呼吸系统疾病（respiratory disease）是指维持气体交换功能的器官及组织处于病理状态的一系列疾病的总称，其病变涉及上呼吸道、气管、支气管、肺部、胸腔以及相应的呼吸肌和神经。主要症状有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。根据生理特点、解剖学特性及病因等，呼吸系统疾病可以分为：阻塞性肺病（obstructive lung diseases）、限制性肺疾病（restrictive lung diseases）、感染性肺病（infectious lung diseases）、肺间质疾病（interstitial lung diseases）、血管性肺病（vascular lung diseases）、呼吸系统肿瘤（respiratory tumors）。相关风险因素有：年龄、疾病类型、吸烟史及合并症。下面仅对口腔门诊治疗中最常见的呼吸系统疾病阐述其术前评估和处理要点。

慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息以及反复发作的慢性过程为特征。随着病情缓慢进展，逐渐发展为慢性阻塞性肺病（chronic obstruction pulmonary disease，COPD）。

门诊口腔治疗前，询问患者病史，了解疾病的诊治过程。重点应注意近1周咳嗽、咳痰、喘息情况，有无加重，判断是否属于急性发作期。

对于大部分临床缓解期的慢支患者，进行常规口腔科门诊手术时无需特殊准备，但对于年龄≥65岁的老年患者，建议在生命体征监护下完成治疗。

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和多种细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

应对哮喘的严重程度、近期治疗效果、是否需要辅助治疗等做出评估。包括病史、药物治疗、发病特点等。

对于合并哮喘的患者，进行口腔科手术时应防治支气管痉挛，推荐在监护下完成，可给予低浓度经鼻导管或鼻罩吸氧处理，尽可能缩短器械在口腔内的操作时间，多采用微创牙槽外科技术，减少出血、口内分泌物等的刺激，同时诊室内还应备齐相应的急救设备。

哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，建议在专科医师配合下进行。

吸入短效β ₂受体激动剂，如沙丁胺醇，每喷100μg，每次1～2喷，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β ₂受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），或加用抗胆碱药物如异丙托溴铵气雾剂吸入。

规则吸入β ₂受体激动剂或联合抗胆碱药物吸入或口服长效β ₂受体激动剂，必要时可用氨茶碱静脉注射。对吸入短效β ₂受体激动剂初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上出现急性发作的患者，推荐使用泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5～7天，症状减轻后迅速减量或完全停药。雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素，雾化吸入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应。

哮喘重度发作的一线药物是糖皮质激素，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4h即可显示出明显的疗效。用药途径根据病情的严重度而定。危重症、重症采用静脉或口服途径，静脉滴注常用糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松（100～400mg/d）或甲泼尼龙（80～160/d）或地塞米松（10～30mg/d）。吸入性糖皮质激素（ICS）早期大剂量应用，可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6～8h 1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。同时配合雾化吸入β ₂受体激动剂或抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。支气管热成形术是一种经支气管镜射频消融气道平滑肌来治疗哮喘的技术，可减少哮喘患者的数量，降低支气管的收缩能力、降低气道反应性。对于重症哮喘或以上治疗仍未控制的哮喘是一种可以选择的方法。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSA）是一种病因十分复杂而又尚未完全阐明的病理状态，属睡眠中呼吸调节紊乱。这种病理状态不仅有睡眠打鼾和日间极度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS），还由于低通气或呼吸暂停引起反复发作的低氧高碳酸血症，可导致心肺和其他重要生命器官并发症，甚至猝死。因此，无论所施行的手术是否与矫正OSA有关，该类患者应列为麻醉的高危患者。目前国际上多数学者认为OSA的定义是：可导致患者出现睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5/h的间歇性上气道阻塞。Peppard等新近证实，在美国威斯康星州睡眠队列研究中，OSA在30～70岁男性和女性人群中的患病率，已分别达到了34%和17%，其能促成许多其他疾病（特别是心血管疾病）的发生发展，严重影响患者生活质量（图3-2-2）。

