第二章
卫生政策过程的法律边界

一、过程论视角下的卫生政策

卫生政策是卫生资源、政策目标和伦理原则的有机融合。一国卫生政策是其基本价值观念的反映。世界卫生组织认为，制定卫生政策意味着要判定存在的主要问题和目标，规定政府和私人部门在资助和提供保健方面的各自作用，并确定政府部门、（有可能还有）私人部门为了适应精神卫生目标所要求的政策手段和组织安排。这也意味着推动能力培养和组织发展方面的活动，并未确定经费使用的轻重次序提供指导，从而将对问题的分析与关于资源的配置的决策联系起来。^[1]美国学者强调，卫生政策不但应当关注费用的增长，而且应当注重卫生保健的可及性与质量。^[2]政策过程通常被描述为一系列步骤分明的阶段，即问题界定、目标确立、方案设计、后果预测、方案抉择等阶段的循环往复过程。笔者认为，既不应当把卫生政策简单等同于静态的制度文本，也不要把政策的动态过程片面理解为问题界定、目标确立、方案设计、后果预测、方案抉择等环节构成的一系列过程。政策过程不仅表现为外在的程序和步骤，更确切地说是一个多主体、多因素交互的复杂过程。结合国外研究和国内卫生政策法律实践，我们不妨从以下几个方面理解卫生政策：

（一）作为理性选择过程的卫生政策

根据西方学者西蒙的观点，政策制定的主要任务是：觉察并澄清问题、创造并开发解决问题的可行方案、从供选择方案中作出理性决策。^[3]这种方法论视角下，政策决策包含6个方面的要素：环境、决策者、需要达到的目标、可供选择的相关方案和行动、可供排列各供选方案先后次序的关系框架、选择本身。虽然理性决策是一种在西方占据主流地位的规划理论，但是，其方法的中立性、理性和可行性方面遭到质疑。第一，理性论者过度依赖经济学、统计学和运筹学这些伦理上中立的技术方法，不可避免地存在量化偏见、过度强调市场价值和扭曲对非正规因素的评估等问题。第二，尽管西蒙后来以“有限理性论”修正了其理论观点。鉴于政策领域很多问题是不确定性的，这种方法常常忽视决策中社会历史和行为环境的重要性。第三，理性方法倾向于低估政治和体制环境对决策的影响。尽管如此，大多数政策规划者认识到规划不能离开价值，并否定理性方法中隐藏的科学客观主义和政治中立性。林德布鲁姆质疑政策制定的研究文献中对理性决策模式的夸大。他认为，在复杂政策环境下，很多决策是通过“得过且过”（muddling through）的过程，即多方参与者通过互动，调适其对抗性目标并达成妥协的结果。^[4]实际上，政策制定不一定遵循理性模式，那些将政策集权化并强化自上而下实施力度的做法有着不合理的一面。

（二）渐进主义模式与卫生政策

政策研究阶段的“阶段论”进路，主要观点是将政策过程分解为若干从议题设定、设定目标到鉴定与评估，以及政策维持、连续和终止的相互衔接的若干阶段。尽管存在“虚构的理性强加于政策制定过程”的批评，阶段论进路的捍卫者们则通过强调政策过程的动力机制以及证实在不同阶段（特别是政策评估与议题设定阶段）之间存在所谓的“反馈环”进行回应。这一模式的优点使得很多人更习惯于从阶段和结构上来构建政策过程。我国《精神卫生法》长达10余年立法进程就比较好地体现出政策与立法进程的交互过程，精神卫生立法制定的这种渐进主义特征具体表现在：兼顾应急性和长期制度建设。虽然精神卫生立法进展缓慢，政府对精神卫生政策的制定却一直没有停止过（详见表2.1）^[5]，先后制定出台了精神卫生工作规划、指导意见与发展纲要等政策性文件对于立法的推进有着不可替代的制度价值。

