第一篇　肝脏

肝脏是人体最大的消化腺，呈红褐色，质地柔而脆，呈楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。

肝上面隆凸，与膈相接触，叫做膈面。该面与膈之间有相互移行的腹膜，为双层结构，略呈“Y”字形，呈冠状位的为冠状韧带，该韧带的两侧向左右延伸形成左、右三角韧带；呈矢状位的为镰状韧带，将肝脏分为左、右两叶，肝右叶大而厚，肝左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间的肝区无腹膜被覆，借结缔组织与膈相连，呈三角形，为肝裸区。

肝下面凹陷，与腹腔脏器接触，叫做脏面。此面可见“H”形的左、右两条纵沟及一条横沟（图1-1-1-1）。左纵沟窄而深，其前半部有肝圆韧带，是脐静脉闭锁后形成的索条；后半部有静脉韧带，由静脉导管萎缩形成。右纵沟较宽，其前半部为胆囊窝，容纳胆囊；后半部为腔静脉窝，下腔静脉从此穿过，肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉，故称第二肝门（图1-1-1-2）。横沟位于中间部，有肝门静脉左、右支，肝固有动脉左、右支，肝左、右肝管以及淋巴管、神经出入，叫做肝门或第一肝门（图1-1-1-3）。这些进出肝门的结构，周围为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。肝的脏面借“H”形沟分为4叶。左纵沟的左侧为左叶，右纵沟的右侧为右叶，两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的方叶和后方的尾叶。

肝下缘锐利，有两个切迹，右侧为胆囊切迹，左侧为肝圆韧带切迹。

肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉及肝管的各级分支被结缔组织所包绕而构成（图1-1-1-4）。根据Glisson系统的分支与分布及肝静脉的行走划分出了肝段。Glisson系统分布于肝段内，肝静脉行走于肝段间，两者在肝内呈相嵌配布。按照Couinaud肝段划分法，以3个肝静脉作垂直平面形成纵行主裂（正中裂、左叶间裂及右叶间裂），并以左右门静脉主干进行分段（图1-1-1-5）。正中裂有肝中静脉经过，将肝分为左右两半；左叶间裂有肝左静脉经过，将左半肝分为左内区和左外区；右叶间裂有肝右静脉经过，将右半肝分为右内区和右外区。每一个区又被一个通过左右门脉支的假想平面分为上下段，共分为血流动力学上独立的8个肝段。这些段在正面观，从尾状叶（S1段）开始顺时针依次为S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8 段。Couinaud 分段法建立在门静脉分支和肝静脉走行基础上，各段之间分界明确，命名简单实用，因而很长一段时间被临床广泛采用，但其结论是以离体肝铸型标本为依据，因其失去了韧带等支持固定结构，血管等结构发生移位，因而Couinaud分段法的肝段方位与在体肝不完全相符。1957年，Goldsmith和Woodbume根据肝静脉分布提出肝段命名法，将肝分为2叶、5段和8个亚段，即肝中静脉分肝为左、右叶，右叶被肝右静脉分为右前、右后段，左叶被肝左静脉分为左内、左外段，每一个段又分为上、下两亚段，尾状叶为一独立段。1982年，有研究者在Couinaud肝段法的基础上，结合Goldsmith和Woodbume肝段命名法，用亚段代替段进行命名，即尾状叶（Ⅰ段）；左外侧上亚段（Ⅱ段）、左外侧下亚段（Ⅲ段）；左内侧亚段（Ⅳ段，左内侧上、下两亚段均用Ⅳ段）；右前下亚段（Ⅴ段）、右前上亚段（Ⅷ段）；右后下亚段（Ⅵ段）以及右后上亚段（Ⅶ段）。这更符合肝脏的功能分段。

肝脏的淋巴管分为浅、深两组（图1-1-1-6）。浅淋巴管位于肝被膜内，位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的腔静脉孔入胸腔，汇入膈上淋巴结及纵隔后淋巴结，左侧部者注入胃左淋巴结，右侧部者注入主动脉前淋巴结。脏面的淋巴管汇入肝淋巴结。深淋巴管分为升、降二组。升组伴随肝静脉走行，经第二肝门、膈肌下腔静脉裂孔入膈上淋巴结。降组伴门静脉的分支走行，大部分经肝门汇入肝淋巴结，小部分汇入胃左淋巴结或直接进入胸导管。肝淋巴结位于肝门，沿肝固有动脉和胆总管排列，其输出管注入腹腔淋巴结。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流，故肝癌常转移至胸腔。

肝的神经来自腹腔丛和迷走神经前干的肝支，在肝固有动脉和门静脉周围形成肝丛，随血管分支而分布。