第11章　肛瘘手术技巧

肛瘘是肛管直肠瘘的简称，是指肛管或直肠因病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道。一般由原发性内口、管道、继发性外口3部分组成，但也有仅具有内口或外口者。绝大多数是肛门周围脓肿切开引流或自然破溃后的后遗疾病，少数为特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎，肛管直肠外伤和肿瘤继发感染破溃也可形成肛瘘，但极少见，与化脓性肛瘘有明显区别。

肛瘘的分类方法有多种，但是仅使用一种分类方法常常不能充分满足临床诊断和治疗上清晰描述的需求。

1976年，Parks根据瘘管与括约肌的关系，将肛瘘分为4类：

1.括约肌间肛瘘　多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘（图11-1）。

2.经括约肌肛瘘　可以为低位或高位，约占25%，为坐骨肛门窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛腺约5cm。手术瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘（图11-2）。

3.括约肌上肛瘘　为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨肛门窝穿透皮肤（图11-3）。

4.括约肌外肛瘘　最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨肛门窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通（图11-4）。

2002年由中华中医药学会肛肠分会根据瘘管位置高低制定的分类标准，以外括约肌深部画线为标志，瘘管走向经过此线以上为高位肛瘘，在此线以下为低位肛瘘。其分述如下（图11-5）：

内口在肛窦，仅有一个瘘管通过外括约肌深部以下到一个外口。

有两个以上外口和瘘管与内口相通，瘘管在外括约肌深部以下者。

内口在肛窦，仅有一个瘘管，走行在外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠/肛提肌以上。

有两个以上外口和瘘管和内口相连并有支管或空腔，主管通过外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠肌/肛提肌以上者。

其中以低位单纯性肛瘘最多见。有人认为，复杂性肛瘘不应以外口多少来区分，而应以主管通过肛管直肠环或其上者，虽有一个外口和内口，但治疗比较复杂而称复杂性肛瘘。有的外口虽多但治疗并不复杂。如病变范围扩大到对侧可形成蹄铁形肛瘘。也有高、低位之分。

临床上有时确未找到内口，只有一个外口和瘘管盲端，与体内不通，故有人称为外盲瘘。化脓性窦道位于肛提肌水平以下，局限于肛周皮下及肛周间隙的肛瘘；只有内口没有外口称为内盲瘘。化脓性窦道位置超过肛提肌水平或穿过肛直环1/2至2/3，并深入到直肠壁外侧或括约肌间隙的肛瘘。

从临床手术治疗的实际应用出发，又可以简化为以下三种：完全性肛瘘（有外口、瘘管、内口）；不完全性肛瘘（只有内口和窦道）；特殊性肛瘘（包括结核性肛瘘、溃结、克罗恩病性肛瘘、化脓性汗腺炎、肛门直肠损伤及手术并发症形成的肛瘘）。

肛瘘的治疗：肛瘘一旦形成，手术即是首选治疗。在有效保护肛门括约肌的前提下，切开瘘管和清除瘘管内的坏死物，并于肛管内行肛瘘内口引流术或挂线术，使肛瘘得到根治。

手术成败的关键在于：①准确寻找和处理内口；②切除和清除全部瘘管；③合理处置肛门括约肌；④创口引流通畅。

1）视诊：扩肛后，内镜下观察肛窦部颜色，正常色泽鲜红、褐红色与直肠黏膜颜色比较一致。若见肛窦部颜色暗红、水肿发炎的迹象或溢脓多为内口部。

2）触诊：从外口触到一较硬条索状物通向肛门，其所对应部位一般为内口所在。如条索向肛缘处触及不到，高位肛瘘可能性大，肛内指诊齿状线处在瘘管内口肛窦底部可触及凹陷小结节即多为内口，并可能及齿状线以外硬条索向肛外延伸到外口。

