第一章　枕颈部固定术

枕骨位于颅后下部或颅底后部、寰椎上方，内面凹，呈勺状。围绕枕骨大孔，后为枕鳞，前为四边形结构的基底部，两侧为侧部，与顶骨、颞骨及蝶骨相连接。枕骨大孔呈椭圆形，内有延髓通过，颅后窝通过枕骨大孔与颈椎椎管相通（图1-1-1）。

枕骨后外部的枕鳞，其最高点至枕骨大孔后缘中部有一突出骨质称枕外隆凸，枕外隆凸两侧有上项线，其下方有与之平行的下项线，是肌肉的附着点。枕外隆凸的上侧及两侧上项线部分骨皮质较厚，是枕颈融合置钉点。枕骨厚度分布不规则，枕外隆凸最厚，为14.22mm，外侧小脑窝处最薄，为2.5mm，下项线以下及中线2cm以外枕骨厚度明显减小，经过枕外隆凸中点的水平线左右各2cm及枕外隆凸下2.6cm处的三角形区域骨质厚度大于8mm，窦汇的体表投影与枕外隆凸一致，横窦和窦汇大致位于上述三角形区域的深面 ^［1-2］。

枕骨大孔至枕外隆凸中点有一枕外嵴，项韧带在此附着。枕骨大孔两侧有椭圆形的隆起，称枕髁。枕髁间距为17.6mm，其下有向前外侧凸的关节面，翼状韧带附着于关节面内侧结节，与寰椎上关节组成寰枕关节。枕髁前上方有舌下神经管，起始于枕骨大孔前外侧部，朝向外侧并略微向前横穿枕髁，其中有舌下神经、咽升动脉脑膜支和来自基底丛的导静脉通过。两枕髁前端与舌下神经管外口、颈内动脉管外口和颈内动脉窝内侧缘的距离分别为17.6mm（10.6～23.6mm）、11.4mm（7.1～13.9mm）、20.4mm（12.6～27.0mm）和17.4mm（11.0～22.2mm） ^［3］。

枕骨基底部与蝶骨体构成斜坡，是一近四方形骨性结构，高度约为34.6mm，上、中、下端的厚度分别为17.8mm、10.5mm、7.4mm。斜坡上面观呈内凹形，与枕骨大孔向上夹角约呈45°。斜坡上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，上斜坡外侧有破裂孔，有颈内动脉通过破裂孔后壁上部向内上转折，此处两侧颈内动脉间距仅10～15mm，是斜坡区手术安全范围 ^［4］。斜坡下面有一隆起的结节为咽结节，是前纵韧带起始部，距枕骨大孔前方约1cm，咽的纤维膜附着于此，头长肌肉附着于结节的前外侧，斜坡置钉时以咽结节为中心、7.5mm为半径的范围进行分离。

寰椎即第1颈椎，无椎体，由前弓、后弓和侧块组成（图1-1-2）。

寰椎前弓位于两侧侧块前方，前弓正中向前突出的小结节称为前结节，有前纵韧带和颈长肌的上斜部附着，前弓长约20.1mm，前结节横突孔间距约为26.5mm，行寰椎前路手术时，由前结节向两侧暴露视野应控制在20mm以内 ^［5］。正中后方有一凹陷关节面与齿状突相关节构成寰齿关节。后弓与两侧侧块相连接，长约22.9mm，其与两侧块连接处上方有一宽而浅的沟，称为椎动脉沟，有椎动脉、枕下神经通过，后弓下缘与枢椎椎弓根上缘构成椎间孔，有C ₂神经通过。后弓后方有一突出结节，称为后结节，有项韧带附着。前弓上缘有寰枕前膜附着，下缘有前纵韧带外侧部附着。后弓上、下缘分别有寰枕后膜和黄韧带附着。

侧块位于前弓和后弓之间，是两侧骨质增厚部分，每个侧块都有上、下关节突：上关节突关节面呈椭圆形，内凹，与枕骨髁相关节构成寰枕关节，外高内低位，是头部运动的重要结构；下关节突关节面呈圆形，略凹，向后外侧与枢椎上关节面相关节构成寰枢外侧关节。侧块内侧有一结节，是寰椎横韧带附着处。

寰椎横突较粗大，上下扁平，呈三角形，末端肥厚而粗糙，不分叉，有许多肌肉韧带附着，是寰椎运动的重要支点。横突基底部有一卵圆形横突孔，内有椎动脉、椎静脉通过。两侧横突孔大小相仿，横径约为6.1mm，矢状径约为7.1mm，其前半容纳齿状突，后半容纳脊髓。

第2颈椎又称枢椎，寰椎围绕其旋转，是头颈部运动的枢纽（图1-1-3）。

枢椎椎体较小，椎体高为23.3mm，椎体前唇高4.1mm，椎管横径为23.6mm，矢状径为16.5mm。齿状突是枢椎椎体上一柱状突起，成人齿状突高度为16.6mm，占枢椎总高度的41.6%，矢状径为11.2mm，横径为10.8mm，齿状突后倾角为13.0° ^［6］。齿状突尖部皮质骨密度高，下方骨小梁疏松，因此易发生骨折引起寰枢椎不稳。

枢椎椎弓根短而粗，其上面有一浅沟与寰椎下面浅沟构成椎间孔，上、下关节突分别位于其上方和下方，呈前后位。上关节突在前，关节面朝上，卵圆形，略凹，横径为17.3mm，矢状径为17.7mm，上关节面外倾约为67.4°，与寰椎下关节面相关节组成寰枢外侧关节。上关节面较大，退变的关节突增生向外侧突出，容易遮住横突孔内侧使椎动脉发生扭曲。椎弓根下方有关节面朝前下的下关节突，与颈3上关节突相关节，前屈旋转作用下可发生关节突脱位。椎弓根峡部位于上、下关节突之间，多数学者认为峡部即为椎弓根所在区域，椎弓根长25.6mm、高7.3mm、宽8.3mm、内偏33.0°、上偏20.2°，椎弓根投影点在椎板上缘下5mm和椎管外侧边外7mm处，由后外下向前内上走向 ^［7-8］。椎弓根在重力传导及维持椎体内载荷分布动态平衡中起杠杆作用，为前柱和后柱支点，且骨皮质较薄，外力作用下或过度伸展时极易发生骨折。

