常在孕32～34周、分娩期及产后24h内。而现患者孕33周，因呼吸道感染而诱发心力衰竭，故应在抗心力衰竭、抗感染治疗的同时立即行剖宫产终止妊娠。

（3～4题共用题干）

女，32岁，孕3产2，小孩健在。既往有风湿性心脏病，现孕12周出现咳嗽咳痰、胸闷、端坐呼吸，肺部听诊细湿啰音。

3.以下哪种说法正确

A.继续妊娠

B.建议终止妊娠

C.看治疗效果再决定

D.立即终止妊娠

E.不需要抗感染治疗

3.【答案】 B

【解析】如果患者妊娠早期就发生心力衰竭，说明患者心功能难以耐受继续妊娠，需及时终止妊娠。

4.该患者的最佳处理方式是

A.先药物流产，再抗心力衰竭治疗

B.先人工流产，再抗心力衰竭治疗

C.控制心力衰竭症状后行负压吸宫术

D.控制心力衰竭症状后行钳刮术

E.控制心力衰竭症状后先药物流产，必要时再行清宫术

4.【答案】 E

【解析】妊娠早期合并心力衰竭治疗原则：积极治疗心力衰竭，待心力衰竭好转后终止妊娠。本题中患者为风湿性心脏病，发生咳嗽、胸闷、呼吸困难等，考虑急性心力衰竭，应控制心力衰竭后尽早终止妊娠，负压吸宫术适用于妊娠10周以内，钳刮术适用于妊娠10～14周。患者现孕12周，胎儿骨骼形成，容易造成子宫、宫颈的损伤，故建议先药物流产，如有妊娠组织物残留，再根据具体情况决定是否清宫术。

（5～6题共用题干）

女，26岁，13岁体检时发现“房间隔缺损”，未予处理。孕晚期能爬4楼，稍有气促，无胸闷、心悸等不适。至今孕3产1，孕38周LOA单活胎临产，现胎心142次/min，宫缩50～60s/1～2min，宫口开全1h，头先露，LOA，S+2，产妇未诉特殊不适。

5.该产妇正确的处理是

A.立即剖宫产终止妊娠

B.鼓励产妇尽早用力，缩短第二产程

C.避免产妇用力屏气加腹压，行阴道助产，尽可能缩短第二产程

D.胎儿娩出后立即使用麦角新碱加强宫缩，防止产后出血

E.产后不易出现心力衰竭，不需特别监护

5.【答案】 C

【解析】妊娠合并心脏病阴道分娩过程中，在第二产程应避免产妇用力屏气加腹压，可行会阴侧切、胎头吸引、钳产助产，以尽可能缩短产程。胎儿娩出后严禁使用麦角新碱，以防静脉压增高。产后3d内，尤其是24h内仍是发生心力衰竭的危险时期。

6.该产妇在早孕期有以下哪种情况需要终止妊娠

A.心功能Ⅰ～Ⅱ级

B.心功能Ⅲ级

C.既往无心力衰竭病史

D.年龄<35岁

E.无心律失常

6.【答案】 B

【解析】年龄在35岁以上、心功能Ⅲ～Ⅳ级、有心力衰竭病史、严重心律失常的心脏病患者均不宜妊娠。

女，28岁，20岁时因室间隔缺损，行封堵术，术后使用抗凝药，无胸闷、心悸、呼吸困难等不适，可进行一般体力活动，工作生活如常。现停经49d，妇科超声提示宫内早孕，胚胎存活。

提问1：以下说法正确的是

A.必须终止妊娠

B.尽早行药物流产

C.尽早行负压吸宫术

D.尽早行钳刮术

E.可继续妊娠，孕期增加产检次数，定期由心内科、产科医师共同评估心功能

F.孕妇无其他不适，不需心内科医生定期评估

G.孕期不需继续抗凝

H.分娩前需提前住院待产

I.分娩时必须行剖宫产

提问1：【答案】EH

【解析】目前临床上，孕妇心功能的判断仍然以纽约心脏病协会(NYHA)的分级为标准，依据心脏病患者对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4级，Ⅰ级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动略受限制；Ⅲ级：一般体力活动显著受限；Ⅳ级：做任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现。心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月。此孕妇心功能为Ⅰ级。

提问2：该孕妇可以继续妊娠的条件是

A.心功能Ⅰ～ Ⅱ级

B.心功能Ⅲ～ Ⅳ级

C.无心力衰竭病史

D.有肺动脉高压

E.并发感染性心内膜炎

F.发生过急性心肌炎

G.经常发生肺部感染

H.无心律失常

提问2：【答案】ACH

【解析】见A3/A4型题第6题解析。

女，28岁，孕1产0，孕36 ⁺周单活胎，早孕产检1次，后未产检。自诉既往有风湿病史，1周前“感冒”，自行服药未就诊，近2d出现咳嗽、胸闷、心悸，上楼梯至2楼即感呼吸困难，夜间因胸闷坐起来呼吸。2h前少许阴道流液，伴不规则腹痛，遂至医院就诊，体格检查：面色发绀，呼吸急促，血压100/60mmHg，心率114次/min，呼吸30次/min，体温38.2℃。可扪及不规律宫缩，胎心率152次/min，规律，头先露，已入盆。消毒后阴道检查：阴道内见清亮的液体流出，pH试纸变色，宫口未开，消退60%，LOA，S-3。

提问1：该产妇可能的诊断有

A.风湿性心脏病

B.心力衰竭

C.胎膜早破

D.先兆早产

E.胎儿窘迫

F.早产临产

G.肺部感染

H.心功能Ⅱ级

I.胎位异常

提问1：【答案】ABCDG

【解析】孕妇既往有风湿病史。有感冒为诱因，根据本节A1型题第1题相关解析，应考虑早期心力衰竭；心功能分级详见案例一相关解析。

提问2：该产妇的处理方式应为

A.立即终止妊娠

B.控制症状后待产

C.控制症状后可以阴道试产，不干预产程

D.控制症状后阴道试产，予滴催加快产程

E.控制症状的同时行剖宫产终止妊娠

F.控制症状后短时间经阴道试产，产程进展慢再改剖宫产

G.同时需要抗感染治疗

H.控制液体的入量

I.鼻导管低流量吸氧

提问2：【答案】AEGH

【解析】孕妇现在胎膜已破，宫颈管消退，出现心力衰竭表现，不宜继续等待，不宜阴道试产，应在控制症状的同时行剖宫产术，予吸氧，术中应控制液体的入量，抗感染等治疗。