中篇　医案篇

案1： 周某，男，5岁。

初诊：2017年2月2日。

主诉：颈部肿块伴疼痛3日。

现病史：患者于1周前受寒出现发热伴咽喉疼痛，经西医治疗后发热退，咽喉疼痛减退。在前日夜里突然发现颈部肿块，活动时疼痛，口服抗生素（具体药名不详）治疗2日，结块反而增大。伴发热口渴，无胸闷头疼，无呕吐等症状。

既往史：否认有其他疾病史。

过敏史：否认有药物或食物过敏史。

刻下：颈部右侧肿块，逐渐增大伴疼痛，活动时疼痛加重，转侧不利。纳寐俱可，二便如常。

查体：T 38℃，右颈部扪及结块2.6cm×2.8cm，肤色偏红，边界清楚，推之活动可，质中硬，压痛明显，局部无波动感。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数。

中医诊断：颈痈，风热痰结证。

西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。

治法：疏风清热，化痰消肿。

内治

方药：自拟方。

牛蒡子6g　荆芥3g　金银花5g　川贝母2g　玄参5g

7剂，每日1剂，水煎分服。

另：山慈菇3g

7剂，每日1剂，单独水煎另分服。

外治：金黄消肿软膏，外敷患处，每日1次。

二诊：2017年2月9日。

药后热退，结块明显缩小，疼痛减轻。

查体：右颈部扪及结块1cm×0.8cm，肤色正常，边界清楚，推之活动可，质中硬，轻压痛，局部无波动感。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数。

中医诊断：颈痈，风热痰结证。

西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。

治法：疏风清热，化痰消肿。

内治

方药：自拟方。

牛蒡子6g　荆芥3g　金银花5g　川贝母2g　玄参5g

7剂，每日1剂，水煎分服。

另：山慈菇3g

7剂，每日1剂，单独水煎另分服。

外治：金黄消肿软膏，外敷患处，每日1次。

按语：颈痈以儿童多见，俗称“痰毒”，又称“时毒”，冬春季节易多发，多因风湿、痰热而生，发病前多有感冒发热等上呼吸道感染史。内治以疏风清热，解毒化痰为主。

儿童颈痈，一般发病快，消退快，化脓亦快，失治或治疗不当，易出现高热等全身感染症状。结块初起，当用金黄消肿软膏外敷，内服方中加用山慈菇有利于化痰消结。发现肿块四周质硬，表面皮肤色红，中间软，按之有波动感，是已成脓，宜早期切开排脓，缩短治愈时间。金黄消肿软膏，是由金黄散加消炎止痛膏调和而成，用于早期肿疡患者，以消散为主。其中的金黄散，来源于《外科正宗》如意金黄散。

案2： 彭某，男，68岁。

初诊：2017年2月16日。

主诉：左大腿结块肿胀疼痛4日。

现病史：患者素有脚气，足趾常有瘙痒感。近1周来左足第1趾间皮肤不慎抓破，出现足趾间皮肤潮红且痛。于4日前左足第1趾间皮肤破损处痒痛减轻，但左大腿内侧近腹股沟出现结块，日渐增大，疼痛明显，夜间加剧，痛如鸡啄，伴形寒、头痛不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲睡眠欠佳，二便如常。

既往史：否认有其他疾病史。

过敏史：否认有药物或食物过敏史。

刻下：左足第1趾间皮肤潮红且痛，左大腿内侧近腹股沟结块疼痛，夜间加剧，痛如鸡啄，伴形寒，头痛不适。

查体：左足第1趾间皮肤潮红，四周肿，有压痛，左大腿内侧扪及5cm×6cm肿块，皮肤表面焮红，边界清楚，质中硬，无波动感，压痛明显。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。

中医诊断：腿痈，湿热证。

西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。

治法：清热利湿，解毒散结。

内治

方药：二妙散加五味消毒饮加减。

黄柏6g　苍术6g　金银花15g　连翘10g　紫花地丁15g　当归10g　赤芍10g　川芎6g　茯苓10g　陈皮6g　皂角刺10g

5剂，每日1剂，水煎分服。

外治：金箍消肿软膏，外敷患处，每日1次。

二诊：2017年2月21日。

患者自觉左大腿肿块疼痛未见明显减轻，肿块处夜间鸡啄感加剧，形寒缓解，二便通畅。

查体：左足第1趾间皮肤潮红减退，四周无红肿及压痛，左大腿内侧扪及5cm×6cm肿块，高出皮肤，表面焮红，边界清楚，质中软，有波动感，压痛明显。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。

中医诊断：腿痈，湿热证。

西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。

治法：清热利湿，解毒散结。

内治

方药：二妙散加五味消毒饮加减。

黄柏6g　苍术6g　金银花15g　连翘10g　紫花地丁15g　当归10g　赤芍10g　川芎6g　茯苓10g　陈皮6g

5剂，每日1剂，水煎分服。

外治：局部麻醉下切开排脓后，桃花散纱条引流，外敷黛军软膏，每日1次。

三诊：2017年2月26日。

药后患者自觉左大腿肿痛明显减轻，切口处脓液已少，肿块减小，红肿减退。

查体：左足趾皮肤正常，左大腿内侧肿块2cm×1.8cm，边界清楚，切口处空腔内新鲜肉芽生长，渗液清稀，淡黄色，压痛不明显。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。

