第二章 公共卫生服务制度变迁

第一节 公共卫生服务制度

一、公共卫生服务制度相关概念

（一）公共卫生

人们对于公共卫生的理解随着社会经济的不断发展而日益深入。现代公共卫生思想萌芽于19世纪40年代，强调从环境清洁方面改进居住、工作、供水、食物条件从而提高人群健康水平并降低死亡率；其结合时代的特点，多以社会运动的形式推广开。1920年，Winslow认为公共卫生是一门通过有组织的社区活动来预防疾病、延长生命和促进心理和躯体健康，并能发挥更大潜能的科学和艺术，其工作范围包括环境卫生、控制传染病、进行个体健康教育、组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗，完善社会体制，保证每个人都享有足以维持健康的生活水平和实现其健康出生和长寿。世界卫生组织从1952年开始采用并沿用该定义，学者们也根据公共卫生实践的发展将其适度修订。总体来说，公共卫生的概念主要涉及以健康促进、疾病预防、健康保护、延长寿命为目标的公共行动。

2003年，在经历过抗击“非典”的艰难历程后，时任国务院副总理兼卫生部部长吴仪谈道：“公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。”

（二）公共卫生功能

公共卫生的功能是公共卫生具有的内在本质，而公共卫生服务是公共卫生功能的外在表现，是实现公共卫生最终目标的手段。在讨论政府在公共卫生中的角色时，美国国家医学科学院于1988年发布的专项研究报告提出公共卫生机构的三大核心功能：评价（Assessment）、政策制定（Policy Development）和保障（Assurance）。其中，“评价”指的是定期并系统地收集、整理、分析并发布与健康相关的信息，包括健康状况统计数据、社区卫生服务需求、与健康问题相关的流行病学等学术研究；“政策制定”是指促进科学决策和领导公共卫生政策的制定；“保障”是指通过多种政策手段（鼓励、规制或直接供给其他私立或公共部门）向居民提供实现目标所必需的公共卫生服务，同时根据政策制定者和公众的意见确定优先提供的基本服务项目，并采取补贴或直接供给的手段保障服务的可获得性。为了测量公共卫生工作的绩效，这一公共卫生功能被细化为评定、调查、分析、倡导、厘定优先级、计划、管理、执行、评估等10条可操作评价指标。此后，基本公共卫生功能的操作化定义得到了进一步发展。表2.1比较了世界卫生组织、美国国家公共卫生绩效标准规划、泛美卫生组织、世界卫生组织西太平洋区域和世界银行提出的公共卫生功能框架。

（三）公共卫生系统与公共卫生服务体系

有学者将整个公共卫生体系进行细分，认为其主要由公共卫生服务（预防性干预和服务项目）与公共卫生管理（卫生监督和监测）系统、规制系统、资源系统、保障系统四大子系统构成，其中服务体系主要围绕三大核心功能，即监测（疾病、需求、危险因素）、疾病防控、健康促进。有学者根据国际经验并结合我国现状，将我国现代公共卫生服务分为三大类：①以人群为服务对象的公共卫生服务，包括虫媒控制、集体性健康教育和宣传活动等；②以个体为服务对象的预防服务，包括预防接种、婚前和孕产期保健；③具有疾病预防控制、特殊人群保护等公共价值和公共卫生学意义的疾病治疗。

我国的公共卫生工作主要表现为开展爱国卫生运动、实施专业公共卫生服务和项目、建立医疗服务体系。其中，爱国卫生运动主要通过发动群众和社会的力量增强社会卫生意识，改造自然、改善环境、消除影响和危害健康的因素。专业公共卫生服务主要指以保障人民群众身心健康为主要目的，以政府为主导，有关专业机构、团体和个人有组织地向社会提供疾病预防与控制、卫生监督、突发公共卫生、妇幼保健等公共服务的行为和措施。界定公共卫生服务体系的难点在于其与基层卫生服务的边界交叉。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》将初级卫生保健中的重要组成部分社区卫生服务区分为“疾病预防等公共卫生服务”和“一般常见病、多发病的基本医疗服务”，并开始对中西部地区的社区公共卫生服务进行补助。为了进一步明确初级保健中的公共卫生服务项目，有学者根据公共产品定义、服务的社会性影响和正外部性、国家和地区资源情况，将我国社区卫生服务区分为公共卫生服务、准公共卫生服务和私人卫生服务三类。

2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次将公共卫生服务制度列为我国基本医疗卫生制度的四大子体系之一，并将后者整体作为公共产品向全民提供，提出“建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系”的建设目标。

（四）基本公共卫生服务

基本公共卫生服务的概念早期应用在世界银行等国际机构的发展和援助项目中，被很多国家和机构认为是基本人权的保障措施。由于各国的经济社会发展水平等方面的国情不同，基本公共卫生服务范围也有所不同，并且将随着社会经济发展而不断调整。

在我国，基本公共卫生服务是指由国家主导的疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等构成的城乡基本医疗卫生机构，向全体居民提供的具有公益性的干预措施，主要发挥疾病预防控制作用。而国家基本公共卫生服务项目的制定和更新主要根据“居民的主要健康问题及其危险因素，按照干预措施的投入产出比、经济社会发展状况和国家财力等来筛选确定，主要通过城乡基层医疗卫生机构向全体居民提供的公共卫生服务项目”。

