患者女性，34岁。主因左小腿被汽车碾伤2小时，患肢出血，不能活动，于2017年12月入院。

左小腿肿胀，近段内侧有13cm×10cm创面，深达皮下，左小腿皮肤和皮下组织广泛分离。左足背动脉和胫后动脉搏动可触及，左足皮温正常，足趾可活动。

X线片示左内踝骨折，无明显移位。

1.左小腿脱套伤。

2.左内踝骨折。

术中先探查脱套伤的范围，上至髌骨下缘，下至内踝上5cm处，左小腿及踝关节处皮肤完全和皮下组织分离（图1-4-1a～d）。近端皮蒂保留约10cm，远端皮蒂保留约5cm，将此区域内的皮肤画一标记（图1-4-1e），此区域即为预行剪下的皮肤。将此区域内的皮肤纵行切开，见其下方皮下脂肪大部分挫伤，但无骨质外露（图1-4-1f）。将两标记线之间的皮肤整块切下后，行左小腿清创，去除皮下挫伤坏死的软组织（图1-4-1g）。将无菌单卷成直径约10cm圆柱并用无菌绷带固定，将剪下的皮肤在一定的张力下用缝线固定在无菌单制成的圆柱上（图1-4-1h）。用取皮刀将表层皮肤取下（图1-4-1i），回植到清创后的左小腿皮肤缺损处并用缝线将游离皮固定（图1-4-1j、k）。除左小腿后侧外，其余部分基本被游离皮覆盖。用外固定架将左踝关节固定在功能位。术后将患肢悬吊，防止小腿后方皮肤受压。术后10天，植皮几乎全部成活（图1-4-2）。从左大腿取皮，行补充植皮。术后3个月，伤口完全愈合，去掉外固定架（图1-4-3），踝关节背伸略受限。

1.既往无数次失败经历反复证明，下肢大面积皮肤脱套伤，如按常规方法去掉皮下脂肪后重新原位缝合，几乎百分之百会发生大面积坏死，因为残留的皮蒂不足以供应足够的血运。另外，供应撕脱皮肤的微血管本身也受到挫伤，易继发微血栓而造成皮肤坏死。将游离的皮肤整块剪下，制成中厚皮片重新回植，成活率较高。笔者应用此方法治疗皮肤脱套伤已有10年的历史，效果很满意，只是手术耗时较长，术者应有极大的耐心。本手术只局限在小腿，耗时近5小时，缝合约400余针。笔者做过的大腿脱套伤，耗时最长达7小时。

2.术中到底从何处将撕脱的皮肤剪下是一个难题，我们总想最大限度地保留皮蒂以使患肢外观更美观。笔者的经验是近端顺行皮蒂保留10cm，远端逆行皮蒂保留5cm。实践证明，这一原则大致可行。

3.笔者既往应用Zeligowski等发明的断层切皮法判断脱套伤撕脱皮肤的活性，具体方法是将撕脱的皮肤暂时缝回原处，从其基底开始，用取皮刀沿撕脱皮肤的纵轴，每3～5cm切取中厚皮片5.0cm×0.5cm，取皮处有新鲜渗血的部分为可保留的有血运的皮肤，无渗血的部分为无血运的皮肤，这样，在有血运和无血运的皮肤之间划出一个明确的界限。将无血运的皮肤大块剪下，用取皮刀制成中厚皮片回植。有血运的皮肤去掉挫伤的脂肪后缝回原处。笔者应用此方法治疗8例患者，结果显示，逆行撕脱的皮肤，仅在近基底部的30%有血运，而顺行及双蒂撕脱者，50%～70%的皮肤仍保留血运。

4.术后将患肢踝关节固定在功能位，有利于踝关节周围的皮肤保持稳定，易于成活，且能防止跟腱挛缩，下肢功能快速康复。将患肢悬吊可防止小腿后方皮肤受压坏死。这些细节，都是治疗中应该注意的。

1. Ziv I, Zeligowski A, Mosheiff R, et al. Split-thickness skin excision in severe open fractures. J Bone Joint Surg Br, 1988, 70(1):23-26.

2.彭阿钦，赵昌平，刘彦辉，等．应用断层切皮法判断脱套伤撕脱皮肤的活性．中国修复重建外科杂志，1995，9(4)，202-204．