STOP-Bang调查问卷是确定外科患者是否伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的有效筛查工具。STOP-Bang问卷包括两部分：STOP问卷和临床情况（BMI、年龄、颈围和性别）。其中STOP问卷在Berlin问卷的基础上设计，包括打鼾、乏力、呼吸暂停、高血压四个方面，由患者自行填写“是”或“不是”，而临床情况则为客观指标。如果答案是“是”为1分，“不是”为0分，3分或3分以上认为是OSA高危；低于3分为OSA低危。近期Chung及其同事进行了一项研究发现：在使用STOP-Bang调查问卷筛查中/重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时，联合使用血清HCO ^3-水平指标可增加其预测的特异性。

OSA患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器的损害越大，麻醉手术的潜在危险也越大。应注意对心血管系统（合并高血压、心律失常及冠心病等）、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）和肾脏功能等认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能状态。

对重度OSA患者，应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压（CPAP）辅助呼吸，也可以考虑在患者可耐受下术前使用下颌前移矫治器、口腔矫治器或减轻体重。对CPAP反应不佳的患者，可考虑睡眠时使用经鼻罩无创正压通气（NIPPV）或双水平正压通气（BIPAP）。通常经3个月的CPAP或NIPPV治疗，就能够缓解OSA导致的心血管功能紊乱和代谢异常。

在门诊进行口腔治疗的患者，麻醉一般采用局部浸润和/或外周神经阻滞，就可满足手术需要，也易于保持呼吸道通畅，增加患者的安全性。若镇痛效果不佳，应在麻醉医师指导下慎重使用镇静药和镇痛药，并进行严密的循环和呼吸功能的监护，以及做好处理困难气道的准备。OSA患者若需全麻下进行口腔治疗，应尽可能住院治疗。围手术期最主要的危险是不能确保呼吸道通畅，全麻诱导后插管困难、通气困难，甚至不能维持有效通气；或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻，术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至死亡。70%～90%的OSA患者体形肥胖（BMI>30），且可伴有上呼吸道解剖结构异常，给气管插管操作带来很大困难。麻醉医师在麻醉前需对OSA患者的气道进行全面细致地评估，了解有无困难气道；有无颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；有无上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等，并注意结合Mallampati试验、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断，精心设计气道处理方案，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、纤维支气管镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。

口腔治疗过程中，由于半卧或平卧的体位，异物很容易掉入口腔并进入呼吸道。对于有意识的患者，异物常被吞咽入食管或被咳出，少数情况下异物会进入气管造成阻塞，直径较小的物体还可能在重力作用下进入主支气管或小支气管。异物气道梗阻分为完全性气道梗阻和部分阻塞两大类。急性完全性气道梗阻是导致心搏骤停的重要原因，需要紧急处理。

当发现异物进入患者口咽部时，应立即停止口腔治疗，调整椅位至头低脚高位，用管钳或吸引器取出异物。

如果不能看到异物，临床症状和体征不能明确异物进入消化道或食管者，应进行腹部平片及胸部前后位或侧位片检查以确定它的位置。若为误吞异物，确定异物在消化道，应请专科医师会诊。若异物在气道，必须遵循完备的抢救预案。患者表现为突然发作的呛咳、哮鸣音和气短，可帮助确定异物进入气道。此时立即将患者置于头低脚高位并向左侧侧卧，鼓励患者咳嗽以排出异物。若不能排出，在放射线检查定位后可能需要纤维支气管镜检取出异物，极少数情况下需要开胸手术。千万不要存在侥幸心理，忽略对异物的处理而造成恶性的后果。

完全性气道梗阻是气道的完全性阻塞，失去气体交换能力，若不能及时解除梗阻，可导致心跳、呼吸停止。阻塞初期，患者有意识，呼吸明显困难，用力呼吸但胸部没有呼吸音，心率、血压升高，发绀，常表现为抓扯颈部；之后意识丧失，呼吸停止，心率、血压降低；最后昏迷、生命体征消失。因此，一旦发现完全性气道梗阻且患者没有意识，应立即建立紧急气道，可以使用无创性的腹部冲击、胸部冲击、手法冲击、拍击背部等方法，也可行有创性的环甲膜切开或气管切开。