枢椎横突短而小，起自椎板和关节突外侧面，向下外侧突出，内有横突孔，横突孔横径约6.3mm，矢状径约6.0mm，椎动、静脉在此通过 ^［9］。横突尖部有肩胛提肌附着，其上、下面有横突间肌附着。约20%寰椎侧块下方存在椎动脉压迹使椎弓根变薄，因此椎弓根高度小于2mm时行椎弓根内固定易损伤椎动脉。枢椎椎板外覆盖大量皮质骨，高度大于厚度，国人枢椎长2.5～3.0mm，因厚度5～10mm不等，术前可做CT评估选择合适直径螺钉。

枕髁与寰椎上关节面构成寰枕关节。维持寰枕关节稳定的结构包括关节囊、寰枕前膜、寰枕后膜和寰枕外侧韧带：关节囊环绕枕骨髁和寰椎上关节面；寰枕前膜是前纵韧带的延续，连接枕骨大孔前缘和寰椎前弓上缘；寰枕后膜连接枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘，寰枕后膜很薄，其背面无黄韧带附着；寰椎外侧韧带连接寰椎横突与枕骨颈静脉突之间。

寰枢关节包括寰齿关节和寰枢外侧关节。前者包括齿状突与寰椎前弓后面之间的关节和寰椎横韧带与齿状突后面之间的关节，后者为寰椎下关节与枢椎上关节形成的关节。寰枢关节无椎间盘，关节囊较薄弱，韧带组织是维持寰枢关节稳定的主要结构，主要包括寰枢前膜、寰枢后膜、横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带、十字韧带、覆膜等。寰枢前膜连接寰椎前弓下缘和枢椎前方，寰枢后膜连接寰椎后下缘和枢椎椎板。横韧带附着于寰椎两侧侧块内侧面及齿状突后方，是强有力的束带状组织，使齿状突稳定在寰椎椎管内，主要限制寰枢关节前屈运动及寰椎向前滑移。横韧带中部向上有纤维束附于枕骨大孔前缘，向下有纤维束连接枢椎体后面，因此寰椎横韧带与其上、下两纵行纤维索，共同构成十字韧带。翼状韧带起于齿状突后外侧，止于两侧枕骨髁内侧面，主要限制寰枢关节轴向旋转运动。齿突尖韧带起自齿突尖，延续到枕骨大孔前正中缘。寰椎覆膜起自枕骨斜坡，下行覆盖齿状突和其他韧带，移行于后纵韧带（图1-1-4）。

椎动脉枕段（第3段）位于枕下三角，从寰椎横突孔穿出后向后围绕寰椎上关节突向后外侧、向内沿椎动脉沟走行，穿过寰枕后膜下缘下发进入椎管，总长32.3～43.5mm（图1-1-5）。行寰椎侧块螺钉时易损伤此部分椎动脉，椎动脉最易损伤的几个部位分别为：①C ₁、C ₂关节突外侧；②C ₁后弓中线外侧2cm以外；C ₁侧块上方靠近中线部位。椎动脉沟离寰椎后弓中点距离为15～20mm，以内侧皮质计算为10mm，以外侧皮质计算为18mm ^［10-11］。Wang等 ^［12］将走行于枢椎横突孔内的椎动脉根据椎动脉入口与椎管壁的距离（>4.5mm为松散型、<4.5mm为紧密型）和椎动脉球部距离侧块上关节面的距离（>4.5mm为低拐型、<4.5mm为高拐型）进行分类，紧密高拐型因遮挡椎弓根被视为置钉绝对禁忌证（图1-1-6）。C ₁神经根后支又称枕下神经，走行于椎动脉后下方，从寰枕关节间隙穿出支配枕下三角周围肌肉。C ₂神经根最粗大，故称为枕大神经，从寰枢椎间黄韧带裂隙中穿出，支配枕骨肌肉，并发出感觉支支配上项线以上颅顶皮肤。

齿状突的血供较复杂，主要由以下动脉供给。①前升动脉：起自椎动脉前内侧，从C ₂、C ₃椎间孔穿出后行走于颈长肌深层，在椎体中央越过中线吻合，主要营养软骨下骨、关节囊和翼状韧带；②后升动脉：起自椎动脉后内侧，在齿状突尖端与前外动脉吻合；③裂穿动脉：为颈内动脉发出的小分支，在枢椎两侧与前升动脉吻合 ^［13］。上述血管由前方进入中央动脉及经齿突尖韧带、翼状韧带及副韧带进入的动脉维持供给，损伤韧带组织可能造成齿状突缺血性坏死或骨折不愈合。

枕颈部肌肉分为浅层、中层和深层。浅层肌肉为斜方肌，覆盖枕颈部及整个颈后部。中层肌肉包括头夹肌、头半棘肌、头最长肌等。深层肌肉包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌等。头后大直肌起自枢椎棘突，止于枕骨下项线下外侧面。头后小直肌起自寰椎横突，止于下项线下外侧面。头上斜肌寰椎横突，止于枕骨上、下项线间外侧骨面。头下斜肌起自枢椎棘突，止于寰椎横突。因此，颈后路手术时要保持中线进入项韧带，偏离中线会损伤肌肉引起出血（图1-1-7）。

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