3）索罗门定律：这是1900年Goodsall首先提出的，故称Goodsall规律，可帮助确定内口部位和瘘管行径方向，较常用（图11-6）。其内容如下：

①于肛门中央画一横线，如瘘管外口在横线前方，且距离不超过5cm时，则管道多较直，内口多居同位齿状线上，与外口相对；

②如外口在横线后方，则管道多弯曲不直，内口多居肛门后正中位齿状线上，不与外口对应。

临床上，肛瘘外口与内口的分布规律：

①通过肛门中心点作一横线，一个外口在横线前，距肛门缘不超过5cm，其内口在横线前部齿状线处与外口呈放射状相应位。超过5cm以上的多行走弯曲，内口在后正中线附近。

②外口在横线后半部，瘘管多半弯曲，内口常在肛门后正中齿状线附近。

③左右两侧都有外口，多数是左右两侧各一个相应内口，呈两条放射状对应的瘘管。

④横线前后两侧都有外口，多数是内口只有一个，在后正中齿状线附近，呈后马蹄形。但这种情况，也有内口在横线前瘘管呈前马蹄形的。

⑤几个外口都在横线前半部的内口，多只有一个在前半部。几个外口在后半部的内口只有一个在后正中处。

4）挤压法：挤压外口及肛管走行方向，肛窦部有少许脓性分泌物流出的部位多为内口。

5）染色检查法：瘘管注入1%亚甲蓝、甲紫或靛胭脂等色素剂，使管壁和内口着色，试图在肛内置入纱布定位内口。注意防止染料向外渗漏，污染手术野或喷出染蓝白大衣。注射完毕后抽出塑管，紧压外口轻柔管道口将纱布卷沿肛管拉出，注意观察纱布卷着色位置与肛缘的距离和方位；观察肛隐窝部黏膜下层着色，从而确定内口部位。但应注意，该法可因瘘管弯曲成角；瘘管受括约肌收缩影响；瘘管因脓腐组织堵塞而失败。此法可以帮助寻找内口，成功率不高。

6）探针检查法：探针检查是最常用、最简便、最有效的方法。根据瘘管走向及管径粗细，选用粗细适宜的软质探针。自外口轻柔，缓慢，多方位，多角度依顺瘘管探进，左手示指在肛内引导，揉按探针球头以利探针从内口探出。若瘘管弯曲，探针不易从内口穿出，可将探针抽出，按瘘管的走向弯曲探针后向上向下试探，常需多次、反复、细致地探查，方使探针逐渐探入时，可于该外皮肤造一放射状“外口”，用另一探针由人造“外口”进入瘘管“接力”探入内口部。或将探针头部弯成钩状，从肛窦处向外与外口探针会合时即内口。所以80%病例可准确找到内口，故应熟练掌握。但此法也容易造成假内口、假道和损伤。故不宜用硬质探针粗暴操作强行穿透。

7）肛窦钩检查法：瘘管弯曲度太大，内口与主管道成角，探针难于从外口，瘘管探至内口，可用肛窦钩或将探针弯曲成钩状，从可疑内口的肛窦外向左右、上下探查，如能与外口探入的探针相遇，即此肛窦为内口。

8）牵引瘘管检查法：在外口周围作一梭形切口，用剪刀紧沿靠管壁锐性剥离，将瘘管尽量游离达2/3长度，组织钳牵引瘘管，可见随牵引动作肛窦随之内陷，此即为内口。

9）瘘管切开检查法：从外口沿探针或槽针逐步切（剪）开瘘管壁，用刮匙搔扒后管壁组织致密、光滑、完整。若在亚甲蓝液染色下，切（剪）开的外口，瘘管，内口管腔染色一致，连成一片，即真内口。如内口与管壁临界处，管壁延续不完整，渗血较多、粗糙不光滑、染色不全，这可能系寻找内口时粗暴，强行探查造成损伤、而是假内口。

10）X线造影法：碘油造影或70%泛影葡胺造影，适用于高位复杂性肛瘘的检查。

11）直肠腔内B超：能较准确地了解肛周组织与括约肌的状况，能观察到瘘管及感染腔隙的位置及大小，分辨出一般肛肠检查容易漏诊的病变。直肠腔内多普勒超声检查对于确定瘘管穿过肛门括约肌的层面及手术中保护其完整性起重要的指导作用。

12）CT及MRI检查：对肛管直肠周围实体性肿瘤及病灶意义大，对高位瘘管和感染病灶的诊断有参考价值。

1）瘘管切开：切开外口、瘘管及内口和括约肌后，用刮匙清除瘘管内肉芽组织和瘘管后壁的纤维组织后，管壁呈现纵行纤维，色浅质硬，直通内口则切开。也可用电子手术治疗机长火烧灼瘘管壁。

