第三节 现场流行病学理论体系

现场流行病学定义基本明确之后，意味着其研究对象和研究内容得到确定。如果将现场流行病学作为流行病学的分支学科，需要进一步明确学科体系，深入开展理论和方法的研究，从而不断提高应用水平。现场流行病学虽然应运而生，但还是新兴的研究领域，需要疾病预防控制机构的流行病学工作者与科研院校的专家教授携手，进行有关理论的研究和探索。我国是现场流行病学培训项目启动较晚的国家，但扩展的速度和广度令人瞩目；也由于突发公共卫生事件频出，应急应对水平也在不断提高，从SARS到人感染H7N9禽流感的应对历程，已经明显地看到了这种进步。因此，在现场流行病学理论体系的创新和发展中，很有可能做出更多的贡献。

第一部分 现代流行病学理论

（一）现场流行病学是流行病学发展过程中衍生出来的分支学科，现代流行病学的理论和方法是其根基。已如前述，只有结合流行病学的发展史，才能更好地理解现场流行病学的定义。流行病学对人群疾病发生和流行的关注和研究，一开始采用的多是定性的方法，现场调查（可称为实地研究）作为主要手段。早期流行病学现场调查的特点在于，研究者需要深入到被研究者的生活环境中，甚至作为其中的一员与被研究者共同生活，通过观察、访问等方法收集资料，并通过对调查资料的定性分析，揭示被研究对象中，疾病发生和流行的可能原因。随着现代医学越来越多的引入实验手段，随着流行病学更多地注重实验结果的证据；加上统计学和计算机技术的发展，定量化方法越来越多地被流行病学所重视；从而形成了现代流行病学体系。从现代流行病学直接分化而成的现场流行病学，应该是传承现场调查的本质，且采取了定性和定量化的调查技术，注重相关学科理论和方法的汲取，从而对人群疾病发生和流行态势和原因，尤其是在自然环境下，人群疾病和健康状态的变化过程做出如实的反映和解释。

（二）描述流行病学理论和方法是现场流行病学最重要的理论框架。可以毫不夸张地说，在流行病学研究和实践活动中，描述性的成分远远多于分析性工作。流行病学在公共卫生实践中得到广泛的应用，描述流行病学的内容最为突出[44]。可能正因为没有很好地理解这一点，一段时间以来，我国的流行病学研究偏重于分析性流行病学，忽略了诸如疾病监测和现况调查等描述性工作，尤其是应用十分广泛的疾病监测或公共卫生监测。

（三）疾病监测和公共卫生监测理论和方法是现场流行病学的重要组成部分。监测已被广泛应用，由疾病监测扩展到公共卫生监测。无论何种监测，其基本作用多是通过监测网络，提供监测对象疾病或健康状况的发生水平，早期发现疾病或突发公共卫生事件发生的线索，并及时采取控制措施。如果说突发公共卫生事件发生后的调查和控制，是现场流行病学工作者应急性工作，那么，建立并确保监测系统正常运行，就是常规性工作。已如前述，监测系统可为突发公共卫生事件是否已经发生提供依据。

（四）分析流行病学为现场流行病学工作者提供了深入调查的理论和方法。回顾性队列研究和病例对照研究，是最常采用的方法。但由于分析流行病学是在肿瘤、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病病因学研究中产生和发展起来的，当遇到突发公共卫生事件等应急性问题时，面对病原因子和有害因素作用的潜伏期越短等问题，分析流行病学方法需要作出适当的调整，才可能派上用场。

分析流行病学是为了验证病因假设而进行的，如果突发公共卫生事件的主要原因已经清楚，就没有必要使用。那种认为没有采用分析流行病学方法就不是好的现场流行病学调查的说法并不正确。我们发现，描述流行病学对事件发生和传播线索的作用越大，分析流行病学方法的应用价值就越有限。

