手术器械属于医疗器械的一个分支，在外科操作中起着主导作用。其中包括剪刀、止血钳、持针器、镊子、手术刀、拉钩等。而使用手术器械来进行切开、止血、结扎、吻合、游离和显露等基本手术的操作则称为外科基本技巧训练，也称外科基本功或外科原则（surgical principles）。良好的外科基本技巧训练不但能使手术具有统一的规范，并能消除操作方面的差异。今天，腹腔镜的操作虽与开腹术的操作截然不同，但其基本的操作又都是建立在开腹手术基本技巧之上的。所以无论术式有何变化，练好基本功是外科操作的根本。

近百年来随着钢铁工业的不断进步，手术器械发展的也很迅速，其设计和生产技术已不局限在钢的种类和加工上的变化，在新材料不断发明后，与金属学相关的各交叉学科的技术也相互融合，许多现代手术器械随着需要已向多种金属材料互相黏合的加工领域发展。例如，目前常用的持针器都已在齿牙两面贴压上了一层材质更硬的钨钢，以避免持针器齿牙面与缝针摩擦后的损耗，如归类可将此技术归属到“金属材料合成学”的范畴。所以古人早有：“工欲善其事，必先利其器”的名言，就是强调工具的重要性。手术器械分基本手术器械和专科特殊手术器械，分别介绍如下：

外科手术器械为手术所必需的工具。手术器械种类繁多，用途各异。这里介绍一般外科手术的基本器械及其使用技巧。

主要用于皮肤和组织切开，刀柄还可用作钝性分离。手术刀由活动的刀片和刀柄两部分组成。手术时根据实际需要，选择长短不同的刀柄及不同形状、大小的刀片（图2-10）。刀片宜用血管钳（或持针钳）夹持安装，避免割伤手指（图2-11）。持刀的常用方法有指压式、执弓式、执笔式、反挑式四种，根据实际需要而定（图2-12）。

剪刀是由两把刀子组成、具有多功能的手术器械，如剪开、剪断、剪线、游离等。在进行手术时不仅术者使用，助手、器械护士也用，是多人应用的手术器械。可通过训练来熟练掌握各种持剪法、用剪法，充分发挥剪刀多功能、多方位作用。手术剪主要用于剪开、分离组织和剪线（图2-13）。剪刀有弯的及直的、钝头的及尖头的。根据不同的用途而选用，长的钝头弯剪，多用于胸、腹腔的深部手术。尖头的直剪一般用于剪线及浅层组织的解剖。此外，尚有直或弯一页为尖头者（直或弯），一页为钝头，可兼用为剪线、拆线及浅组织解剖。使用时剪刃不宜张开过大，分离组织时要将剪刃并在一起，以防损伤组织。一般手术剪不应用于剪线或敷料，否则，易变钝。

正确的持剪法是以拇指和环指各伸入剪柄的一个环内，中指放在剪环的前方，示指压在剪轴处，这样能起到稳定和定向作用（图2-14）。

用于夹持组织、敷料和夹取异物，以利解剖及缝合。有大小、长短不同的型号。镊的尖端分为有齿及无齿（平镊）。齿又分粗齿与细齿。粗齿镊用于夹持较坚硬的组织，损伤性较大；细齿镊用于精细的手术，如肌腱缝合、整形手术等。无齿镊用于脆弱的组织及脏器。镊的尖端分为尖头与钝头。精细的尖头平镊对组织损伤较轻，多用于血管、神经手术（图2-15）。

正确的执镊方法是以左手拇指对示指和中指分别握持镊的两柄，镊柄的外端要外露，不能将镊柄握在手掌中（图2-16）。

主要用于钳夹出血点，以达到止血的目的。此外，尚可用作分离、夹持组织及牵拉缝线。血管钳在结构上的不同，主要是钳端外形和齿槽床。由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹力较好，对组织的压榨作用与对血管壁及其内膜的损伤亦较轻，称无损伤血管钳。常用的血管钳尖端为平端。尖端带齿者称有齿血管钳，多用于夹持较厚的坚韧组织以防滑脱，对组织的损伤较大。根据手术部位的特殊需要，有各种形状的齿槽床及钳柄。图2-17为各种常用的和特殊类型的血管钳。用大号止血钳或持针器套入右手环指指间关节，时快、时慢飞转，训练提高手指对器械的控制力、灵活性以及强化手脑的协调、结合，建立形成条件反射。久之，每当持拿各种手术器械均感觉轻快、稳准、有力，而且顺手、灵便。

