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第二节 新生儿护理评估
一、体格检查
评估过程中可由父母中的一方或双方参与，使其了解其患儿独特的身体特征、行为以及如何应对的技巧，利用这段时间与家长建立起融洽的关系。
（一）评估时注意事项
1.接诊后通过视诊先做出快速的预判，病情危重时先给予紧急处理，然后再做具体评估。
2.评估应在安静、温馨的环境中进行，光线充足但不宜对患儿眼睛造成刺激，时间控制在5～10分钟内完成。
3.严格执行新生儿消毒隔离制度，将患儿置于新生儿辐射保暖台上，做好保暖。
4.体检宜在患儿安静时，哭闹时可给予非营养性吸吮，动作轻柔、敏捷、全面仔细。冬天检查前护士的双手和听诊器等先温暖，尽量减少对患儿的不良刺激。评估中确定优先事项，如发现呼吸系统症状时的快速应变和处置。
5.视诊比触诊和听诊在不触碰新生儿情况下先获得更多的资料，观察患儿的外貌、姿势、面色、营养、发育、神志、反应、活动、呼吸、肤色变化、惊厥动作以及体表可见的各种畸形、外伤等。
6.评估时遵循合理的顺序，对易受哭闹干扰的项目先检查，如心率、呼吸，受哭闹影响不大或会引起不舒适的检查项目后做，如腹部触诊、肛门外生殖器检查等。一般情况下自上而下对各器官系统进行逐一检查评估。触诊放在最后，由浅入深，检查时应使用指腹而不是指尖。
（二）评估内容 1.一般情况 （1）生命体征、意识 1）体温：
详见本章第三节新生儿体温调节与护理。
2）呼吸：
新生儿的胸廓呈圆桶形、肋间肌较薄弱、呼吸主要靠膈肌上下升降，呈腹式呼吸形态，可以通过视诊观察腹部的起伏或听诊来测出呼吸频率，安静时正常值为40～60次/min，至少计时1分钟，呼吸与脉搏的比例为1：3。呼吸频率如持续超过60～70次/min称呼吸增快或呼吸急促，同时合并吸气性凹陷（锁骨上凹、胸骨上凹、肋间隙、剑突和肋下缘凹陷）时既可由原发性呼吸系统疾病引起也可以是代谢性酸中毒、低血容量的表现；但当呼吸急促与辅助呼吸肌凹陷不成比例时，则提示非肺部疾病，如先天性心脏病、贫血等。呼吸频率持续低于30次/min称为呼吸减慢，是严重呼吸衰竭的表现；呼吸停止超过20秒、并伴有心率减慢（<100次/min）、血氧饱和度下降为呼吸暂停，此症状多为早产儿所特有；在评估呼吸频率、节律、深度改变同时注意患儿有无呻吟、吐沫、发绀、鼻翼扇动、三凹征等呼吸窘迫综合征的早期表现。
3）心率：
新生儿安静时心率为120～140次/min。心率<100次/min为心动过缓，间断性或暂时性心动过缓可发生于早产儿呼吸暂停时，亦可发生于留置胃管、气管插管和吸痰等刺激迷走神经兴奋的操作时；不伴呼吸暂停的间断性心动过缓可能是新生儿脑室内出血或惊厥微小发作的表现；持续性心动过缓多见于严重呼吸系统疾病导致的呼吸衰竭，如肺透明膜病、肺炎、支气管发育不良等。心率>180次/min为心动过速，是心力衰竭的早期表现，也可以是低血容量、低血糖或感染的早期症状；窦性心动过速伴青紫但无呼吸窘迫症状多提示肺部以外疾病所致，如心脏畸形；如青紫同时伴呼吸窘迫可能为原发的肺部疾病。此外，一些药物可导致心动过速或过缓。
4）血压：