（五）现场流行病学沿用了流行病学的相关思维。群体观念、对照原则、病因学理论，偏倚和混杂理论、经典的传染病流行病学“三环节”“两因素”理论等，也被现场流行病学所继承。必须说明，现场流行病学着重强调合理的使用流行病学方法，包括流行病学相关思维的运用。

第二部分 突发公共卫生事件理论

2003年SARS之后，我国出台了相关条例，也首次明确了突发公共卫生事件的定义：突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。换言之，我国在SARS之前，尽管疾病暴发、不明原因疾病已经作为流行病学的研究内容，食物中毒、职业中毒和其他重要健康事件也已经被预防医学相关学科所重视，公共卫生的理论和方法也已出现，但突发公共卫生事件的概念没有形成，应急性公共卫生体系更没有被明确。类似的情况在欧美等发达国家也不同程度的存在，仅从概念的演变，如从公共卫生问题，到健康不良事件，再到应急性公共卫生事件等，就可见一斑。美国于2001年生物恐怖事件后，才强化了应急性公共卫生体系建设；又经过了SARS的应对考验，进一步完善了突发公共卫生事件应对技术、体系和机制。纵观全球各国突发公共卫生事件应对体系的形成和进步，2001年生物恐怖和2003年SARS发生，都是里程碑的事件。这正好与现场流行病学的扩展过程相吻合。

突发公共卫生事件的概念和特征、结构和功能、体系和机制等理论和方法，应该被现场流行病学工作者所熟知，还应该从危机事件和危机管理角度，认识突发公共卫生事件发生。现场流行病学有了危机管理理论和方法，可以从更宽泛的时间外延和更高远的视角理解和处理突发公共卫生事件。

危机管理作为一门独立的学科，早在20世纪60年代就已经诞生；但直到2003年SARS之后，才受到国人的重视。幸有国内学者的引进和扩展[45]，并应用于突发公共卫生事件的探讨[46]。需要重点关注的内容包括：危机事件和危机管理的概念和特征，危机管理体系构建理论和方法（包括时间序列、组织行为和决策过程等）。

最后必须指出，现场流行病学工作者可以冲锋在第一线，但在绝大多数情况下，仅靠自身努力并不能完全解决问题，这是突发公共卫生事件隐藏着危机的特性所决定的；否则，轻者贻误战机，重者会造成事态失控，甚至转化为危机事件。现场流行病学工作者常常要扮演决策者的角色，只有具备了感知危机的能力，明晰了非程序化决策的特质，才有可能定位准确并采取措施应对危机；否则，容易对突发公共卫生事件做出误判，造成被动局面[47]。

第三部分 传播学理论

近十余年来，在公共卫生领域大力主导和积极探索突发公共卫生事件应急应对体系建设的同时，新闻媒体也将其作为重点内容进行了广泛的传播；而且，国内多所大学新闻和传播学界针对如何报道突发公共卫生事件展开了热点研究；结果认为，虽然突发公共卫生事件也划归传播学的健康传播范畴，但新闻理念进一步向受众本位演变，保持了多元化的关注视角和理性适度的报道状态，注重个体关怀和分阶段设置议程，最大限度地满足了公众对突发公共卫生事件信息的需求，实现了较好的传播效果。鉴于现场流行病学主要以突发公共卫生事件为研究对象，与传媒的良性互动对控制疫情、防止突发公共卫生事件演变为危机事件，具有重要意义。因此，传播学理论和方法，尤其是突发公共卫生事件的传播学，应该成为现场流行病学的重要理论体系。

