第19例　以蛛网膜下腔出血为表现的脑淀粉样血管病

关键词：淀粉样脑血管病　蛛网膜下腔出血　一过性神经系统症状

患者女性，92岁，主因“发作性左上肢及左面部麻木、无力1周”于2016年4月8日收入北京医院神经内科。患者于1周前无诱因出现左手紧缩感，继而麻木，麻木感逐渐上升至左侧前臂、上臂及左面部，持续约1小时症状缓解如常，此后每隔2～3天发作1次，1周内共发作3次，性质同前。昨日晚间再次发作左上肢及面部麻木，麻木时还伴有左手力弱，症状持续约1小时自行缓解。患者自发病以来无肢体明显抽搐，无其余肢体麻木，无头痛、头晕、复视、言语不利等情况。昨日至我院门诊就诊，行头CT见右侧额叶脑沟内条状高密度影，考虑蛛网膜下腔少量出血，症状性癫痫，予卡马西平0.1g，2次/天治疗。现为进一步诊治收入我。自起病以来患者精神、食欲、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。

高血压病史10年，目前口服缬沙坦80mg，每日1次；苯磺酸左旋氨氯地平片1.25mg，每日1次治疗。平素血压控制在140～160/90～100mmHg。慢性非萎缩性胃炎1年余。3个月因“头痛”至门诊就诊，诊断为“右侧额叶、左侧额极蛛网膜下腔出血”。否认糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核、疟疾病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

久居北京，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

否认其他家族遗传病及传染病史。

体温36.6℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压146/92mmHg。内科查体：发育正常，营养良好，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹（-），四肢无红肿、畸形。专科查体：神清，言语流利，高级皮层功能正常。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。双眼球各方向活动充分，未见复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，四肢肌力5级。双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。双侧腱反射对称引出（+）。双侧Babinski征及Chaddock征（-）。左侧偏身痛觉减退，双侧关节位置觉正常。颈软，Kernig征（-）。

血常规、尿常规、便常规、血生化、凝血项及D-二聚体、甲状腺功能全套、肿瘤标志物均正常。

心电图：非特异性ST-T段改变。

腹部超声：肝囊肿，肝内小钙化灶。脂肪肝。胆囊壁隆起样改变，息肉可能性大。右肾囊肿，左肾分离，双肾小钙化灶。

胸片未见异常。

颈动脉超声：左侧颈动脉内中膜不均匀增厚，双侧椎动脉颅外段血流阻力指数增高。

头MRI（2016年1月9日）：右侧额叶、左侧额极脑沟内充填T1WI、T2FLAIR高信号，T2*WI呈明显低信号，DWI部分为高信号，考虑右侧额叶、左侧额极蛛网膜下腔出血。

头CT（2016年4月7日）：右侧额叶脑沟内条状高密度影，考虑蛛网膜下腔少量出血。

头MRI（2016年4月11日）：双侧额叶脑沟内异常信号，考虑蛛网膜下腔亚急性晚期出血，原右侧额叶及左侧额极蛛网膜下腔出血转变为陈旧性出血灶。

头MRA（2016年4月12日）：右侧大脑中动脉M1段中度狭窄，双侧大脑中动脉粗细不均，双侧大脑前动脉局部轻度狭窄。双侧颈内动脉粗细不均，局部轻度狭窄。右侧后交通开放。脑动脉硬化改变。

脑电图：双侧前部导联散在短中程阵发中高波幅δ节律及δ活动，双侧不对称，右侧前额部为主。

①蛛网膜下腔出血；②症状性癫痫；③高血压；④慢性非萎缩性胃炎伴轻度糜烂。

发作性左上肢及面部麻木，由手部向上发展至面部，伴有脑电图异常改变，定位于大脑皮层；左侧偏身痛觉减退，定位于右侧脊髓丘脑束。结合头CT及MRI，定位于额叶前部蛛网膜下腔。

患者为高龄，既往有高血压病，但平素血压控制较好。3个月因头痛发现右侧额叶及左侧额极的蛛网膜下腔出血。此次发病主要表现为发作性左上肢及面部麻木，发病开始时先有感觉异常，而后出现麻木，自手部向上肢、面部扩散，最近1次出现时有左上肢无力。头MRI可见以额部脑沟内出血的蛛网膜下腔出血表现。脑电图见双侧额部为主的慢波活动。考虑患者发作性感觉异常为症状性癫痫发作，在麻木后出现的左上肢无力可能为Todd麻痹。头MRA未见血管畸形、动脉瘤等异常改变。结合前次的蛛网膜下腔出血病史考虑脑淀粉样血管病。