持钳法：是用拇指及环指伸入柄环内，示指起稳定血管钳的作用，特别是用长血管钳时，可避免钳端的摇摆（图2-14）。松钳法：用右手时，将拇指及环指套入柄环内，捏紧使扣齿分开，再将拇指内旋即可；用左手时，拇指及示指持一柄环，中指、环指顶住另一柄环，两者相对用力，即可松开（图2-18）。

血管钳对组织有压榨作用，不宜用其夹持皮肤、脏器及脆弱的组织。

持针器或称持针钳，用于夹持缝针缝合组织（图2-19）。缝针应夹在靠近持针钳的尖端，若夹在齿槽床中间，则容易将针折断。一般应夹在缝针的中、后1/3处，缝线应重叠1/3，以便操作。一般的执持针器法（图2-20），但亦可用持血管钳的方法。持针器持拿方法，直接关系到缝合的速度和质量。相较而言，用执持针器法来进行深部缝合，要比指套法和掌指法优越很多。训练时以拇指与中、示及小指握抓钳身，以示指压在钳轴近端，构成稳定力学三角，牢靠、稳定及有力。

基本手术器械和基本外科技巧在前面中已经介绍，本节对其不再赘述，重点介绍肛肠专科手术器械及与之相关的专科操作技巧，故特别适合于已进入肛肠专科培训的中高级医师。

在谈到肛肠专科手术器械时，经常会提及英国伦敦的圣马克肛肠医院（St. Marks hospital for Colorectal Disease）。这个180多年前建立在英国伦敦的世界上第一个肛肠专科医院，不但是近代各类肛肠手术、肛肠基础研究的开拓者，而且许多肛科外科手术器械也发明在这所医院。例如内痔的Milligan-Morgan术之一的C. N. Morgan——不但是内痔传统“外剥内扎术”的开创者，还是下腹三叶自动牵开器的发明者，为结直肠手术的显露作出贡献。世界第一个盆底实验室的创办者A. Parks，不仅发明了Parks术，还专为此术式设计了Parks肛门直肠牵开器，为Parks术的普及奠定了基础。他同时也是肛肠外科十余种多角度专用剪刀、止血钳和持针器的发明者。O. V. Lloyd- Davis是硬性乙状结肠镜和无创伤直角钳的发明者，还专门为直肠手术设计了“股伸截石位”腿架，借此将一组操作变为上下两组同时操作的入路方式开辟了直肠切除手术操作方式的新途径。J. C. Goligher不但是“肛瘘四型分类法”的制订者，而且还发明了为直肠切除手术分离用的长剪刀，为方便直肠的游离作出贡献。H. E. Lockhart- Mummery是新型硬质有槽肛门组合探针的发明者，因与其父（J. P.Lockhart- Mummery）两代人为St. Marks医院和世界肛肠领域所做的杰出贡献而被国际肛肠界普遍赞誉。而St. Marks盆腔深部组合拉钩、St. Marks会阴手术牵开器、St. Marks肛门扩张器和多种St. Marks肛门直肠镜等都是由St. Marks医院的医师们集体创造的。这些于20世纪早、中期为St. Marks医院肛肠外科器械作出贡献的发明者，成为全世界肛肠手术器械的奠基人，而器械又以他们的名字而流传百世。

由于历史的原因，国内很长时间与国外缺乏交流，加之我们临床培训制度的缺陷及与国外消费水平的差距，使得国内医师各方面的技术均落后于发达国家。而见不到国外的新器械，学不到人家的新技术，在实际手术中就会出现器械称谓上与国外不统一、操作上不规范，甚至混乱。为解决这些问题，近些年在国际医学各专业领学科专门建立了发达国家与发展中国家间相互协助的国际性学会组织，例如在肛肠领域就建立了欧亚结直肠技术协会（Eurasian Colorectal Technology Association，ECTA）。此协会就是以专门传授在结肠、直肠的各种诊断和治疗中如何运用以及防止错用新技术为宗旨的，其还附有自己的学术刊物《Techniques in Coloproctology》，保证了肛肠外科技术信息的交流。学习发达国家的经验，不走前者走错的“路”。首先要求我们与发达国家间有顺畅的交流，并建立相同的培训制度和统一规范的方法。其次，争取拥有和国外完全相同和齐备的手术器械及如何掌握这些器械的操作技巧，以期达到手术操作的统一规范。其实，手术器械的统一是最应优先和最容易达到手术规范的方法，而器械的缺乏或劣质将是直接影响手术规范的原因之一。而在术中能巧用手中的器械将使器械发挥更大的效益，做到事半功倍，反之则事倍功半。