中医诊断：腿痈，湿热证。

西医诊断：急性化脓性淋巴结炎。

治法：清热利湿，解毒散结。

内治

方药：二妙散加五味消毒饮加减。

黄柏6g　苍术6g　金银花15g　连翘10g　紫花地丁15g　当归10g　赤芍10g　川芎6g　茯苓10g　陈皮6g

7剂，每日1剂，水煎分服。

外治：二味散+红玉散（1∶1比例混匀），药线引流3日，待渗液清稀无色后停用，外敷黛军软膏，每日1次，至疮口结痂痊愈。

按语：本案系皮肤受外来伤害感染毒邪，致使邪毒留滞肌肤，郁结不散，使营卫不和，气血凝滞，经络壅遏，化火成毒而成痈肿。痈具有发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛的特点，早治易消散，反之易化热、化腐成脓。该患者来就诊时，肿块即将成脓，遂予其内服清热解毒、和营消肿之五味消毒饮、二妙散治疗，并外用具有消散软坚活血作用的金箍消肿软膏，起到箍毒的作用，防止毒邪向四周发展。

但复诊时脓已成，宜早期切开排毒，外用桃花散纱条引流，并外敷黛军软膏，清热解毒消肿，促脓液尽快排出，使疮面愈合快。脓肿切开时充分开放脓腔，保证排脓通畅，防止形成袋脓，影响愈合；在疮口脓液减少时，要继续换药，保持疮口湿润使新肉生平再收口，不可让疮口结干痂，因结干痂会使疮口内余毒无法排出而引起复发。处方中黄柏、苍术（二妙散）清热利湿；金银花、连翘、紫花地丁（五味消毒饮）清热解毒；赤芍、当归、川芎凉血活血，消肿止痛；茯苓、陈皮健脾和胃。

总之，痈病的治疗，内治法依据疮疡的初起、成脓、溃后3个阶段的发展过程，遵循消、托、补的治疗总则。《外科启玄·明内消法论》说：“消者灭也……使绝其源而清其内，不令外发，故云内消。”故用五味消毒饮、二妙散等清热解毒消肿的中药以消散皮肤肿疡。

外治法，根据外疡初起肿疡、中期成脓破溃、后期生肌收口的变化特点，结合邪正消长的变化，建立相应的消、溃、敛三大治则。故在痈病已成脓时，及时切开排脓，再用桃花散、黛军软膏拔出余毒，在脓净后改用二味散和黛军软膏生肌敛疮。

案3： 庄某，女，70岁。

初诊：2018年3月12日。

主诉：左颈部肿块1年。

现病史：患者近1年来左侧颈部出现肿块，增大不明显，但近3个月肿块明显变大，伴胀痛不适，无发热头痛，无呕吐消瘦。

既往史：否认有其他疾病史。

过敏史：否认有药物或者食物过敏史。

刻下：患者左颈部肿块，伴胀痛不适，纳食正常，二便通畅。

查体：左侧颈前部扪及条索状肿块，质中，按之有囊性感，皮色正常。

舌脉：舌红，苔薄，脉浮。

中医诊断：颈痈，痰毒阻络证。

西医诊断：颈部淋巴结炎。

治法：健脾化痰解毒，活血散结。

内治

方药：二陈汤加味。

夏枯草12g　陈皮6g　制半夏6g　忍冬藤15g　炒白芍10g　川芎5g　丹参10g　当归6g　络石藤15g　槲寄生15g　续断10g　茯苓10g　六神曲15g　赤芍10g　炙甘草3g

14剂，每日1剂，水煎分服。

按语：本案患者年事已高，脾胃虚弱，运化失司，水湿内停，日久酿而成痰，随气血运行，瘀阻颈部经络，聚而成块。故选用化痰名方二陈汤加味，健脾化痰解毒，活血散结。方中陈皮、半夏、茯苓、炙甘草（二陈汤）健脾化痰散结，加夏枯草化痰散结，六神曲健脾；忍冬藤、络石藤清热活血以通络；当归、川芎、丹参、赤芍、炒白芍活血化瘀通络；槲寄生、续断补益肝肾，温通经络。诸药配伍既可健脾胃运化功能，以化水湿之聚；又可清热解毒、活血化瘀以通阻滞之经络；用补益肝肾温通之药意在肿块日久，结聚较深，用微微温通之法有助于推动瘀滞在经络的气血运行，从而加快肿块的消散，又防止清热药之寒凉使肿块变成僵块。

