浅度医疗导致无效的医疗支出
如今，美国每年在医疗上的花费已经超过3.5万亿美元。如表2-1所示，2015年，美国排名第一的医疗支出项目为住院照护费用，约占所有支出的1/3。24另外，几十年来，与医生相关的医疗支出相对稳定，约占总支出的1/5。处方药方面的支出则处于失控状态，2015年已超过3 200亿美元，预计到2021年将超过6 000亿美元。25其中治疗癌症和罕见病的新型特药，常规售价为每疗程或每年10万美元，最高可达每年100万美元。
表2-1 2015年美国各项医疗支出
导致医疗支出增长的部分原因是，患者和医生都认为药物具有显著的疗效，特别是非常昂贵的药物。当医生开出药品处方时，他们在主观上就已经认定自己所开的药品会有效，患者也相信这种药会起作用。大量随机临床试验显示，被分配到安慰剂组的患者，即使他们服用的是惰性物质，其治疗效果通常也比预期更好。
几年前，与我同在美国斯克利普斯研究所（Scripps Research Institute）的前研究员尼古拉斯·朔尔克（Nicholas Schork），根据总销售额罗列了排名前10位的药物，并统计了其反应性，即预期临床反应。26如图2-3所示，患者对这些药物无反应的比例远远超出了大众的普遍认知。以安律凡（Abilify）为例，只有20%的患者真正因服用该药物而受益。总体而言，在服用这些药物的患者中，有75%的患者并未获益或未达到预期效果。其中，一些药物每年的销售额超过100亿美元，如修美乐（Humira）、恩利（Enbrel）、类克（Remicade）等，我们可以想象这其中存在多少浪费。
图2-3 2014年美国销售总额前10名的药物与产生临床反应的人数
（灰色小人代表产生临床反应者，黑色小人代表无反应者）
资料来源：N. Schork,“Personalized Medicine: Time for One-Person Trials,” Nature (2015): 520(7549), 609-611。
①NEULASTA在国内尚未上市，无中文商品名，其药品通用名为培非格司亭。——译者注
这些数据并不能简单地说明药物不起作用，或只是为了牟取某种暴利。相反，在大多数情况下，这些药物不起作用的原因是，医生未能预测出哪类人群会对该药物产生反应，或未能获取足够多的患者信息，无法得知患者是否属于有积极反应的人群。从不明智的诊断到治疗，这些临床实践问题如今被不断地延续和加剧：普遍存在的医疗错误、非必要的介入治疗和药物滥用。
除了这些已经明确且可能已经给患者造成伤害的非必要检查和治疗、误诊之外，我们再来了解一下衡量医疗健康的三个最重要的指标：寿命、婴儿及儿童死亡率，以及孕产妇死亡率。在美国，这些指标看起来都很糟糕，并且明显比经济合作与发展组织（简称“经合组织”）的其他19个成员方都更糟糕（见图2-4和图2-5）。当然还有其他理由可以解释这些异常值，如美国国内持续恶化的社会经济不均衡现象，这似乎是导致黑人产妇死亡率异常高的一个非常重要的因素。27
图2-4 1970—2017年美国与其他24个国家的预期寿命和人均医疗支出对比
资料来源：改编自M. Roser,“Link Between Health Spending and Life Expectancy: US Is an Outlier,”Our World in Data (2017)。
图2-5 美国与其他国家的婴儿及儿童死亡率（左图）和孕产妇死亡率（右图）对比
资料来源：左图改编自：Thakrar et al.,“Child Mortality in the US and 19 OECD Comparator Nations: A 50-Year Time-Trend Analysis,”Health Affairs (2018): 37(1), 140-149。右图改编自：GBD Maternal Mortality Collaborators,“Global, Regional, and National Levels of Maternal Mortality, 1990-2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2015,”Lancet (2016):388(10053)。
我并不是说其他国家都在实行深度医疗，而是想说美国过度沉迷于浅度医疗，且证据确凿，这不止体现在那些基本医疗都无法保证的低社会经济地位人群之中。美国的预期寿命在“经合组织”中是唯一在下降的，而美国的医疗支出却一直在增加，这非常令人担忧。
多年来，卫生经济学家一直在谈论“改变曲线”，想让成本变得更低，让效果相同甚至更好。但在过去的几年里，美国人的寿命曲线逐渐走低，开支曲线急剧持续走高。我们确实在改变曲线，不过是朝着错误的方向！
我想说的是，我们今天的浅度医疗会导致大量浪费、不理想的结果和不必要的伤害。浅度医疗是非智能医疗。这与信息时代的大背景大相径庭，因为我们已经有能力为任何个人生成并处理大量的数据。我们还要更深入、更长远、更透彻地研究健康数据。每个个体的大数据，都有可能用于提高诊断和治疗的准确性。由于它的体量远远超过任何人、任何医生的处理能力，所以我们还不能很好地使用它。这也就是为什么我们需要改变医学诊断的方式，以及改变临床医生的基本决策过程。
接下来，就让我们一同来探讨这个问题。