（三）作为利益互动过程的政策制定

政策也可以被看做拥有特定目标与价值的不同利益之间相互作用的产物。^[6]这些利益或组织或许分散，但其中组织起来的利益，即压力群体如何参与政策过程是重点。按照科克尔的定义，压力群体指“任何旨在通过游说决策者，而不是寻求参选或执政来影响公共政策的群体”。^[7]在他们看来，政策结果取决于拥有不同资源的各群体的相对影响力。那些拥有财务资源的群体由于具备发动群体成员和扩大公众的能力，并且能够同决策者进行更有效的政治接触，因而对政策过程更具影响力。在这个过程中，策略和技巧也扮演了重要角色，对政策过程的认知和理解是至关重要的。例如，在英国政府系统中，政策制定权主要集中在中央政府手里，那些同这一政府层级有良好接触的群体，即所谓“局内人群体”，处在影响政策的强势地位。而缺少这一地位的群体，即局外人群体，则被认为没有足够的政策影响力。但是，上述模型没有考虑到以下三点：“局外人”群体（如环保团体）在政策议程和决策方面日益增长的影响；一些传统意义上的局内人群体影响力的式微（如工会和一些专业机构）；中央政府机构日益开放，使大多数组织都能与其进行接触。对于医疗卫生政策过程来说，不同类别的压力群体都能够参与其中：专业组织及劳工组织、商业利益团体、医疗卫生消费者和病人群体、志愿组织以及单一问题群体等，这使压力群体政治获得了丰富的研究资源。医疗卫生政策领域同样是社会运动的策源地。社会运动通过向民众宣扬特定的价值观，鼓励群体或个人进行直接行动来影响政策议程和决策。而在医疗卫生政策领域，社会运动表现为争取女性健康、精神健康以及病人权利的抗争。美国卫生法的发展历程也比较充分展现了患者、医师、医院和保险机构在政策和法律变迁中不断博弈的过程。^[8]

“政策网络”是研究压力群体政治以及政府—群体关系的另一个重要概念。这一概念关注政府机关与非政府组织的关系，并将其作为理解政策形成与实施的关键。一些西方学者通过把不同类型的关系模式进行归类，旨在对政策网络的影响力进行分析。^[9]对于政策网络的动态规律，特别是政策网络在内在和外在压力的作用下如何改变等问题，其中最有趣的是政府如何运用不同的进路去“管理”政策网络，网络成员如何改变及其对政策过程和产出有何影响等。

（四）作为社会学习过程的卫生政策制定

西方学者认为，政策过程也可以被看做一个对政策环境、潜在政策选择以及政治资源的学习和了解的过程。^[10]基于不同的理论假设，对政策的适应和学习又分为“被动型”“主动型”和“移植型”三种模式。

第一种模式的基本假设是政策变迁只能基于一个长时段（10年或更久）才能被理解。因此，政策理解离不开“政策子系统”的倡议联盟，这个联盟包括压力群体、政客、政策顾问和专家、记者、评论员以及专业人士、公务员、服务提供者等。在通常情况下，倡议联盟内部以及联盟之间的政策导向的学习，会使政策发生“次级变迁”。由于倡议联盟试图重构其策略以及政策观念，上述政策导向的学习便依照新的经验现实进行调适。

第二种模式更为强调在政策环境之中进行学习。专家对卫生公共政策的解释力和传播力是不容忽视的。在医疗卫生领域，卫生公共政策很大程度上依靠专家的政策建议。因此，除了社会主体对政策的领会和理解之外，专家在政策制定和实施过程中的角色得到越来越多的关注。按照参与者的身份和决策的关系，又可以将专家参与决策分为直接参与和间接参与两种：直接参与主要是通过直接渠道向决策者表达政策意见和建议；间接参与主要是通过发表论文、出版著作、接受媒体采访以及在博客（blog）等网络媒体发表见解的方式，间接影响决策结果和政策的实施。正如西方学者所言，专家在政策过程中的参与行为被认为是根据其自身资源约束实现影响力最大化的理性策略选择。^[11]

第三种模式是一种被西方学者称为“政策转移”^[12]的移植模式，还可以细分为国家层面和地方层面的政策移植。例如，英美等发达国家的医疗改革政策措施，如内部市场、私有化以及信托基金制度等，能否适用于我国当前的医改进程？这就是一个有关国家卫生政策的本土化问题。又如，当某个地方特色的卫生政策能否在其他地区推广使用和共享，是否可以同样发挥激励作用，就涉及一国之内的区际政策移植问题。诚然，政策学习不仅局限于政策的成功经验，对既往政策失误的检讨和评价同样会对政策过程产生积极的影响。

