第二章 脊髓损伤居家康复

第一节 脊髓损伤平面及程度的判定

一、脊髓损伤后导致的功能障碍程度如何判断

评定脊髓损伤后的神经病理改变及功能障碍，确定损伤平面及程度，对确定患者康复目标有重要意义。

1992年，美国脊髓损伤学会（ASIA）首次制定了脊髓损伤神经功能分类标准。2000年，在临床应用基础上对此标准进行了修订，即目前国际上广泛应用的脊髓损伤分类标准（表2-1）。

二、脊髓休克是什么意思

脊髓损伤后暂时出现的损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失的现象称为脊髓休克。此时无法对损伤程度做出正确的评估。当出现球海绵体反射和肛门反射时，提示脊髓休克期已经结束，可以开始对损伤程度进行评估。

检查方法：戴手套后用食指插入肛门，另一手刺激龟头（女性刺激阴蒂），手指可以明显感觉到肛门外括约肌收缩即为阳性反应；或损伤平面以下出现感觉/运动或肌肉张力升高、痉挛。

确诊为脊髓损伤后，首先应判断是完全性脊髓损伤还是不完全性脊髓损伤。神经学的诊断标准：肛周有感觉存在、肛门括约肌有随意收缩或存在肛门深部压觉即为“鞍区保留”，即不完全性脊髓损伤；若均不存在则为完全性脊髓损伤。

三、脊髓损伤的分类

1.完全性脊髓损伤

完全性脊髓损伤是指患者在损伤平面以下可能保留部分感觉或运动功能，这些节段即为相应的感觉或运动功能部分保留带（ZPP）。

2.不完全性脊髓损伤

不完全性脊髓损伤具有一些特殊表现，有以下几种常见的临床综合征：

（1）脊髓半切综合征：常见于刀伤或枪伤，脊髓只损伤半侧。由于痛温觉神经在脊髓发生交叉，表现在损伤平面以下同侧出现运动功能障碍及本体感觉丧失；运动功能障碍表现为肌张力增高、反射亢进及病理征阳性等上运动神经元损害特征，肌肉无明显萎缩。同时，对侧皮肤的痛温觉消失。

（2）脊髓中央损伤综合征：此类症状在颈髓损伤时多见。脊髓中央部分受损时，由于局部前角细胞损伤及其周围支配上肢的锥体束受损，而表现为上肢运动功能丧失，但下肢运动功能存在；或上肢运动功能丧失比下肢明显严重。损伤平面以下的感觉可以部分丧失，但不如运动障碍明显，骶部感觉未受损。

（3）脊髓前部损伤综合征：表示为脊髓前部的神经组织结构损伤，如皮质脊髓束（前束和侧束）、锥体外系的一些传导以及脊髓灰质前角的运动神经细胞等。脊髓前部损伤临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和感觉障碍，而本体感觉存在。

（4）脊髓后部损伤综合征：脊髓后部多为传导各种感觉的神经细胞及传导束，如薄束和楔束等。脊髓后部损伤临床主要表现为损伤平面以下深感觉丧失，而运动和痛温觉存在。

（5）脊髓圆锥损伤综合征：正常人脊髓终止于第1腰椎椎体的下缘，因此，第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，括约肌功能丧失致大小便失禁和性功能障碍，下肢感觉和运动功能仍保留。

（6）马尾综合征：马尾神经起自第2腰椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的，表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有锥体束征。

（7）脊髓震荡：指暂时的、可逆的脊髓或马尾神经功能丧失，可见于单纯压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。一般认为此时脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖结构的破坏。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致，缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型患者常见反射亢进但没有肌肉痉挛。

四、什么是脊髓损伤平面

脊髓损伤后，损伤平面以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到不同程度的损害，这是由脊髓本身的神经生理结构的节段性特点决定的。该平面的确定对判断预后、选择康复治疗方法、制订护理方案有重要意义。损伤平面包括感觉平面和运动平面。

1.感觉平面

感觉平面即脊髓损伤后保持正常感觉功能（痛、温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）。皮节分布应参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉平面依据对ASIA标准确定的28个关键点的体格检查来确定。脊髓损伤后，左、右侧感觉平面可有不同，感觉平面以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。感觉评分：正常2分、异常1分、消失0分；包括痛觉、触觉。每一脊髓节段一侧正常共4分，正常感觉功能总评分为224分（表2-2）。

2.运动平面

运动平面指的是脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。运动水平左、右可以不同。运动评分：ASIA 标准确定人体左右各有10组关键肌，根据MMT肌力评分法肌力分0～5级，正常运动功能总评分为100分（表2-3）。