骨感染的诊断基于临床症状和体征、影像学、实验室检查和组织培养。急性骨感染可出现多个临床体征，如寒战、夜间盗汗、红斑和剧烈疼痛。慢性骨感染通常情况下，病灶周围有肿胀、皮肤颜色变化和窦道形成，但有时临床症状不明显，仅表现低热和慢性疼痛。

骨感染早期临床表现为肢体的红肿、发热、疼痛。晚期的典型特征为窦道形成、内固定物松动、死骨排出、窦道周围皮肤红肿及颜色改变。长期抗生素的不规范应用可使得窦道愈合和破溃反复交替出现，肢体的红肿和全身的发热时有时无。骨感染的诊断需要详细周密的评估。需要了解感染的范围、骨坏死的程度、死骨的位置、患者的全身状况和受累肢体的功能，必须对合并疾病（营养不良、免疫缺陷、恶病质、糖尿病、骨质疏松症、血管疾病、超高龄、器官衰竭、药物滥用、脆性骨病等）及其他影响因素（如吸烟）进行彻底评估，以便确定宿主的生理状态。

常见的诊断骨感染的影像学检查包括普通X线片、CT、MRI和放射性核素标记扫描。通常需要多个影像学检查辅助诊断和制订术前计划。常规X线片仍然是骨感染诊断的基础，可提示骨缺损部位、畸形、力线和内置物种类和数量。活动性骨感染过程的X线片标志性表现为死骨形成、骨髓和骨皮质的破坏、反应性硬化、骨膜新骨形成和形成窦道。CT成像能识别脓肿或死骨，髓内水肿的范围，更重要的是，可体现皮质骨的侵蚀范围，明确骨结构是否完整。但若存在内固定物，可影响成像质量。MRI是骨感染最敏感和最有特异性的影像学检查，敏感度为82%～100%，特异度为75%～95%。可以提供详细的解剖结构和准确定位骨和软组织感染的范围。典型表现为T ₁像显示低信号，T ₂像显示为高信号。

骨扫描在识别感染方面，不仅可诊断和确定骨感染的部位，也可评估治疗的反应和感染消除情况。临床上常见骨扫描有锝99骨扫描和铟111标记白细胞扫描。锝99（ ^99mTc）的聚集缺乏意味着血供不足或死骨形成。 ^99mTc的三相骨扫描有助于判断大面积的骨坏死。铟111标记白细胞扫描比锝99骨扫描更具特异性。骨扫描也存在不足之处，无法区别无菌性松动和感染，且分辨率低，仅能提供感染的大体轮廓。MRI和核素扫描结合可确定炎性区域的范围和跳跃性病灶。

用于评估感染的常见实验室指标包括红细胞沉降率、C反应蛋白、炎症标志物、白细胞计数、革兰染色和周围血培养。

在感染的早期，白细胞计数、C反应蛋白和红细胞沉降率等实验室指标可显著升高。而在慢性骨髓炎情况下，白细胞计数可能是正常的，并不能反映感染的真实状态。总之，阳性结果有助于诊断，而阴性结果并不意味着没有感染。

C反应蛋白和红细胞沉降率是炎症的非特异性指标。C反应蛋白由肝脏产生，是反应炎症、感染、损伤和手术的急性期的指标。机体受刺激后4～6小时血清中C反应蛋白水平迅速增长，每8小时翻一倍，36～50小时达到高峰，此后只要组织破坏和炎症反应不再继续，其水平将下降。C反应蛋白的半衰期为2.6天。红细胞沉降率主要反映了血浆中的纤维蛋白原和免疫球蛋白的聚集。机体受到损害后，红细胞沉降率通常增长缓慢，尽管临床症状已经改善，也需要数周才能达到正常。动态评估红细胞沉降率和C反应蛋白，诊断敏感度可接近98%，但仅限于急性期。这些指标不用于慢性厌氧菌和螺旋体的感染诊断。

为了确保病原体诊断的正确性，标本的取材方法尤为重要。术前从窦道或表浅的分泌物获取的标本不可靠，可能会被其他细菌污染，敏感性低，培养出的细菌可能并非真正导致慢性感染的细菌，易造成对病原体判断的错觉，因此术前标本培养的结果，只能临时辅助于术后抗生素指导的应用。再者，术前应用抗生素治疗会影响细菌的培养结果，可能会出现假阴性（无细菌生长），应停止应用抗生素2周后再提取组织标本进行培养。标本应在清创时取自深层组织（如脓腔积液、炎性肉芽组织、异物、死骨），进行多个部位取材，至少取3～4处，每处需要2个组织块，每块为5～10mm，一个进行病原体培养和药敏试验，一个进行组织学分析。一般不用棉签拭抹取材。谨记取材之前除了必须用生理盐水冲洗创面外，不可用任何杀菌剂冲洗创面。

目前提倡将骨科置入物、异物和死骨收回，采用声波降解法进行定量培养或采用定量聚合酶链反应焦磷酸测序来鉴定生物的菌群和菌落。Cierny推荐采用聚合酶链反应DNA测序进行微生物检测和分类。通常情况下，病原体培养周期为7天，但最近研究表明由于7天培养期感染的准确率仅为64%，建议延长培养期（达14天）可提高低毒性病原体的敏感性。

冰冻切片可证实炎症存在，证实是否需要真菌或结核分枝杆菌培养，通常可排除疑似感染的病理状态，如肿瘤、假瘤、自体免疫疾病和发育不良。

总之，骨感染的诊断需要对临床、实验室、组织病理、微生物学及影像学进行综合评估。