此病患者病史较长，需通过现代检测手段如B超、CT等排除恶变的可能性之后，方可用中药耐心调理；患者平素还需调畅情志。

案4： 王某，男，48岁。

初诊：2016年9月10日。

主诉：右颌下结块4个月。

现病史：患者近4个月来出现右颌下结块，时大时小，伴咽喉部干燥，晨起明显。咽部干燥加重时，右颌下肿块亦增大，伴疼痛明显。未曾治疗，每次咽喉疼痛加剧，自行服用抗生素（具体不详）。

既往史：否认有其他疾病史。

过敏史：否认有药物或者食物过敏史。

刻下：患者右颌下结块，饮食正常，睡眠正常，二便通畅。

查体：右颌下扪及结块，呈扁平状，直径约2cm，边界清，活动可，无粘连，按之无压痛，咽红充血，表面无脓性分泌物。

舌脉：舌红，苔薄，脉细数。

中医诊断：臖核，痰瘀交阻证。

西医诊断：慢性淋巴结炎。

治法：健脾养阴，化痰散结。

内治

方药：二陈汤加减。

陈皮6g　夏枯草15g　橘核10g　桔梗6g　炙甘草3g　海浮石10g ^（先煎）　南沙参15g　玄参10g　六神曲15g　炒白芍10g　炒白术10g　山药15g　忍冬藤30g

14剂，每日1剂，水煎分服。

二诊：2016年9月24日。

患者自诉颌下结块减小，咽部无明显疼痛，干燥感仍有。

查体：双侧颈部均扪及肿块，如蚕豆大小，质中，无压痛，活动好。

舌脉：舌红，苔薄腻，脉细数。

中医诊断：臖核，痰瘀交阻证。

西医诊断：慢性淋巴结炎。

治法：健脾养阴，化痰散结。

内治

方药：二陈汤加减。

陈皮6g　制半夏6g　夏枯草15g　橘核10g　生甘草3g　玄参10g 　木蝴蝶5g　忍冬藤30g　连翘10g　佩兰10g　茯苓10g　枳壳6g

14剂，每日1剂，水煎分服。

三诊：2016年10月15日。

患者自诉颌下结块明显减小，咽部无疼痛，干燥感好转，伴乏力脚酸，上腹部时有不适。

查体：双侧颈部均扪及肿块，如毛豆大小，质中，无压痛，活动好，腹部柔软，无压痛及反跳痛。

舌脉：舌红，苔薄腻，脉细数。

中医诊断：臖核，痰瘀交阻证。

西医诊断：慢性淋巴结炎。

治法：健脾养阴，化痰散结。

内治

方药：二陈汤加减。

陈皮6g　夏枯草15g　党参10g　炒白芍10g　炒白术10g　忍冬藤30g　六神曲15g　炒麦芽15g　枳壳6g　炒木香6g　狗脊10g　续断10g　生甘草3g

14剂，每日1剂，水煎分服。

按语：中医学将发于颈部的淋巴结炎称“颈痈”“臖核”，西医学称为“淋巴结炎”。当人体某一部位出现病变，相应部位的淋巴结会出现肿大，甚至发生疼痛。例如，当咽喉部发生痈疡如喉痹、喉痈、喉疳、喉疔等，或肢体皮肤破损并发感染时，颌下、腋窝或腹股沟等部位出现的大小不同的硬结，按之作痛，即是肿大的淋巴结。多因外感风温、风热之邪夹痰蕴结少阳、阳明之络，或肝胃火毒上蕴所致，也有因口疮或头面疮等感染毒邪诱发。病情迁延日久，结块不消者，则属“痰瘀交阻”为患。

本案患者患病日久，咽喉部反复感染毒邪，日久致脾气亏虚，痰湿阻滞，久病必有瘀，循经继发于颈部成结块，难以消散。故取方二陈汤加减，意在健脾化痰。本病多因脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，郁积而成。治疗以半夏辛温性燥，既能燥湿化痰，又能和胃降逆。陈皮既可理气行滞，又能燥湿化痰。两者相配，寓意有二：一为等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且体现治痰先理气，气顺则痰消之意；二为半夏、陈皮皆以陈久者良，而无过燥之弊，故方名“二陈”。此为本方燥湿化痰的基本药物。佐以茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以绝生痰之源。鉴于橘红、茯苓是针对痰因气滞和生痰之源而设，故此两药为祛痰剂中理气化痰，健脾渗湿的常用组合。以甘草为佐使，健脾和中，调和诸药。加夏枯草、橘核、海浮石、忍冬藤清热化痰散结；六神曲、党参、炒白芍、炒白术、山药健脾益气，辅助“二陈”燥湿化痰。因患者有慢性咽炎史，久病伤阴，故加南沙参、玄参益气养阴，防止该病的复发。

三诊中加狗脊、续断为对症用药，意在强筋补肾。纵观整个治疗过程，既用二陈汤燥湿化痰，又用四君子汤健脾补气，加强化痰之效；此外，针对慢性咽炎这一诱因，用南沙参、玄参益气养阴；如此起到标本兼治的作用。