王某，女，80岁。

初诊：2016年1月23日。

主诉：双下肢青筋迂曲20余年，右小腿溃破不敛3个月。

现病史：患者原有“双下肢静脉曲张史”20余年，小腿皮肤逐渐出现瘀黑伴瘙痒，已有10余年。3个月前因皮肤瘙痒搔抓后出现右小腿皮肤溃破，初起未引起重视，后疮面迅速扩大伴疼痛明显，先后至多家医院诊治，予静脉滴注抗生素、疮面换药等治疗后无明显好转。

既往史：否认有其他疾病史。

过敏史：否认有药物或者食物过敏史。

刻下：患者无发热，右小腿皮肤溃破不敛伴疼痛较剧，久站后疼痛加剧，肿胀明显，神疲乏力，晨起口苦，上半夜疼痛剧，影响睡眠，下半夜好转，大便偏干。

查体：右小腿中下段内侧见一大小约6cm×5cm不规则疮面，疮内肉色黯淡不鲜，黄白色腐肉附着，脓水稀薄较多，疮周皮肤黯红，瘀滞僵肿，肤温高，疮面触痛明显；双小腿浅静脉显露迂曲，可扪及索条状结节，中段以下皮肤瘀黑，轻度肿胀。

舌脉：舌质黯红，有瘀斑，苔黄腻，脉濡。

中医诊断：臁疮，正气亏虚，湿热瘀阻证。

西医诊断：下肢静脉曲张性溃疡。

治法：清热利湿，和营通络，健脾补气。

内治

方药：下肢溃疡方加减。

黄柏6g　苍术6g　茯苓10g　茯苓皮15g　忍冬藤15g　蒲公英15g　丹参15g　桂枝6g　枳壳6g　六神曲15g　生黄芪10g　太子参10g　炒白芍10g　炒白术10g

14剂，每日1剂，水煎分服。

外治：将桃花散少许撒在疮面上，再外敷复方长皮膏，纱布包扎后，小腿从足踝部至膝下用弹力绷带包扎，每日1次。

二诊：2016年2月7日。

患者自诉右小腿皮肤溃口已缩小，疼痛明显好转，已不影响夜间睡眠，晨起口苦缓解，胃纳好转，大便通畅。

查体：右小腿中下段内侧见一大小约3cm×2cm不规则疮面，疮内肉色鲜红，腐肉已脱，脓水稀少，疮周皮肤黯红，瘀滞僵肿好转，肤温正常，疮面触痛不明显。

舌脉：舌质黯红，边有瘀斑，苔薄黄腻，脉濡。

中医诊断：臁疮，正气亏虚，湿热瘀阻证。

西医诊断：下肢静脉曲张性溃疡。

治法：清热利湿，和营通络，健脾补气。

内治

方药：下肢溃疡方加减。

黄柏6g　苍术6g　茯苓10g　茯苓皮15g　忍冬藤15g　草河车10g　丹参15g　川芎5g　桂枝6g　六神曲15g　生黄芪10g　太子参10g　炒白芍10g　炒白术10g

14剂，每日1剂，水煎分服。

外治：复方长皮膏外敷，每日1次。

三诊：2016年2月21日。

患者自诉右小腿皮肤溃口已愈，无明显疼痛，下肢局部皮肤瘀黑仍有。

查体：右小腿中下段疮面已结痂干燥，局部无红肿压痛。疮周皮肤黯红，瘀滞僵肿缓解，肤温正常。双小腿浅静脉显露迂曲，未扪及索条状结节，中段以下皮肤瘀黑，肿胀轻度。

舌脉：舌质黯红，苔薄腻，脉濡。

中医诊断：臁疮，正气亏虚，湿热瘀阻证。

西医诊断：下肢静脉曲张性溃疡。

治法：清热利湿，和营通络，健脾补气。

内治

方药：下肢溃疡方加减。

生黄芪10g　太子参10g　茯苓10g　炒白术10g　陈皮6g　茯苓皮15g　忍冬藤15g　连翘10g　紫花地丁15g　当归6g　桂枝6g　赤芍10g　炒白芍10g

14剂，每日1剂，水煎分服。

外治：用干净纱布覆盖疮面，以保护愈合疮面。

按语：下肢静脉曲张性溃疡是外科临床常见病、多发病，属中医学“溃疡”“臁疮”“顽疮”范畴。臁疮患者多见年老体弱者，多伴发下肢静脉曲张多年，因其反复发作，长期不愈，愈后又极易复发，少数有癌变可能，给患者造成了很大的心理及经济压力，严重影响患者的生活质量。下肢静脉曲张性溃疡疮面的修复已成为疮面修复中的重大问题之一。

下肢静脉曲张性溃疡的发生、发展、变化既与皮肤、肌肉、骨骼直接联系，又与气血津液、脏腑经络密不可分。由于患者经久站立行走，久劳伤脾，脾气亏虚，下肢脉管肌肉虚弱不能运血，血郁于下，筋脉松弛横解，气血运行失畅，肌肤失养而发溃烂。因此，“虚”“瘀”“湿”是下肢静脉曲张性溃疡难以愈合的关键环节，“虚”“瘀”为本，“湿”为标。治疗当以“补”“通”“清”为要，以扶正补虚，活血化瘀，清热利湿为大法。徐小云自拟“下肢溃疡方”（生黄芪、茯苓、生白芍、炒白术、赤芍、川芎、桂枝、丹参、茯苓皮、忍冬藤、黄柏、苍术），由“四君子汤”“补阳还五汤”“二妙散”加减而得，健脾益气、活血化瘀、清热利湿共用，“虚”“瘀”“湿”三方面兼顾，以治疗慢性下肢溃疡。

久治不愈的慢性患者需对瘀证加以重视。臁疮者，青筋暴露，皮肤紫黯，血行不畅，留于脉络发为瘀血；病久耗伤气血，气为血之帅，气虚则血行无力，发为虚瘀。故在活血化瘀的大法之外，更要辨别其虚实，在以丹参、川芎、赤芍、桂枝等活血化瘀同时，加用补气、清热、利湿之品。清代高秉钧《疡科心得集》指出：“疡科之症……在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也”。臁部处于下肢远端，发于下部，属湿邪积聚，郁久化热，而致皮肤红肿溃烂，故在疾病发展阶段需要加用燥湿、利湿之品，多用黄柏、苍术、茯苓皮、忍冬藤、茯苓等清利下焦之湿热。

因下肢静脉曲张性溃疡在发病期间“虚”“瘀”“湿”三因常夹杂出现，此长彼消，故临床运用“下肢溃疡方”，又当随证加减，侧重不同。急性期红肿热痛明显，加五味消毒饮；瘀证明显，患者夜间疼痛加剧，除加大桂枝用量，还可加大血藤、络石藤、鸡血藤、丝瓜络、桃仁等通经活络，甚者可用莪术、三棱、水蛭等虫类药活血破瘀；气血亏虚明显则加重黄芪用量（30g），加党参、当归等补益气血。

外治方面，皮肤溃烂处外敷复方长皮膏祛腐生肌；皮肤溃烂腐肉多，加用桃花散祛腐拔毒。凡下肢青筋暴露、皮肤紫黯者，用弹力绷带包扎，以改善血循，提高疗效，防止复发。

但临床病情多变，治疗不能偏于一隅，而盲求一方一法，只有综合治疗、全面兼顾，方能让患者获得最好的治疗效果。