近些年来，随着高科技对手术器械的渗入，今天的器械已不是单纯的现代手术器械。腹腔镜等新型的器械层出不穷，不断地改写手术操作的方式。由于本书中有专门的章节叙述腹腔镜技术，故本章不多赘述。国际上发明的现代肛肠专科手术器械已有近百年的历史，种类繁多，用途各异，随着加工技术和新材料的不断涌现而更新换代，有些被淘汰。本章则对一些保留下来的常规肛肠专科手术器械，特别是国内已引进并推广的器械，从其正确称谓、发展历史、功能特点、操作原则和注意要点等方面综合介绍给读者，以求业界同道对此有更深入的了解。

经腹结直肠手术显露是否充分是手术顺利的首要保证。因直肠位于盆腔深部，其显露的要求比结肠手术高许多。这不但需要特殊的拉钩，而配合握持拉钩的助手的站位和站姿等都很重要。加之，还需专用腿架构成的特殊体位，所以直肠手术显露的成功是多方面努力的结果。下面就将结直肠经腹手术的几种专用器械，特别是用于显露和游离方面的器械以及其操作技巧分别介绍如下：

下腹部三叶自动牵开器是由英国圣马克肛肠医院的C. N. Morgan医师于20世纪40年代发明的，故名为Morgan下腹牵开器（Morgan’s retractor）。它是通过两侧叶和一中叶的牵拉作用来显露下腹的。其发明源自肛肠外科而非泌尿或妇产科，是因直肠位于下腹和盆腔的深部，其显露难度远比其他两个学科要高。其原始三叶牵开器（图2-21）设计的滑道只是单个，其牵拉宽度只为200mm，之后为增加侧方牵拉力度改为双轨滑道，其宽度达250mm。而目前国内普遍应用的、设计与Morgan下腹牵开器不同的“剪式”下腹牵开器，虽两者的中叶同样设计在拉钩的中央以方便对小肠牵拉固定，但最大缺点是牵开后的宽度远不如后者。而改良的新型Morgan三叶牵开器（图2-22），不但备有一组加长尺寸的侧叶，以适应腹壁厚和较胖的患者，而且还备有一加宽并能上下调节深浅的中叶，以能更有效地阻挡小肠组织。此更新不但使下腹部显露更充分，也为盆腔深部的显露奠定了基础，并为直肠癌扩大清扫手术创造了条件。

此由英国圣马克肛肠医院多位医师合作，于20世纪70年代中期发明的名为“圣马克式深部盆腔组合拉钩（St. Marks pattern deep pelvic retractors）”（图2-23），不仅给各类传统经腹直肠切除术的分离提供了便利，而且也给经腹保肛手术带来了极佳的显露效果。其不但在直肠分离的过程中，而且在Dixon术吻合的操作中都起到关键性的作用，从而成为盆腔显露的必备工具。它的推广完全替代了传统的“S”状及其他类型的盆腔拉钩，并使一些创伤大的如“经耻骨径路的前方入路”的保肛术式彻底废除。今天的超低位Dixon术已低至肛提肌水平，不用此拉钩协助显露很难完成深部盆腔分离和吻合的操作。其推广不但方便了传统直肠手术，还为今天直肠全系膜切除术（TME）要求“明视下锐性分离”、“完整切除”和“保护静脉丛和神经”等高水平的要求显露奠定了基础。