血压测量方法包括直接测压和间接测压法。直接测压法即有创血压监测，经动脉（桡动脉、尺动脉、胫后动脉、股动脉或脐动脉等）置管通过管路系统将压力转变为电信号，经处理在显示屏上连续显示血压波形。间接测压方便易行，且无创伤性，在外周循环灌注良好的情况下与有创血压监测差异性不大。足月正常新生儿24小时内血压变化见表6-2-1。
表6-2-1 足月正常新生儿24小时内血压（mmHg）、心率（次/min）
5）意识：
新生儿有深睡、浅睡、瞌睡、安静觉醒、活动觉醒和哭的6种行为状态，在不同的状态下新生儿有其不同的行为能力。失血、缺氧、脑损伤、内环境紊乱或某种药物超量会导致意识障碍的发生，依据对疼痛刺激的反应，新生儿意识障碍分为嗜睡、迟钝、浅昏迷（昏睡）和昏迷四种状态。嗜睡：很容易被唤醒、但不易保持觉醒状态，弹足底3次、哭1～2声又睡；迟钝：用非痛性刺激即可唤醒，但醒来很迟，不能保持觉醒状态，弹足底5次才稍有哭声；浅昏迷（昏睡）：只有疼痛刺激才能唤醒，弹足底10次也不哭；昏迷：给予疼痛刺激也不能唤醒。
（2）身长、体重、头围：
是新生儿体格检查最重要的3个指数，亦是衡量胎儿宫内发育水平的客观指标。称重前应先将秤校正零点，读数以kg为单位、记录至小数点后两位，正常足月儿出生体重范围为2.5～4kg，称重所得值应是净重，并保持称重时安静；身长为头顶至足跟的距离，测量时需注意使新生儿双下肢伸直（图6-2-1），记录到0.1cm，正常足月儿为48～53cm。头围测量时将软尺的零点固定于右侧齐眉弓上缘处，软尺从头部右侧经枕骨粗隆最突出部再经左侧眉弓回至零点，读数至0.1cm，正常足月儿为33～38cm（图6-2-2）。
图6-2-1 身长的测量
图6-2-2 头围的测量
2.皮肤黏膜
正常新生儿皮肤因毛细血管氧合血液使其呈粉红色，富有胎脂，鼻梁处可见针尖样白色小疹。足月儿的皮肤面积为0.2m 2，皮肤厚度约1mm，其表皮和真皮结合不紧密、易分离，且真皮结缔组织发育不成熟，这些解剖结构的特点，导致新生儿皮肤的防御功能差，容易造成损伤，成为细菌入侵的门户。
（1）肤色异常 1）发绀：
根据出现的部位区分周围性和中央性发绀。周围性多见于胎先露受压部位、四肢末端、鼻尖和耳轮，多由寒冷或局部血液循环不良所致；中央性表现为唇周或全身发绀，病情危重、病因复杂，多因呼吸、心血管系统等疾病或寒冷所致，需进一步查明原发病因。
2）青灰或出现花纹：
体表温度湿冷，为末梢循环不良或休克的表现。
3）苍白：
多为严重贫血或外周血管强烈收缩引起。
4）黄疸：
新生儿血胆红素>85µmol/L（5mg/dl）可及肉眼黄疸，评估黄疸的范围、色泽和程度，结合病史、临床表现和实验室检查评估黄疸的严重性。
5）广泛黑色素沉着：
是肾上腺功能不全的重要体征。
6）其他：
有无器械辅助分娩时留下的挤压伤、剖宫产时的刀划伤、胎粪污染等其他情况。
（2）弹性异常：
区别水肿和硬肿最简单方法是指压凹陷性为前者，非凹陷性为后者。
1）水肿：
出生时已有的全身性水肿为胎儿水肿；分娩时受压部位可有局限性水肿，早产儿手、足、眼睑常有轻度水肿；生后各种原因所致的水肿多见于四肢、腰背、颜面和会阴部，仰卧时常见于枕、背、骶部，多见于全身性疾病。
2）硬肿：
硬肿以皮肤和皮下脂肪变硬为主、皮肤紧贴皮下组织，开始多为局限性，好发部位为下肢、臀部、颊部，由下至上发展，应注意其进展情况，硬肿波及范围越大病情越重。随着新生儿保暖措施日趋完善，因严重低体温导致该病的发生率显著减少，多由败血症所致。