1.短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）　高龄患者，以发作性左上肢及面部麻木为主要表现，每次持续时间约1小时，客观查体可见左侧偏身痛觉减退，需要与TIA相鉴别。但TIA罕见症状扩散现象，而且在相应的病损部位会有供血动脉的显著狭窄或其他栓子来源的证据。根据该患者的影像未见脑缺血及脑大动脉的病变，因此考虑该病的可能性较小。

2.偏头痛先兆　患者3个月前有头痛的症状，此次发生发作性左上肢及面部麻木需要考虑是否为偏头痛先兆。偏头痛先兆可表现为视觉障碍、感觉症状、运动无力和言语障碍，先兆可在头痛发作时或发作后发生，但该患者在发作时无明显头痛不适，既往也否认有偏头痛病史，因此考虑该病可能性不大。

入院后嘱患者卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动，继续口服卡马西平抗癫痫治疗，口服降压药物治疗，监测血压。2016年4月14日患者再次发作左上肢麻木无力，持续约30分钟，将卡马西平加量至0.1g，每日3次后未再发作肢体麻木无力。监测卡马西平血药浓度为6.62μg/ml（有效范围4～10μg/ml）。患者入院后血压偏高，波动于140～160/90～100mmHg，治疗上停用缬沙坦，改为氯沙坦钾氢氯噻嗪1片，每日1次，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，每日1次口服，监测血压波动于120～130/70～80mmHg。患者于2016年4月21日出院，嘱出院后继续口服降压药物保持血压平稳。

出院2个月后患者自行停用所有降压药物。出院3个月（2016年7月9日）患者突发左侧肢体无力，伴言语不清，尿便障碍。当时就诊于我院急诊，查体：BP 210/100mmHg。神志清楚，言语欠流利，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级。右侧肢体肌力5级。左侧腱反射低于右侧。左侧偏身痛觉减退。左侧Babinski征及Chaddock征（+）。余神经系统查体未见异常。复查头CT检查见右侧颞叶、顶叶团状高密度影，右侧脑室、大脑纵裂池、鞍上池及局部脑沟内见高密度血肿。予重症监护、乌拉地尔静脉泵入控制血压及营养支持等治疗，患者病情仍进行性加重至昏迷状态。2016年7月26日再次复查头CT见原右侧颞叶、顶叶出血密度较前减低，水肿范围进展；左侧额叶、顶叶新出现片状高密度影，左侧脑室内新出现积血。患者于2016年8月15日双侧大脑半球血肿基本吸收，但仍为昏迷状态，四肢无自主活动，转至当地医院继续康复及营养支持治疗。

脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是由于β淀粉样肽沉积于脑和柔脑膜的小-中型血管内引起的血管病变，淀粉样物质导致血管壁结构变弱，使之容易发生出血。CAA多发于老年人，与年龄密切相关。年龄在65～74岁患者中，中至重度CAA的患病率为2.3%，75～84岁为8.0%，85岁以上为12.1%。CAA最常见的临床表现是自发性脑叶出血。由于柔脑膜也存在病变，因此可出现柔脑膜血管破裂所致的蛛网膜下腔出血或含铁血黄素沉着。在脑沟的浅表出血急性期表现为沿脑沟分布的类似蛛网膜下腔出血的表现，慢性期时会表现为含铁血黄素或浅表性铁沉着。

脑沟内的浅表出血与CAA一过性神经系统症状高度相关。一过性神经系统症状是CAA不太常见但却有临床意义的一组症状。在脑淀粉样血管病中有些患者会出现一过性神经系统症状，这种症状表现为反复的、短暂的麻木、无力、感觉异常，这些异常可平缓扩散至相邻部位的皮层症状。患者发生一过性神经症状可表现为阳性症状（视觉先兆、肢体抽搐），也可表现为阴性症状（感觉麻木、肢体无力、言语困难、视力损失）。有一过性神经症状的患者更易出现蛛网膜下腔出血及脑表面含铁血黄素的沉积。一过性神经系统症状可能反映的是小灶出血引起的周围皮层异常活动（局灶性癫痫发作或扩散性抑制）。有一过性神经系统症状的患者与没有这些症状的CAA患者相比，更可能有浅表皮质铁沉着或蛛网膜下腔出血。