此呈直角形的拉钩一组三把，一短和两长，分不同的作用，短形钩的钩臂长约13cm，适于直肠前壁的暴露，一长型无唇边的拉钩钩臂长约18cm，则多用于直肠后壁和侧壁，另一同样长度有唇边的长型钩则更适于协助在“小骨盆”内显露。均为同样宽度的组合拉钩，在使用中十分强调站位和握姿的正确，即站在患者腿间的拉钩者为减小力矩，要保证腹部紧贴于患者会阴，并尽力收紧双臂约胸部高度。此时双手分别紧握钩把的上下端，才可将钩把的力量通过耻骨联合的“支点”，以“撬”的作用传到“钩臂”，以达到盆内直肠的满意显露。男性患者为避免“钩臂”对Foley管球囊的反复挤压导致膀胱内膜出血，在术前先将球囊放气，待术闭再充气固定。

1939年英国圣马克医院的O. V. Lloyd-Davies医师首先将能充分暴露会阴的截石位（Lithotomy位）和能很好显露下腹盆腔的高盆腔位（Trendelenburg’s位）合并，此设计命名为Lloyd- Davies位（Modified Lithotomy-Trendelenburg position，L- D位），此腿架被称为L- D位腿架（Lloyd- Davies stirrups）。此发明为直肠切除术开辟了新的手术入路，其报道文章被当年Lancet收录。此L- D位除有充分显露会阴和下腹的优点外，还具备上、下两组同时入路，术中不需要变换体位的操作方式，可更容易、更准确地寻找到解剖平面，不仅给Miles术提供两组手术的便利，还为之后Dixon术中多种经肛的操作技巧的实施寻找到了途径。自20世纪50年代后随Dixon术的开展，更多辅助Dixon保肛术的技巧都是通过此体位建立的肛门入路来完成的。特别是20世纪70年代经肛端端吻合器的推广后，L- D位则成为Dixon术器械保肛必须采取的体位。但目前仍有医师不是在术前就用此腿架来架腿，而只是术中行吻合器操作时才使用架腿，使得器械操作前的许多辅助性技巧，如经直肠的冲洗和经阴道指助直肠分离等的操作都难以实施。20年前国外为避免传统L- D腿架可能导致的术后并发症，在L- D腿架的基础上又设计出了名为Allen的新型托脚式腿架（图2-24）。此架一改传统L- D腿架的小腿和腘窝受压的弊端，使患者双脚“站”在特制的脚托内，从而完全避免了腓总神经压迫征等的并发症。为更充分显露盆腔还将此架的脚托从支撑杆的上方移至内侧方，使双侧股骨大幅度下降，所以也将此改良后的L- D位称为“股伸截石位”。操作中为得到最佳的盆腔内直肠的显露，还需注意以下操作要点：①臀下需垫5cm厚的沙垫，以保证大腿外伸与腹部尽量的平行，达到盆腔更充分的显露；②保持双大腿最佳的外展角度，过展会导致髋关节脱臼，过收则影响会阴助手的操作，以能容纳会阴术者的角度为佳；③患者会阴的摆放位置以突出床外约3cm为宜，突出过多将直接影响会阴术者的站立，过少则使会阴术者牵拉的力矩加大；④调整好四个固定旋钮角度后，最后将所有钮再检查并旋紧一次，以保证术中腿架的绝对牢固；⑤双脚完全站于脚托后，再用弹力绷带将脚和小腿完全捆绑固定在脚托内，以防术中脚托变位对腿部肌肉的挤压损伤。

此由英国圣马克肛肠医院的J.C.Goligher医师设计的，于20世纪70年代中期推广的专为直肠游离用的名为“Goligher直肠剪刀”（Goligher’s rectal scissor）（图2-25）长约33cm，一组两把分为直型和弯型两种。直型的是用来对直肠前间隙的分离并保证不会偏倚，而弯型的是专门依从骶骨解剖弧度而设计，用于对直肠后壁和侧壁进行分离。长剪刀圆形头端的设计可充分保护组织不被误伤。和盆腔拉钩一样，其推广不但极大方便了传统直肠的手术操作，也为今天直肠全系膜切除术（TME）要求的“锐性分离”奠定了基础。

