患者男性，59岁。主因交通伤致右小腿骨折3小时，患肢出血，不能活动，于2013年8月入院。

右小腿前内侧大面积伤口，骨折端外露，右足背动脉及胫后动脉搏动可触及，右足感觉正常存在，足趾血运好，可活动。

X线片示右胫骨中下段骨折。

右胫骨开放骨折（GustiloⅢB型）。

急诊行清创外固定术，由于皮肤缺损较多，右小腿远端内侧有部分胫骨外露。术后7天重复清创，切除部分坏死的软组织。伤后2周，由于皮肤坏死面积较大，且有胫骨外露（图1-12-1），行第三次清创，将外固定架由小腿内侧转为外侧，并同时行交腿皮瓣覆盖创面。术后3天，皮瓣远端部分出现水疱。2周后皮瓣远端1/3有部分浅层坏死（图1-12-2）。3周后断蒂，切除皮瓣远端坏死的浅层组织，见其下方肉芽组织较新鲜，创面行游离植皮。伤后5个月，即皮瓣断蒂后3个半月，伤口愈合良好。X线片示右胫骨远端有2.5cm骨缺损（图1-12-3），遂行自体髂骨植骨术。为提高固定的稳定性，再在小腿内侧附加一外固定架。植骨术后3个月，X线片示胫骨远端骨缺损愈合（图1-12-4）。植骨术后6个月，去掉外固定架（图1-12-5）。伤后2年，即去除外固定架后13个月复查，伤口愈合好，局部无炎症表现，皮温正常，患者已恢复重体力劳动，踝关节背伸略受限（图1-12-6a～c），X线片示胫骨远端骨缺损愈合良好（图1-12-6d）。

1.本病例一是强调重复清创的重要性，二是强调对有胫骨外露的病例要掌握好清创的节奏，争取在伤口7～10天用皮瓣将外露的骨质覆盖，防止其因暴露时间过长而发生干燥坏死。如果外露骨质发生坏死，即使用皮瓣覆盖创面，术后皮瓣下方也可能出现持续渗液，而且持续时间可能长达半年之久，直至炎性骨质排干净为止。本病例伤后2周，将外露的骨质用皮瓣覆盖，未发生术后感染。

2.骨折缺损一般在创面愈合后2～3个月进行植骨，但植骨时局部必须无炎症表现，此时局部皮温正常是一个很重要的指标。对胫骨2～3cm较小的骨缺损，直接植骨，仍是一个标准的治疗方法。对大于5cm的骨缺损，常规植骨易发生吸收，可考虑用Masquelet技术或骨搬移术治疗。

3.本患者小腿交腿皮瓣远端部分发生浅层坏死的原因可能是由于外固定架发生松动、皮瓣蒂部张力较大所致，并不是皮瓣本身面积过大所造成。