目前对CAA的诊断需要结合临床症状、体征及辅助检查，综合判断。对于年龄大于60岁，有多发性脑叶出血而无明显病因的患者，临床上应怀疑存在CAA。对高龄患者脑沟内的蛛网膜下腔出血也应考虑到CAA可能。本例患者在病程之初并没有表现出多发的脑叶出血，而仅出现一过性神经系统症状，而后病情发展出现了典型的脑叶出血。CAA的确诊是通过尸检，而在生前可通过梯度回波MRI和组织检查。梯度回波MRI突出了陈旧性出血留下的含铁沉积物导致的信号丢失，即在梯度回波序列上表现为点状或线状的低信号改变。典型的CAA需要在CAA常见的出血区域（皮质或“灰-白质”交界）找到有2个及以上出血灶。在皮层或皮层下存在的微出血（或含铁血黄素沉着）也在一定程度上支持CAA的诊断。脑组织的病理检查在临床中应用较少，因为绝大多数患者不需要通过脑活检诊断CAA。但可以从老年患者清除的血肿标本和伴随的柔脑膜或脑实质组织行常规的刚果红染色检查来确定是否存在CAA。

CAA主要需要与一些脑出血相关疾病相鉴别，包括高血压性脑出血、缺血性脑卒中出血转化、瘤卒中、动静脉畸形或海绵状血管瘤等疾病相鉴别。CAA与这些疾病的鉴别主要是要依据临床情况，如起病年龄、发病时症状、体征及出血的特点等。梯度回波MRI通过确定有无先前的出血及其分布可有助于鉴别。首次出血后2～3个月的随访也有助于区分血管畸形或肿瘤。

对CAA的治疗尚缺乏有效的方法，但积极的血压控制有助于降低CAA脑出血的风险。对于老年人而言，对可能存在CAA的患者，应尽量避免抗凝药物和抗血小板聚集药物，以避免增加出血风险。对出血的CAA患者治疗与其他急性脑出血相似，也要控制血压和颅内压，对于引起严重压迫症状的患者需要外科血肿清除术清除血肿，部分患者的临床预后较好，但年龄较大和脑室内出血与预后较差相关。

本例患者在病史中共出现四次出血事件，前两次为双侧额叶脑沟内的蛛网膜下腔出血，后两次为脑叶出血。住院期间发生的发作性上肢和面部麻木症状符合CAA一过性神经系统症状特征，且与头MRI上的病灶相符。但比较遗憾的是，虽然住院期间将患者的血压控制较好，但患者出院2个月后自行停服降压药物，继而血压升高引起了第三次的脑出血事件，表现为典型的CAA脑叶出血特点，并不久后在对侧的大脑半球也发生了脑叶出血，最终导致患者出现局灶神经功能缺损直至意识障碍、昏迷。从这个病例中，我们也加深了对CAA临床表现的理解，尤其在高龄患者中需要通过头MRI表现早期识别CAA，采取积极降压等方法有效控制CAA发展及恶化是主要的预防措施。

侯世芳（北京医院神经内科　国家老年医学中心　主任医师）

本例患者为高龄女性，既往高血压病史。首次入院主要症状为发作性左上肢及左面部麻木、无力，对抗癫痫药有效。查体左侧偏身痛觉减退。头CT右侧额叶蛛网膜下腔少量出血。诊断符合蛛网膜下腔出血；症状性癫痫。对蛛网膜下腔出血患者首先想到的病因为高血压性动脉瘤，该患者也有多年高血压病史。但患者入院前3个月有过蛛网膜下腔小量出血病史，此次出院后2个月再次先后发生双侧脑叶出血，且MRA未发现动脉瘤证据，病因方面不支持常见的高血压性动脉瘤，故应想到淀粉样脑血管病。目前认为，淀粉样脑血管病既可累及脑内血管也可累及脑膜血管，尤其柔脑膜的中小动脉，可出现典型的多发脑叶出血，也可出现反复蛛网膜下腔出血。因蛛网膜下腔出血多为少量，出血局限于脑沟内，刺激皮层可导致部分性癫痫发作，故临床多表现为发作性神经系统症状。本例患者首发症状即为部分性癫痫。故对反复出现小量蛛网膜下腔出血的高龄患者，如MRA或DSA检查未发现动脉瘤，应想到淀粉样血管病可能，若并发多发脑叶出血，或头MRI提示脑沟内或脑实质内存在多发陈旧微出血，尽管没有病理证据，也可以考虑为淀粉样脑血管病。对此类患者除了慎用抗聚药，严格控制血压尤其重要。