此也是由英国圣马克肛肠医院多位医师合作，于20世纪50年代发明的，名为“圣马克式会阴牵开器（St. Mark’s perineal retractors）”（图2-26），是专用于腹会阴联合切除术会阴切口操作时切口自动牵开用的。此呈两叶的、耙子状叶片的设计可更牢固地牵住会阴切口边缘，极大地减小了会阴术者的操作强度，并节省了操作人员。牵开器另备一组更长尺寸的叶片，可进一步增加伤口的深度，故为今天Miles术要求实施扩大的“柱状切除”（Wide perineal dissection）提供了方便，而目前国内还未见引进并生产此器械。

直肠用长直角钳又名为Lloyd- Davies长直角钳（Lloyd- Davies right- angle clamp）（图2-27），是由英国圣马克医院的O. V. Lloyd-Davies医师于20世纪40年代设计发明的，专用于钳闭位于盆腔深部直肠的。此长约320mm的直角钳，其前端呈直角形的“作用臂”长约70mm，此国外称为右角而国内叫做直角的闭合用钳，不但可作为暂时闭合肠管的器械，如在骨盆深部直肠的分离中，还可作为提拉的工具。近些年，此钳的替代产品在“作用臂”牙面上设计了与血管横断钳“作用臂”牙面相同的防损伤的齿牙，而且其齿牙更粗大，故名无损伤血管型直角钳（Noncrushing vascular right- angle clamp），解决了传统直角钳存在的夹松了会滑脱，而夹紧了对肠管有损伤的问题，也使传统的用胶皮套管套在“作用臂”的方法被摈弃，而没有了胶皮套管的遮挡，则扩大了盆腔内操作的视野。

肛门镜是检查和治疗肛门直肠病的重要工具。肛门镜种类颇多，临床上常用的肛门镜有筒式、二叶式、三叶式、喇叭式等数种（图2-28）。由金属、塑料、有机玻璃不同材料制成。根据检查和手术的要求不同，选用各式肛门镜，还有自带光源的肛门镜。

呈圆筒状，全长7～10cm。有大、小两种型号，小号用于婴幼儿。适用于检查内痔、直肠息肉、溃疡和肿瘤，肛乳头肥大及肛窦炎、肛窦溢脓、红肿的肛周脓肿、肛瘘内口。也可用于内痔注射和套扎，暴露清楚，操作方便。

适用于扩张肛管直肠腔进行术中检查或手术操作，也用于检查肛窦和肛周脓肿及肛瘘内口，常和探针检查配合使用。

做检查时，肛门直肠腔视野清楚。适用于肛管直肠手术，一般不用于常规检查（图2-28）。

为一顶小底大的圆筒形肛门镜，有圆口、斜口两种。圆口式适于内痔消痔灵四步注射术，斜口式适于枯痔钉射钉枪射入痔内。

探针有5种：①棒状球头探针；②棒状刻度探针；③棒状有钩探针；④有槽探针；⑤镰状有槽探针（图2-29）。专门用于各种窦道或瘘管探查和治疗的器械。一般沿瘘管走向慢慢探查，切忌动作粗暴，造成假性瘘管。

为检查肛瘘内口的重要器械，还可探查肛窦深度及有无脓液（图2-30）。

扩张肛管及直肠腔，充分暴露术野（图2-31）。

专门用于直肠脱垂手术中肛门环缩术的特殊器械（图2-32）。其成对，左、右方向不同。手术操作时选择适宜方向的一根围绕肛周皮下组织进行旋转，不要穿破皮肤或肌肉组织内。

肛门常用的检查器械发展至今已有100余年的历史，目前的器械已不限于诊断。通过肛门进入直肠腔内各类的治疗型器械不断发明，如新型腔镜TEM技术的高科技治疗器械已应用于临床10余年。由于本书中有专门的章节介绍此方面的内容故在此不多赘述，只对基本的常用肛门专科手术器械加以介绍。