早在2001年，Garrett L就疾呼，要充分理解和正确处理疾病暴发和流行过程中媒体的反映问题，呼吁公共卫生工作者要认识到媒体人的职责，各种媒体的运行机制和现状，同舟共济；面对疾病暴发和流行，公共卫生与媒体应该携手，绝不要各自为政；如果把他们看成职业人，用你的专业引导他们，并欣赏他们的专业地位和精神，那就完全可能在应对疾病暴发流行的平台上携手工作；千万不要认为，公众的恐慌是媒体的原因[48]。国外学者在突发事件时公共卫生工作者与社会媒体的系统整合方面，提出利用媒体传播信息，并且双向性收集公众信息，可激励公众采取公共卫生行动[49。更多的研究致力于突发公共卫生事件应对中，公共卫生部门与医疗机构密切交流[50]，以及与社会公众适时互动，从而完成对突发公共卫生事件的管理[51]。我们也先后尝试突发公共卫生事件中传播学理论应用探索[52]-[53]，试图回答何种传播学理论和方法适应于现场流行病学的问题。发现传播学的健康传播理论、突发公共卫生事件独特的新闻价值性理论、政府卫生部门和媒体的博弈性理论等，有助于现场流行病学工作者认识媒体为什么关注突发公共卫生事件的问题。而传播学的议程设置理论、二级传播理论等，回答了媒体如何关注突发公共卫生事件[54]-[55]。现场流行病学工作者如果能够从自身专业角度，挖掘到传播学相关理论和方法的应用，可以提高突发公共卫生事件应急应对水平。

第四部分 现代公共卫生实验室技术

实验室检测技术，尤其是分子生物学理论和方法的发展，对流行病学学科带来了显著的影响。21世纪初，我国流行病学界的专家和学者们，掀起了一场“重视现场调查”的大讨论，其中的重要原因，就是针对流行病学的研究方向偏颇于实验检测，而忽略了直面人群和深入现场的问题。经历了十余年的实践，尤其是现场流行病学在我国的推广和应用，我们也要理解另一个方面的问题，即现场流行病学离不了实验室检测技术支持。

（一）实验室检测的重要性：仅仅掌握实验室检测样本的采集和运送，对现场流行病学工作者来说是不够的。要充分认识到，实验室检测在整个突发公共卫生事件应急应对过程中，发挥着重要的作用；在病例的诊断和治疗、传染源和传播因素的追踪、疫情波及范围和高危险人群的确定、传播途径的阻断、特异性控制措施及其效果评价、监测系统的调整等过程中，实验室检测技术必不可少。现场流行病学工作者更应该建立这样的观念：实验室检测和现场流行病学调查是突发公共卫生事件应对的两大技术支撑，甚至前者更为重要，只有这样才不至于过余“自信”，忽略了与实验室专业技术工作者的配合。当然，现场流行病学工作者不仅仅包括流行病学专业人员，也包括实验检测专业人才。我国各级现场流行病学培训实践证明，参加培训的实验检测人员，调查和处置突发公共卫生事件的能力并不逊色，尤其在检测方面的主动性更强。

（二）应急性实验检测技术的发展：与常规性实验检测相比，应急性实验检测是一系列的概念。首先是应急性网络实验室的构建，即突发公共卫生事件病原体的检测由一个或几个实验室完成，应该建立自上而下的实验室网络，并建立常规和应急性运行机制。其次是应急性实验检测技术的开展。进入21世纪，实验室检测新方法新技术不断涌现。如微生物鉴定分析方面，除传统的免疫学方法检测抗原抗体外，分子生物学快速检测新技术越来越发挥了主导作用。理化检测技术方面，由于光学、物理学和计算机等相关技术的发展，不仅提高了分析仪器的性能，也拓宽了检测的范围；多项联机技术的应用，使分析手段达到了更高的灵敏度和更快的检测速度。毒理检测技术方面，由于生物化学、生物物理学、遗传学和分子生物学等新技术的交叉，带动了毒理检测技术在病原因子溯源和作用机理的探索。其他如媒介生物、放射防护等检测技术，也有了长足的进步，在突发公共卫生事件应对中发挥着重要作用[56]。可喜的是，我国疾控领域的实验室检测专业人员，已经投身到了突发公共卫生事件的应对，并开发出了许多实用检测技术[57]。现场流行病学工作者没有理由忽略上述实验室检测方法的进展，更没有理由忽略了“检测现场”；也只有这样，才能主动、积极和有效地采集到检测样本。