（五）作为制度客体的卫生政策过程

许多西方学者集中讨论了制度在提升政策稳定性和连续性方面所起的作用。路径依赖模型假设，制度和先前的决策会对当前政策制定产生非常强的影响，使得政策产出遵循渐进而非激进的模式。^[13]上述模型已被用来研究医疗卫生系统的改革。在这一领域，政治制度因素能够对不同国家的多样化政策给予强有力的解释。路径依赖模型的支持者并不认为今天的决策完全出自过去的决定。他们认为，该模型也允许对先前决策和现存制度所设定路径的偏离，尽管这是以特定条件为前提的。也有其他学者认为，中央集权制度会对自下而上的政策实践起到阻碍作用，阻止政策创新的出现。政策变迁同政策议程的设定及讨论和干预问题的方式有关。特定问题首先引起公众的关注，借以向政府施压，而问题的最终解决有赖于政府的介入。特定问题之所以列入议事日程，并不必然取决于该问题在社会影响或社会成本方面的重要性，而是同多种能够吸引媒体关注的“诱因”以及力图把问题列入政策议程的努力（包括压力群体与政府的努力）有关。应当指出，不同的政治行动者对议程施加影响的能力有所不同，而议程设定被视为“权力的第二副面孔”，掌权的利益集团试图通过该环节来阻止那些触及其利益的决策被提上议程。当然还存在“权力的第三副面孔”，即价值观的操控，由掌权的利益集团通过支配媒体来实现。有学者消极地把政策理解为一种象征性活动：政府无法解决问题，或由于害怕触及掌权者的利益而不愿意解决问题，则会制定一些象征性的政策来维护其合法性和权威，政策制定不过是一种旨在压缩公众权利、规避严峻公共问题并为权力集团谋利益的手段。^[14]这种论述同基于公众福祉假设的政策制定理性模型有着鲜明对比。

此外，值得一提的是金登（Kingdon）的“政策窗”（policy windows）模型。^[15]按照这种模型，政策是由三种“流”的复杂互动塑造的：第一是问题流，由政府正在考虑的那些问题组成。问题流受到问题标示方式、事件（例如传染病爆发）和反馈（例如卫生服务的实际绩效）的影响。第二是政策流，将关于如何处置那些问题的观点散布到政策网络以及那些在推销政策理念方面起到关键作用的“政治企业家”之中。第三是政治流，由公众意见、组织化的政治力量（如政党、压力群体等）、政府以及建立支持与共识的方式组成。当这几种不同的“流”汇聚在一起，问题即被提上议程；对问题的解决有所认识并对政治形势有利时，政策便发生变迁。

[1] 世界卫生组织：《2001年世界卫生报告——精神卫生：新的了解，新的希望》，人民卫生出版社2002年版。

[2] 〔美〕舍曼·富兰德等著：《卫生经济学》，王健、孟庆跃译，中国人民大学出版社2004年版，第21页。

[3] Simon, H.A., Administrative Behavior, New York: Free Press, 1945, p.121.

[4] Lindblom, C.E., "The Science of Muddling Through", Public Administration Review19, 1959, pp.79—88.

[5] 赵德余：《中国精神卫生政策制定的渐进式逻辑——对立法过程的一种解释》，载《中国卫生政策研究》2012年第5期。

[6] Grant, W., "Pressure Politics: A Politics of Collective Consumption?", Parliamentary Affairs, Vol.58, 2005, pp.366—379.

[7] Coxall, W., Pressure Groups in British Politics, Longman, 2001, p.35.

[8] 〔美〕马克斯韦尔·梅尔曼等著：《以往与来者——美国卫生法学五十年》，唐超等译，中国政法大学出版社2012年版，第102—105页。

[9] Smith, M., Richards, D. and Marsh, D., "The Changing Role of Central Government Departments", in Rhodes, R.(ed), Transforming British Government, vol.2: Changing Roles and Relationships, Palgrave Macmillan, 2000, pp.146—163.

[10] Jenkins-Smith, H. and Sabatier, P., "Evaluating the Advocacy Coalition Framework", Journal of Public Policy, Vol.14, No.2, 1994, pp.175—203.

[11] Donald E. Abelson, Do Think Tanks Matter？Assessing the Impact of Public Policy Institutes, Montreal, McGill-Queen’s University Press, 2002, pp.86—87.

[12] Dolowitz, D.and Marsh, D., "Who Learn What from Whom: A Review of the Policy Transfer Literature", Politics Studies, Vol.44, No.2, 1996, pp.343—357.

[13] Greener, I., "The Political Economy of Health Service Organisation", Policy and Politics82, 2004, pp.657—676.

[14] Jones, N., The Control Freaks: How New Labour Gets Its Own Way, Politicso, 2002, pp.78—85.

[15] Kingdon, J., Agendas, Alternatives and Public Policy, Little Brown, 1984, pp.122—125.