此由圣马克肛肠医院的H. E. Lockhart-Mummery医师于20世纪70年代发明的，故其被命名为Lockhart- Mummery肛瘘组合探针（Lockhart- Mummery fistula directors）（图2-33）。名为新型是因其综合了多种传统探针的优点，不但利用了钢有坚硬的特性，在诊断上优于传统探针，而且在探针上特制了从头到尾的凹槽，使其在手术治疗中也有特点，已成为国际上最完善的肛瘘探针。此探针一组4根，头端分别呈0°、45°、90°和135°四种固定的角度。每根长度分别从17. 5～18. 5cm不等，粗细与传统探针相同。此针后方较传统探针增加了一心形握持舒适的握柄，通过它能调整头端的方向。利用不同角度的一组探针来探查瘘管的方法，弥补了硬质探针不能变换头端角度的不足。改变了只用一根软质探针靠变换头端角度来探查瘘管的传统做法。在操作时突出的优点是利用探针质硬的特性，可从内或外口进行边挑起探查边进行切割的操作，而不必要像传统探针的瘘管要全部穿出后再切割。其实，瘘管寻找应遵循“按定律定瘘管走行”的观念，即“先定道，后穿针”，而非“先穿针，后找道”的寻找瘘管的传统观念，探针造成“假道”的原因是没有遵循“按定律定瘘管走行”规律的缘故，而与探针软硬和操作轻柔无关。

探针头端以针形的最为理想，采用钢质材料则变针的理想为现实。实践中尤以头端135°角的探针在定位“内口”时最为方便，即在Ferguson镜的显露下很容易地通过针尖找到内口，又可顺内口探清任何纤细、坚硬的瘘管，完全解决了传统圆头探针不易探清内口的问题。特别在探针一侧设计了凹槽，可作为切开前的定位槽，操作时以槽垫底，刀片顺槽切开瘘管，避免了探针切割时可能对括约肌的损伤。此硬质探针开出的凹槽还可作为“挂线”操作时穿线的通道。因国外肛瘘“挂线”用线均使用质硬单股的尼龙线，操作时尼龙线顺凹槽这一“通道”进出，故可废除其他损伤大的“挂线”方法，并也为其他疾病如肛门直肠狭窄的“挂线疗法”提供了便利。由于医师有随意窝折传统银制探针的习惯，故强调初使此针的医师千万不要随意窝折探针。因为钢制硬质探针宁折不弯的特点在此时会变成弱点，成角后还原性极差，尽管回位也不能完全复原，而两槽缘被窝后扭曲、变形，成为可怕的刀刃，使用中不但会伤及括约肌，清洗过程中还会伤手，故窝折后的硬质探针一般被视为废品。故使用时要完全转变传统软质探针的操作习惯。

Hill- Ferguson直肠拉钩（图2-34）是由欧美专家Hill和Ferguson两人合作设计发明的肛门直肠显露器械。Ferguson直肠牵开器（Hill- Ferguson rectal retractor）设计有握持舒适的钩把，故适于在各类肛门直肠术中的牵拉。其在Marvin Corman教授的《Colon and Rectal Surgery》一书第4版中有数十幅模式图中画出，是肛肠医师的必备器械。在对肛门牵拉后可方便地显露被牵对侧肛管的情况。此拉钩的钩臂似一勺状的设计，其弧度相同，约为150°。依钩臂勺状开口宽度的不同从2cm至3. 8cm，分小、中小、中、大和特大号5种尺寸。但5种尺寸的弧度相同，以适应不同年龄的患者。此钩臂的勺状虽然设计成较大的弧度，但其作用还是像钩而不像镜，起到了对肛管直肠一侧的牵拉，而操作中能自由地在肛管内旋转而不必取出是其另一优势。由于此器械没被引进到国内，我国的医师大多靠传统的“两叶肛门牵开器”（Eisenhammer anal retractor）替代，或者使用勺状弧度只有占周径50°的单臂拉钩，而此两种钩在方便程度、扩张度和持久性上远远不如Ferguson拉钩。