（3）皮下脂肪：
早产儿皮肤薄而透明；过期产儿皮肤如羊皮纸样，可有局部角化蜕皮；小于胎龄儿皮肤多皱，缺少皮下脂肪。
（4）其他异常：
注意观察有无各种形态皮疹、湿疹、色斑、紫癜和血管瘤，为某些疾病提供线索。皮疹可以仅是局部表现但也有可能与一些严重疾病相关，如色素性黑色素痣需外科手术治疗；6个以上的牛奶咖啡斑应考虑神经纤维瘤的存在；而出血点、瘀点、瘀斑为血小板减少症的常见体征。皮肤疱疹多表现为小水疱、大疱和脓包疮，根据病因可分为遗传性、感染性和暂时性，做好各种培养检查的准备。大面积的蜕皮需考虑剥脱性皮炎和大疱性表皮松解症。
3.头面颈部 （1）头颅：
触诊时检查有无颅骨骨折、软化、颅骨缺损和脑膨出等。具体见产伤所致的头颅损伤。
（2）囟门：
注意前囟的大小、紧张度，有无隆起或凹陷。触诊的方法：示指平放头顶、从后向前滑动，感觉前囟大小和张力。正常前囟直径为2～4cm，前囟过大常见于先天性甲状腺功能低下、先天性佝偻病、成骨发育不全和低磷酸酶血症等；前囟过小则多见于头小畸形和甲状腺功能亢进等。前囟隆起是颅内压增高的重要体征，多见于脑膜炎、脑积水、颅内出血和颅内肿瘤等疾病；前囟凹陷则是脱水的表现。
（3）面部：
观察面部的轮廓形状、有无面肌微小抽搐、面神经麻痹，结合五官形态特点如眼距、鼻梁高低、双耳的位置和形状，有无眼距过宽、过窄或耳位过低等特殊面容，识别某些染色体异常综合征。
（4）眼睛：
有无眼睑水肿、下垂，眼球活动是否正常，瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染，结膜有无充血，有无分泌物。双眼上斜或内眦赘皮怀疑为21-三体综合征。
（5）耳、鼻：
观察耳的发育情况，位置、形状和大小有无异常，耳位下移常与肾畸形、13-三体、18-三体等多种先天畸形相关（图6-2-3）；检查外耳道有无分泌物；毛状耳见于糖尿病母亲的患儿。注意鼻的外形、大小和位置，有无鼻基部过宽或过窄、人中过短、鼻唇沟平坦的多种综合征表现，有无鼻翼扇动。
图6-2-3 耳朵的位置
（6）口腔：
口唇的颜色、口腔黏膜有无出血点和鹅口疮。唇腭裂是口腔颊面部最常见的先天性畸形之一，严重影响新生儿的面部形态，会影响吞咽及日后的发音、听力、心理等多方面功能障碍，一般在出生后3～6个月方能实施手术修补。
（7）颈：
新生儿颈部相对较短、检查有无屈颈抵抗，短颈、颈蹼、斜颈等先天畸形。注意颈部有无肿块，以免局部压迫气管引发急症的发生。
4.胸腹部 （1）胸廓：
观察胸廓的形状、有无畸形，两侧是否对称、与头部大小的比例，有无吸气性凹陷，生理性乳腺增大；在左锁骨中线第4～5肋间可见心尖搏动点，早产儿更为明显。通过仔细触诊排除锁骨、肋骨骨折。
（2）腹部：
正常新生儿腹部呈圆形、稍膨隆，过度膨胀为病理性，严重时可见腹壁皮肤发亮，静脉显露明显。腹胀多见于肠梗阻、巨结肠、腹部包块、坏死性小肠结肠炎等，警惕外科急腹症发生；舟状腹即明显的腹部凹陷多见于极度营养不良、食管闭锁和膈疝患儿。注意观察有无脐膨出、脐疝，脐部有无渗血、渗液、脓性分泌物，脐轮有无红肿。还应观察有无腹股沟疝、腹裂等腹部畸形。
5.脊柱、四肢、臀部
