浅度证据导致浅度医疗

我们又一次被打回了原地：医生总是无法明智地选择，也不能为患者提供正确的照护。2017年，ProPublica网站的戴维·爱泼斯坦（David Epstein）就此话题写了一篇精彩的文章——《当证据说不，但医生说是》（When Evidence Says No, But Doctors Say Yes）。6文章中提到的一个例子是为某些心脏病患者安装动脉支架，爱泼斯坦认为：“给病情稳定的患者安装支架，没有预防心脏病发作的效果，而且丝毫没能延长患者的寿命。”他还总结了关于支架及许多其他操作的共性：“这些研究结果并非证明这些手术操作本身毫无意义，只不过对大多数接受了这些操作的患者来说，它们毫无益处。”对于这一问题，部分原因是治疗方案与证据相悖，另一部分原因则在于决定实施这些治疗方案的证据。

在医学治疗中，我们经常依赖于所谓的替代终点的变化，而不是真正终点的变化。比如，在治疗心脏病时，我们可能会根据血压变化调整治疗方案，因为我们并不能直接看到治疗是否真正改变了心脏病发作、卒中或死亡的概率。再比如，我们会通过监测糖化血红蛋白A1c的变化来评估糖尿病的治疗效果，而不是根据预期寿命或被大众认可的生活质量测试。虽然替代症状对整体目标来说似乎很合理，但这些替代指标很少能够通过严格的论证。不管怎么说，这些不牢靠的证据都是导致医生关注替代指标的原因，从而进一步导致过度检查、非必要的操作，以及药物滥用的行为。

无论是对个体患者没有进行充分的检查，还是只从医学文献中寻找案例，浅度证据（不可靠的证据）都导致了浅度医疗（不可靠的医疗实践），进而引发了大量误诊和非必要的操作。这不是一个小问题。2017年，美国心脏协会和美国心脏病学会更改了对高血压的定义。这一改动没有任何可靠证据的支持，却导致被诊断患有高血压的美国人新增了3 000多万。7这是多么大规模的误诊！

然而，即使没有这些中心指令，“一对一”的医疗实践也会导致许多误诊。在美国的诊所中，复诊患者的平均就诊时间是7分钟，首诊患者是12分钟。而这种夸张的就诊时间不足的现象，并不局限于美国。几年前，当我访问韩国三星医疗中心时，我的领队告诉我，那里医生的平均问诊时间只有2分钟。难怪误诊率那么高！患者和医生双方都认为医生的问诊时间太短了。最近，亚拉巴马大学伯明翰分校的医疗中心做了一项调查，请患者用两个词来描述他们的医生。8我将调查结果做成了一个“词云”（见图2-1）。

图2-1　描述医生的“词云”

资料来源：改编自B. Singletary et al.“Patient Perceptions about Their Physician in 2 Words: The Good, the Bad, and the Ugly,” JAMA Surg (2017): 152(12), 1169-1170。