此钩是由圣马克肛肠医院的著名专家Alan Parks教授于20世纪70年代设计发明的，故被命名为Parks肛门三叶拉钩（Parks three- bladed anal retractor）（图2-35）。其不但可以用在经肛门低位吻合的操作，还可为直肠下段的腺瘤和早期癌症的“局切术”中显露，是经肛门直肠腔内手术中显露的传统工具。其可依照用途使用两叶牵拉，或增加中叶为三叶牵拉。此不同于传统的短型三叶诊断用的肛门牵开器，其特点首先是三个叶片宽而长，可较深地显露直肠腔内的宽度。另备的三组不同长度可拆卸的侧和中叶片，最长约15cm，可进一步增加被显露直肠的深度。其次，中叶手调式的设计，可进一步增大肛门直肠的宽度。再有，其叶片均呈外凹型的设计，可增大被显露直肠壶腹内的空间。为开展电切治疗，目前已将可拆卸的三个叶片做成绝缘性材料，并配以冷光的照明设备（图2-36）。目前，国外医师已常规用此牵开器，不但对广基的腺瘤，而且对早期下段直肠癌行“局切术”。此拉钩的仿制品还有“滑道式”和“顶丝式”的设计，虽牵拉的传导方式不同，其显露和“剪式”的两叶钩的牵拉效果相同。而国产此类拉钩的缺陷不只是缺少一中叶片，而每个叶片都没有外凹型的设计，故显露的空间较差。国内目前仍未广泛普及“局切术”并不是器械不佳或符合条件的病例少，可能还有以下认识上的误区：①认为此手术不必特殊器械。此手术应备齐长电灼杆、地灯或头灯及吸引器等，而像此特殊专用器械如Parks肛门牵开器、单叶肛门拉钩也必须备齐。②小手术不需医师间的配合。此手术虽为局切，但需保证三名医师操作，并要达到密切的配合。主刀通过Parks牵开器的视野不但要将肿瘤完整切除，还要准确地对黏膜电灼止血。一助除握持牵开器，还要用吸引器随时吸尽残血、烟雾以保证操作空间有良好的显露。如选两叶钩，二助还要用一单叶肛门拉钩，自肛门前方用力牵拉以辅助显露对侧术野。所以，术野满意的显露是在主刀与助手们极协调的配合下完成的。③创面缝闭才算完善。传统观点认为经肛局切后的创面黏膜伤口必须缝合，以防术后出血、感染。而现代观点是不需缝合创面，因为黏膜修复的能力极强。实践证实，黏膜的出血固然很多，但术中只要摆好体位、选好照明并用专用拉钩充分显露后，黏膜的电凝止血并不困难，而不缝不但可减少局部感染、复发，还可减少狭窄的机会。不缝还可使操作难度大大降低，切除的高度进一步上升。

肛门镜（图2-37）的种类很多，多用于诊断，而能作为治疗使用的肛门镜并不多，Fansler手术肛门镜（Fansler operating speculum）即是专为肛门直肠手术中腔内局部的显露而设计的。其形状与普通肛门镜相似，但直径则粗许多，最大区别在于其侧壁上从头到尾有一相等的开槽，其弧度约占周径的100°。作用不同于Parks拉钩对肛管直肠大面积地显露，而像肛镜一样只对肛管直肠小面积地显露和撑开作用，其没有握持用“钩把”的设计，而代之以“镜把”的设计，故其作用更像镜而不像钩。其直径与PPH的附件PSA33的相同，侧壁开槽的形式和宽度也相似，不同的是此肛镜有中央的导芯，而后者没有。术者可通过此开槽进行肛管直肠腔内的各类操作。由于此镜在国内没被引进，所以国内医师常用PSA33来替代，故也基本解决了直肠下段各类的局部操作。而一次性PSA33毕竟是塑料产品，保留着塑料制品质地软、不平滑等的弊端。近年国内模仿了PSA33形状，率先制作出了金属的PSA33，经临床使用效果极好。它不但给PPH手术提供了便利，而且也弥补了国内没有Fansler肛门镜的缺陷。

1.黄凤瑞.外科手术基本功.北京：科学普及出版社，1986，4

2.李春雨，张有生.实用肛门手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005，9：41- 51

3.黄凤瑞.手术技巧与外科艺术.北京：科学普及出版社，1994，2

4.方先业，鲍子雨，刘爱国.腹部外科手术技巧.北京：人民军医出版社，2003，10

5.马钢，王军，王庆.St.Mark’s深部盆腔组合拉钩在Dixon保肛术中的地位.中国现代手术学杂志，1998，4（3）：303- 304

6.周恒仁，黄紫信.直肠癌切除采取CF- 1吻合器及耻骨联合切除行低位肠吻合术的体会.腹部外科杂志，1994，7（3）：111- 112

7. Lloyd- Davies OV. Lithotomy- Trendelenburg position for resection of rectum and lower pelvic- colon.Lancet，1939，2：74- 76