（三）现场流行病学培训项目中的实验室技术强化：非洲区的现场流行病学培训项目中，致力于实验室技术的强化[58]。主要考虑到：在突发公共卫生事件的发现、反应、调查、评估和监测等过程中，实验室检测是核心能力之一；与发达国家良好的实验室服务相比，资源短缺的发展中国家，尤其是一些非洲国家，公共卫生实验室的能力明显不足。此项工作2004年起源于肯尼亚，同时对医生和实验室人员进行疾病监测和暴发调查处理的流行病学培训；初步证明，基于实验室检测的疾病报告水平和暴发疫情调查中实验室检测能力均得到明显改进[59]。在此基础上，从2005年开始启动的非洲现场流行病学网络致力于六大优先策略，其中公共卫生实验室能力增强为策略之一，证明了强化实验室能力建设，是提高现场流行病学能力的重要内容。WHO、全球艾滋病项目等国际组织会同美国疾病预防控制中心，利用现场流行病学培训项目等各种中短期培训，也在全球探索加强公共卫生实验室能力建设的机制，提高应对全球性传染病和各种突发公共卫生事件的能力[60]。

我国一些地方的现场流行病学培训项目，也已经注重了实验室检测能力的提高，甚至专门针对实验室检测技术人员举办了现场流行病学培训项目。国内外的这些经验，值得现场流行病学工作者重视。

第五部分 现场流行病学的法律支持

值得指出，现场流行病学法律支持，不仅包括国家和地方各种行政法规和规章的支持，也包括宪法和法律（刑法和民法）相关条款的支持。前者容易理解，我国新近颁布的《突发公共卫生事件应急条例》和《中华人民共和国突发事件应对法》，新修订的《中华人民共和国传染病防治法》等专门法律法规，以及各地制定的预案和实施细则，详细地规定了突发公共卫生事件监测和处置有关要求。而从更高的法律（宪法和法律）层面，探讨现场流行病学调查的组织实施动因、调查中的隐私权、结果发布与知情权等问题，却很少被注意和理解。探讨这一问题的目的就是要从国家社会安全和公民权利角度，说明现场流行病学调查不仅是具有法律权限和相应职责的公共卫生机构必须开展的工作，还需要在法律的允许和保护下进行。

（一）依法履行职责：保护公众健康，是国家赋予各级疾病预防控制机构的一项神圣的职责。现场流行病学工作者面对各种突发公共卫生事件时，可以及时开展职责范围内的调查和处理，因为他们拥有相应的权利。当调查受到阻力时，可以报请卫生行政部门依法采取行动；还可以诉诸专门的法律机构，强制性获取有关物品和记录。另外，我国不同时期针对卫生防疫机构、疾病预防控制和卫生监督机构都有不同的法律授权，同一机构的法律主体和客体都可能发生变化，不同机构的现场流行病学工作者应该明确自己的职责和权力，既不能不作为，也不能超范围工作，从而依法依规启动现场流行病学调查。

（二）遵守法律许可：从公众角度看，现场流行病学调查过程中会遇到法律问题，其中隐私权和知情权最为常见。随着我国社会经济快速进步和发展，一方面公众对突发公共卫生事件的调查给予了很高的期望，同时，也对保护受害者和被调查对象的个人隐私提出了更多的要求。现场流行病学工作者应对这些法律作更多的了解和思考。

值得说明，在现场流行病学调查中，隐私权与知情权时有冲突；需要权衡好公权与私权之间的矛盾，遵循公共利益和公法优先的原则。例如，在艾滋病呈流行状态的地区，实名检测就面临着隐私权和知情权的选择，一方面是患者的隐私权受到法律的保护，另一方面是作为利害关系人的知情权和社会公共利益的保护。又如，我国SARS事件中，所暴露的公共利益与私权的冲突表现在：防治过程中对于行政强制的实施、对于知情权的保护、对患者强制隔离和治疗、对于检验检疫导致的财产损毁和公民隐私及知识产权的保护等，都涉及公共利益与私权的法律平衡[61]-[62]。