综合文献和中国公共卫生的实践经验，我们认为：①公共卫生是通过社会各个单元的多种形式的共同努力来建设和实现的，国家主导的公共卫生服务项目和通过医疗服务体系实现的公共卫生服务功能都是其建设形式，社会运动作为较早出现的一种建设形式也已被纳入现代公共卫生服务制度中；②公共卫生服务体系是一个复杂的系统，其中的活动主要围绕监测、疾病防控、健康促进、健康保护等功能展开，由于领域宽泛，因而常与其他社会管理系统有交叉；③公共卫生体系的终极目的不是提高公共卫生服务水平，而是通过公共卫生服务的递送和公共卫生功能的实现，保障每个人的生活水准并提高全民的健康水平。本章将重点讨论我国公共卫生服务体系及其保障制度的变迁，同时兼顾讨论广义的公共卫生体系的发展。

二、新中国公共卫生服务制度变迁相关研究

对新中国建立以后公共卫生整体制度变迁的研究较少。其中，少量研究探讨了某一时期、某一子系统的制度变迁，更多研究从政策评价和体系改进的角度展开。“非典”发生以后，戴志澄于2003年回顾了中国卫生防疫体系自新中国成立以来五十余年的发展阶段，指出当时的公共卫生管理体制与国家发展需要不相适应，对“预防为主”方针贯彻不足。李华等在2004年梳理了农村公共卫生服务制度存在的问题，并探讨了制度变迁的路径选择集。田伟等梳理了我国公共卫生服务系统的历史沿革。傅鸿鹏等回顾了北京地区流动人口卫生管理政策的变迁历程。张萌等和夏新斌分别从服务提供机制和体系建设的角度研究了农村公共卫生服务的历史变化。何晔梳理了改革开放以来公共卫生服务组织体系的变迁，发现组织体系从一元化模式变为多元化模式，影响组织体系变迁的因素来自市场、政府和社会等多方面。陈会方等以广西地区为例，研究了民族地区基本公共卫生服务均等化存在的问题，并从政府治理变迁的角度讨论改进途径。李立明和姜庆武系统梳理了我国公共卫生发展简史和现状。

在疾病预防控制制度变迁方面，白雅敏等采用文献检索、专家咨询、文件阅读与分类等方法，收集、筛选和分析我国慢性病防控相关政策，梳理了我国慢性病防控相关政策的发布背景、发布数量变化、内容演变和发展趋势。王祥对我国现有传染病防治相关的法律法规进行综合概述，阐述了我国传染病防治主要立法以及法律制度的变迁，并介绍现有的传染病防治相关法律法规和法律制度。朱成华等简述了我国慢性病防控政策的发展历程，总结了相关政策评价研究的不足。

在公共卫生监督制度变迁方面，阚学贵总结我国公共卫生监督体系从建立到不断完善的过程，列举监督执法工作取得的成就，并提出伴随改革开放及经济建设的加快出现的问题及进一步完善我国卫生监督体系的措施。王汉松等梳理了新中国成立以来尤其是改革开放以来食品等公共卫生监管体系改革和发展历程。

在突发公共卫生应急管理制度方面，谭浩分析了“非典”前后两个时期我国公共卫生危机控制模式的制度变迁。孙梅等系统检索了我国十年来颁布的近百项国家层面的突发公共卫生事件应急处置政策，并从应急预案制订、应急队伍组建与培训、应急物资保障、信息报告要求、现场处置分工、应急评估工作和治理方式七个方面进行政策变迁分析。

在妇幼保健制度变迁方面，李鸿斌等回顾了我国改革开放以来的妇幼卫生政策，着重分析妇幼卫生政策面临的挑战，并探索对策措施，为丰富和完善我国妇幼卫生政策体系提供参考依据。我国妇幼卫生政策从时间上大致可做如下划分：改革开放初期十年——妇幼卫生政策框架体系雏形建立；20世纪90年代——妇幼卫生政策体系得到充实和完善；21世纪至今——妇幼卫生政策向均等化惠民方向发展。张悠然等收集中国1990年1月—2013年1月与妇幼卫生保健相关的政策文件和报告，结合当前医药卫生体制改革形势，对二十多年中国实施的与妇幼卫生直接或间接相关的卫生政策进展进行系统评价。

综上所述，对公共卫生服务制度变迁主要使用政策文本分析等定性分析方法，缺少对整体公共卫生服务制度变迁的政策法规的梳理，缺少对整体公共卫生发展动因和未来趋势的研究。所以，本研究要从整体公共卫生服务发展脉络出发，对新中国成立七十年来公共卫生服务制度发展变迁进行阶段特征描述。在总结每个阶段特征的基础上，探讨我国公共卫生服务制度变迁的原因，总结公共卫生服务发生的变化和所取得的成就，并预测我国公共卫生服务制度未来发展趋势。

三、本章研究框架和研究方法

综合上述文献分析，我们认为我国的公共卫生系统主要由公共卫生服务体系和爱国卫生运动两种形式组成，其中专业公共卫生服务体系主要包括疾病预防与控制、卫生监督、妇幼保健、突发公共卫生应急管理四大子系统。结合这一特点，本章主要从公共卫生服务的总系统和其子系统分别梳理我国公共卫生服务制度的变迁阶段和特点，再分析爱国卫生运动的阶段和特点，主要分析对象是每阶段与公共卫生服务领域的正式制度，包括政策体系和组织体系。

分析资料主要为中央政府发布的文件和资料，包括法律法规、政策文件，组织结构等。采用历史-比较等定性分析结合政策文本量化分析的方法对我国公共卫生制度变迁进行总体和阶段的特征梳理，从制度经济学、系统论等理论视角讨论我国公共卫生制度变迁原因，结合二手数据总结我国公共卫生取得的成就的同时，对我国公共卫生未来发展趋势进行展望。