2）瘘管切除：自外口作环形切开皮肤和皮下组织，紧贴瘘管向内口方向将其剔出，用示指触摸柔软无索条说明已剔除再切开内口。也可从外口插入探针作引导牵起瘘管剔除。

切开内口必然切断部分括约肌，但不能切断肛管直肠环，否则可致肛门失禁。应特别小心。在前方切断括约肌要慎重，特别是女性不能损伤阴道括约肌。因为肛门括约肌和阴道括约肌纤维走向，切开瘘管如不彻底就难愈合，若大切开会损伤肛门功能，再漫不经心地搔刮，有二次形成阴道瘘的危险。对已经形成纤维化的肛管直肠环的处理：

1）瘘管通过环的1/2～1/3时可一次切断，不会影响排便功能。

2）瘘管通过环的1/2～1/3而环的周围有坏死空腔者不能一次切开。切开后两断端无支持组织，所以作挂线术为妥。

3）瘘管通过环的上方，从理论上可一次切开，但最好还是挂线延缓勒开，能更好地保持肛管的完整，还可避免环的中心纤维化不完全。挂线不影响疗程又有利于引流。有的解剖学家做动物实验全部切断括约肌和肛管直肠环也未发生肛门失禁。动物是四肢行走，肛门位置较高不会失禁。人是直立行走，肛门位置较低，在地心吸力作用下粪便易于自流而失禁。千万不能相信这个实验结果，贸然切断而失禁。

4）瘘管通过环的下方而耻骨直肠肌纤维化明显成半环状，肛直角＜90°成明显袋形，排便困难时也不要切开。待肛瘘治愈后行瘢痕松解或重建肛直角行直肠后壁充填术或折叠术。

肛管直肠环是由肛门外括约肌的深部及部分浅部、耻骨直肠肌、部分耻骨尾骨肌，联合纵肌、内括约肌环绕肛管直肠连接处所形成的肌环。它对维持肛门自制起关键作用，其他肌肉仅起协助排便作用。在治疗高位肛瘘时，对肛管直肠环的处理是指维持其功能而言。

能切开瘘管进，其表面的括约肌必须一并切断。瘘管穿过肛管进肠环时，只要不切断耻骨直肠肌，外括约肌深部及耻骨尾骨肌，虽一次切断外括约和相应的内括约肌，也不致引起肛门失禁。在治疗高位肛瘘时，应严格一次手术，分二期完成的原则进行。一期手术：探查清楚所有瘘管和内口后，切开（除）肛管直肠环以下所有瘘管及内口，敞开创面，保留肛管直肠1个月及其以上的瘘管，用橡皮筋线挂线环绕肛管直肠环。二期手术：利用橡皮筋线弹力，紧线后，缓慢切开并由瘢痕粘连固定肛管直肠环，避免肛门失禁的不良后果。

1）开放引流：每便后硝矾洗剂熏洗坐浴，用苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒创口，填入凡士林纱条即可，或用化腐生肌中药促进愈合疗效较好，如生肌散、白玉生肌膏、生肌玉红膏等。

要想引流通畅必须修整创口有利愈合，低位直瘘可修剪成外宽内窄球拍状浅碟状，防止外部创口过早愈合而影响肛管内创口的引流和愈合。后部弯瘘创口呈L形或弧形，宜将近肛门一侧的创缘切去较多的皮肤，两侧皮缘才能对合平整。否则皱皮肌牵拉内侧皮缘向创口内卷曲无法与外侧皮缘对接而影响愈合。后弯瘘和蹄铁瘘必须从内口向后切开，超过肛门后方括约肌间沟再转向弯曲侧，或从外口向后切开，超过肛门后缘水平之后再将切口转向后正中线，由此通向内口作垂直切开，再向尾骨延长切口以免形成瘢痕扭曲，从而防止下蹲时牵拉痛。可切开肛尾韧带显露其下方的瘘管便于处理内口。并不会造成所谓的肛门移位。另外必须将切口修剪成V形创口、让肉芽从基底生长，防止桥形假愈合。

2）创口缝合：即在瘘管剔出后采用一期缝合的方法、应在做好围术期的各项工作，在使用抗生素条件下，可选择低位直瘘病例进行。