检查脊柱时患儿取俯卧位，评估者一手扶托住患儿，另一手沿脊柱自上而下触诊脊柱有无侧凸、包块和脊柱裂。分别检查上、下肢有无多指（趾）、并指（趾）、指趾分叉、指趾过短，通贯掌，肢体有无过短、变形，足内翻、外翻等某些染色体异常的表现。并检查有无肱骨或股骨的骨折。臀部主要检查有无髋关节的脱位，并注意有无红臀发生。
6.外生殖器、肛门
首先注意性别辨别，如不能确定应结合相关检查鉴别真性或假性两性畸形。男婴特别是早产要注意睾丸是否下降到阴囊内、有无鞘膜积液、阴囊水肿或疝气，阴囊颜色呈蓝紫色是睾丸扭转的体征，观察阴茎大小与尿道口位置、有无尿道上裂或尿道下裂。观察女婴大、小阴唇的发育情况，分开阴唇发现阴蒂过大色深伴阴唇部分融合时高度警惕先天性肾上腺增生症或先天性肾上腺生殖器综合征，及时处理。测肛温时可以检查肛门位置、大小、通畅度，以排除肛门闭锁或肛瘘。
7.神经系统
在评估身体各部位同时可评估患儿活动的对称性、姿势、有无抽搐等异常活动，哭闹的程度和声调，有无过度激惹。检查肌力、肌张力和特殊神经反射，包括觅食、吸吮、拥抱、握持和交叉腿反射等。
8.产伤
通过仔细检查，确定有无产伤给新生儿带来的损伤，及时对症处理。产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。巨大儿、母亲肥胖、胎先露部位的异常、分娩方式（器械辅助经阴道分娩，剖宫产）、母亲体型小骨盆异常等会增高产伤的风险。产伤造成患儿损伤常见的类型如下：
（1）软组织损伤：
表现为局部青肿、瘀斑、皮下脂肪坏死和撕裂伤。其中青肿和瘀斑最为常见，多发生于胎先露部位且自限，如头面部瘀青见于头先露；皮下脂肪坏死情况较少，表现为硬化结节和斑块，发生于背部、臀部、大腿、上臂和面颊等。撕裂伤多见于剖宫产先露部位，轻微撕裂伤仅需局部消毒处理即可，重度则需要整形外科处置。
（2）头颅损伤：
根据颅脑由外向内的结构特点，损伤可以发生在头皮、颅骨与骨膜、硬脑膜和蛛网膜，相应出现先锋头（产瘤）、骨膜下血肿（头部血肿）、帽状腱膜下血肿、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血。产瘤多发生于先露部位，边界不清、不受骨缝限制、压之凹陷无波动感，可自行消失。头部血肿（scalp hematoma）要与头皮水肿（scalp edema）相区别见表6-2-2。帽状腱膜下血肿是头颅帽状腱膜与骨膜间疏松组织内出血，随出血量的增加肿胀范围可累及额、枕或颈背部，出血严重时可导致低血容量性休克。硬膜外血肿、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血为颅内出血的三个类型，以硬膜下血肿最为常见，其次为蛛网膜下腔出血，硬膜外血肿由于新生儿颅骨内没有脑膜中动脉沟的解剖特点而不易发生。
表6-2-2 头部血肿与头皮水肿的鉴别
（3）骨骼损伤：
因产伤导致的骨折常发生在锁骨、肱骨、股骨或颅骨。锁骨骨折最为常见。
（4）神经损伤：
器械辅助和臀位经阴道分娩是导致脊髓损伤的高危因素，临床表现根据损伤累及的部位、长度和程度不同而各异。分娩过程中过度牵拉或直接挤压可导致新生儿周围神经损伤，常见的有臂丛神经、面神经和膈神经。其中臂丛神经损伤最为多见，多为单侧，根据损伤部位不同临床表现各有特点。
（5）内脏损伤：
产伤所致的腹腔脏器损伤较为少见，可伤及的脏器包括肝、脾、肾上腺和肾脏。
二、胎龄的评估