（三）法律流行病学问题：2001年美国炭疽袭击事件，对蓄意行为引发疾病暴发的危害性有了深刻认识，促使法律流行病学（forensic epidemiology）的发展。法律流行病学就是采用流行病学方法，对疑似或确有证据的蓄意行为、犯罪行为有关的健康问题进行调查，判断对人群健康的影响，并采取控制措施。

近些年，我国蓄意投毒所致群体性事件时有发生，公共卫生机构的现场流行病学调查和公安部门的刑事侦查之间，常常需要相互配合和借鉴，也使我们对法律流行病学有了一定的体验。其实，在流行病学应用中，国外有学者[63]早就注意到了疾病发生和流行因素病因推断与刑侦学案件侦查相关准则两者之间的关系（见表1-3-1）。

法律流行病学早在中毒性休克综合征的法律诉讼之后，就已经应运而生，但直到经历了2001年美国炭疽生物恐怖袭击的应对实践，才进一步强化了有关理论和方法[64]。将流行病学方法应用到可疑犯罪的现场侦破，同时将刑事侦查中的证据链等理论和方法应用到突发公共卫生事件现场调查，确定事件的原因和事件背后的犯罪意图，是法律流行病学的目的；现场流行病学工作者与刑事侦查等强制执法人员的共同参与和密切配合，是法律流行病学的特点[65]。蓄意性投放化学物品，造成食品污染引发食物中毒或食源性疾病的暴发，并采用法律流行病学方法成功调查处理的案例及其强化监测系统的建设，在国外已有报道[66]-[67]；该方法也扩展到了诸如药物中毒等相关领域的研究[68]。随着我国社会经济高速发展和社会冲突的变化，蓄意投放化学制品造成的食物中毒案例时有发生，成为重要的突发公共卫生事件之一。以亚硝酸盐食物中毒为例，该类中毒多见于亚洲尤其是中餐食品，从较早的报道看，多系非蓄意性食物污染成因。但进入本世纪以来，我国人为因素、蓄意投放亚硝酸盐和毒鼠强等化学物质引发的托幼机构、学校和社区人群中毒事件呈多发现象，调查时可能都有与法律强制部门的配合。在国外，已经将这类事件界定为蓄意性投放化学物质导致的恐怖袭击事件，适合于法律流行病学方法的应用和探索。由于该类事件多借助食物投放，起初总是呈现食物中毒的临床表现，符合突发公共卫生事件特征；但中毒的扩散过程和社会影响又具有刑事案件的属性。如果该类事件的调查和处理，经由现场流行病学工作者与强制执法机构人员密切配合共同完成，即采用法律流行病学的方法，既是事件的必然要求，也会取得更多的证据，达到更好地调查和控制效果。现场流行病学调查和刑事侦查具有相似的流程，良好地配合可以相互受益。公共卫生机构与法律强制部门之间的合作，对整合公共资源、提升调查效率、促进事态控制具有重要意义。研究表明[69]-[71]，现场流行病学调查和刑事侦查的过程和思路也有所不同。现场流行病学调查由卫生部门主导，救治病人容易得到社会的尊重；流行病学和现场卫生学调查细致，检测技术卫生学和生物学水平高，也常常得到社会认同。而由法律强制机构主导的刑事侦查，动员了较多的人力和资源，重视真相还原和完整的证据链生成；疑犯抓捕后，重视作案动机分析，整个物证采集检测和鉴定过程严谨，控制力度和社会公众警示效果明显。上述两者的不同之处，提示法律流行病学学科交叉的必要性。

法律流行病学是现场流行病学的重要内容。可以预见，针对蓄意破坏，尤其是在生物生化恐怖事件的应急应对中，法律流行病学将会有更多的内容被填补。