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第六节 枕骨髁螺钉内固定术
一、技术简介
枕颈关节失稳可由创伤、先天畸形、炎症及肿瘤等引起，虽是一种临床上少见的损伤，但可危及生命，需行枕颈融合术 ［1］。传统枕颈融合术将枕骨隆突与颈椎固定，有颅内出血及枕骨钉脱出风险。另外，枕骨固定有严格的区域，且会限制植骨，而一些颅骨切除患者更难以行传统枕颈融合内固定术。因此，近年来有研究提出枕骨髁螺钉内固定术 ［2-3］。Uribe等 ［2-4］首先报道了尸体标本的枕骨髁螺钉内固定，并首次应用于临床，在X线透视及舌下神经诱发电位监测下置钉，行枕骨髁螺钉双皮质固定；术后1年复查枕颈部坚强融合（图1-6-1A，图1-6-1B）。此后文献不断报道该技术的临床应用及生物力学结果，显示该技术融合率高，且能够提供有效的生物力学稳定性 ［5-9］。另外，Lin等 ［10］首次进行儿童枕骨髁测量，证实儿童枕骨髁也有足够空间进行螺钉置入。但是由于枕骨髁形态及体积差异大，周围解剖复杂，术前影像学检查必不可少 ［11-12］，并且术中需应用透视引导或导航辅助 ［3，9］。
图1-6-1A 枕骨髁螺钉固定示意图（侧位观透视图）
图1-6-1B 枕骨髁螺钉固定示意图（正位观透视图）
二、解剖学测量及数据
枕骨髁测量指标及结果见图1-6-2A、图1-6-2B和表1-6-1、表1-6-2。①枕骨髁宽度（D1）：枕骨髁在中轴面上通过枕骨髁中心垂直于长轴的距离；②枕骨髁高度（H1）：枕骨髁冠状面及矢状面上舌下神经管下缘到枕骨髁软骨的垂直距离；③枕骨髁长度（D2）：枕骨髁轴面上最前缘到最后缘的距离；④枕骨髁内倾角（α）：枕骨髁中轴线与正中矢状面的夹角。
图1-6-2A 枕骨髁螺钉内固定的示意及相关参数测量方法（横断截面示意图）
图1-6-2B 枕骨髁螺钉内固定的示意及相关参数测量方法（冠状截面示意图）
表1-6-1 欧美人枕骨髁解剖学参数［均数±标准差（最小值～最大值）］
表1-6-2 国人枕骨髁解剖学及影像学参数［均数±标准差（最小值～最大值）］
三、临床意义
（一）进钉点
螺钉进针点位于枕骨髁与枕骨交界处向下约2mm、距离髁内侧缘向外4～5mm处（图1-6-3），偏内舌下神经管易损伤，偏外需加大内倾角，易损伤脑干及颈髓，且距髁孔导静脉近，易伤及此结构。
图1-6-3 枕骨髁螺钉进钉点示意图
（二）进钉角度
螺钉置入的角度与颅底夹角不宜超过10°，理想角度应与颅底平行。置入内倾角约20°，以确保螺钉长度。
（三）进钉深度
枕骨髁总长度为16.2～40.1mm。可推测螺钉长度一般为16～30mm，建议螺钉长度以2mm递增。选择合适长度螺钉，不至于螺钉尾部露出皮质太长。国人枕骨髁长度为17.7～31.8mm，平均23.7mm，因此螺钉螺纹部长度为14～20mm。
（四）螺钉直径
鉴于枕骨髁高度和宽度的测量，螺钉的直径可选用3.5～4.0mm。
螺钉直径：螺钉的直径一般为3.5～4.0mm。
进钉点：枕骨髁与枕骨交界处向下约2mm、距离髁内侧缘向外4～5mm处。
进钉角度：与颅底夹角不宜超过10°，置入内倾角约20°。
进钉深度：螺钉长度一般为14～20mm。
四、影像学标准
螺钉理想的位置为通过枕骨髁横截面中心、与枕骨髁长轴平行，可突破前方骨皮质，行双皮质螺钉固定，也可不突破前方骨皮质，行单皮质螺钉固定，需注意避免损伤舌下神经管，且枕骨髁位置较深，手术显露过程中，注意保护椎动脉及周围静脉丛（图1-6-4）。
图1-6-4A 枕骨髁螺钉内固定CT矢状面
图1-6-4B 枕骨髁螺钉内固定CT横断面
（林胜磊 马晓生）
参考文献
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