胎龄是指胎儿在宫内的日龄或周龄，新生儿的胎龄通常是按孕母的末次月经计算。通过对胎龄的评估可以准确预估该新生儿的发病率、死亡率，是风险度评估的重要依据之一。
（一）评估的时间和依据
新生儿期生长发育迅速、日龄过大，会影响评估结果准确性，因此评估的时间一般是在出生后48小时内，最好不超过24小时，特别是早产儿。
（二）评估方法
包括20世纪70～80年代国际上广泛应用的Dubowitz21评分法，目前新修订的Ballard法和Finnstrom法，以及国内普遍使用的简易评分法。
1.Ballard胎龄评分
新修订的Ballard胎龄评分法用于评估胎龄22～44周的新生儿，应用时间从出生至生后5天，出生后48小时内评价准确度最高，Ballard胎龄评分法包括神经系统评价（图6-2-4）和外观成熟度评价（表6-2-3）。神经成熟度评估具体内容包括：
表6-2-3 Ballard胎龄评分-外观成熟度
图6-2-4 Ballard胎龄评分法-神经系统评价
（1）姿势（posture）：
患儿取仰卧位，观察其四肢姿势，按照四肢屈曲度分为5级，胎龄越小越缺乏屈曲。①0级：四肢完全伸直；②1级：股、膝稍弯曲；③2级：下肢明显屈曲，上臂伸直；④3级：下肢明显屈曲并外展，上臂稍屈曲；⑤4级：四肢完全屈曲。
（2）方窗（square window）：
将患儿手掌充分向前臂腹侧屈曲，但注意勿旋转患儿的手腕，测定掌侧小鱼际肌隆起处与前臂腹侧面形成的夹角。胎龄越小夹角越大。相应为“>90°”、“=90°”、≤ 60°、≤ 30°、0° 5个等级之分。
（3）前臂回弹（arm recoil）：
将患儿双前臂向上臂充分屈曲，5秒钟后迅速拉直前臂并即刻松手，观察前臂回弹力度和肘部的角度。胎龄越小，回弹力越缺乏，肘部形成的角度越大。
（4）腘窝成角（popliteal）：
检查时将患儿呈膝胸仰卧位，膝与身体角度为60°，一手抵住膝关节、另一手示指在踝关节后方轻抬小腿，测量腘窝展开时形成的角度。胎龄越小其屈肌张力越差，形成的角度也越大。
（5）围巾征（scarf sign）：
将患儿一侧手围绕颈部向对侧的肩部和肩后方牵引，根据肘部抵达的位置分为6级，胎龄越小、肘部被牵拉的距离越远。①超过腋中线；②到达腋中线；③超过前正中线；④到达前正中线；⑤未到达前正中线；⑥稍有移动。
（6）足跟至耳（heel to ear）：
取仰卧位、将患儿双足提起尽可能拉向头部，但注意力度把握。观察膝部的伸展情况和足与头的距离，也分为6级：①足跟至耳，膝部完全伸直；②足到达头，膝伸直；③足接近头，膝部稍屈曲；④足与头有一定距离，膝部明显屈曲；⑤足与头距离较远，膝部屈曲将近90°；⑥足与头距离更远，膝部屈曲小于90°。胎龄越小、足至头的距离越近、膝部越能伸直。
2.简易评估法
简易评估法（表6-2-4）优点在于简便易行，不受检查者对力度的把握和患儿疾病的影响，2～3分钟内即可完成评估，易于推行。缺点在于不能评估27周以下的极低胎龄儿。
表6-2-4 简易胎龄评分法
*若各体征的分布介于两者之间，可用其均值，胎龄周数=总分+27
综合以上评估方法各有其优势和不足，但都包括了体表特征和神经成熟度这两方面的评估。对体表特征的评估主要包括皮肤、胎毛、头发、耳壳、足底纹、乳房和外生殖器七个方面；对神经成熟度的评估主要通过不同方法来检查肌张力完成。