二 个案撰要

小铭现年29岁，患有精神分裂症。他于14岁时开始发病，出现幻听和思想被抽空之症状。发病初期，小铭仍留在家中与家人居住，但病发四五年后，家人无法容忍其行为，安排他入住中途宿舍，由专业社工人员照顾。小铭于中途宿舍居住期间病情出现反复，曾因病发而须再度入院治疗。之后，笔者深入了解并分析其病情后，修改介入模式，其情况有明显改善，并开始回归社会，尝试重投工作。

小铭为家中长子，有一个妹妹，比他小4岁，患有忧郁症。小铭的父亲从未参与任何有关小铭康复的活动，在社工介入小铭个案的七年内，曾有一次机会与他会面，他的表现也很冷淡。相反，小铭母亲极度关心他的病情，经常出主意，甚至要求宿舍职员和医生跟从小铭。她表示过去自己也患有忧郁症，后来用自己的意志力克服了病情，不用再看医生。

1.幼年成长

小铭父亲是香港人，在香港从事街道清洁工作，收入微薄。他在福建与小铭的母亲结婚，并在内地生下小铭。小铭孩童时没有特别的病症，由母亲照顾，正常快乐地在乡间成长。约4岁时，小铭与母亲一同迁居香港，其妹妹就是在这段时间出生。小铭对童年生活印象并不深刻，他表示不记得有任何大事件发生，只知道他比其他小朋友多读了一年幼儿园。小铭从母亲的口中得知，父亲当年的脾气很坏，曾发脾气将小铭的头撞向墙，但小铭对此事并没有印象。

2.小学阶段，欺凌的开始

小铭入读小学后，小学一年级至小学三年级期间，没有发生特别的事，生活也十分愉快。但是，当读小学四年级后，他开始被同学欺凌和嘲笑。小铭向老师报告了遭受欺凌的事，得到老师支持和关心，但情况没有太大改善，并持续至小学五年级。在此期间，小铭记得父母常有争执。小铭不知道争执的原因，但父母至今并不恩爱。小铭过得并不开心，性格内向也不多言，但学业成绩尚算不错。

由于被欺凌的情况没有改善，小铭由母亲安排转到相邻的学校，并完成小学六年级的学业。不幸的是，作为插班生，小铭在新学校并未被同学接纳，反而继续被欺凌，只是情况没有在旧学校那么严重。暑假期间，母亲鼓励小铭学习气功，改善体质，以免再被欺负。

3.双亲关系欠佳，形成紧密的母子关系

在小铭的个案中不难发现，其父亲和母亲在小铭的成长过程中扮演着两个极端的角色。父亲对小铭不闻不问，脾气暴躁，只懂用严厉的方法（如体罚和责骂）教导孩子，给予孩子的爱和关心十分有限。从小铭的回忆中，他完全想不起任何父亲爱惜他和关怀他的片段。

相反，小铭的母亲却十分溺爱小铭和他的妹妹，无微不至地照顾他们。从小铭口中得知，他父母的夫妻关系并不和谐，经常出现争执。可是，小铭母亲刚由内地移居香港，并同时育有两名幼童，在经济和生活上必须完全依赖丈夫，即使丈夫对她不好，脾气暴躁和经常打孩子，她也只能无奈地接受。

有趣的是，小铭母亲的行为和态度，反映了她将自己生活的无力感完全寄托在子女身上。她不能控制丈夫，却能够以爱和关怀控制子女。因此，小铭母亲对子女极度溺爱，但同时也极力操控他们，务求让子女变成她不能分割的部分。小铭母亲的做法，一方面巩固了她在家庭内的重要性，加强了她的安全感；在另一方面，却可视为对其丈夫的一种无形惩罚，借着与子女建立的紧密关系，令丈夫在家庭中被孤立。

不幸的是，小铭母亲这种无声抗议的态度，却在不知不觉中灌输给了小铭。从小铭在小学被人欺凌开始，母亲并没有鼓励小铭要勇于面对，据理力争，而是鼓励他逃避（安排小铭转校）和自我改善（练习气功，改善体质）以适应同学对自己的欺负。母亲无形中将别人的欺凌当作小铭的无能，要求小铭改善自己，就不怕别人的欺凌。

小铭母亲的这种做法与她面对家庭压力时的做法十分相似，不是真正面对问题，与丈夫改善沟通，而是逃避，以迂回的方法加强自己的安全感，但对真正的问题却毫无帮助。但小铭与母亲不同的地方是，他当时只有十几岁，自我发展并不成熟，极需要他人的支持和保护，没有和母亲一样的历练和耐力，可以应付外界苛刻的要求。但他的母亲只是一味摧毁小铭的自我，要求他加速成长，为他日后发病埋下伏笔。

4.初中阶段，病症呈现

小铭升上初中首个学期，以为能在学校重新开始愉快的学习生活，也同时在继续练习气功，以改善体质。不幸的是，小铭在初中一年级下学期又开始被欺凌。学校社工得知欺凌事件后，为小铭提供了开导和支持。

小铭升读初中二年级后，欺凌的情况仍然持续，他从初中二年级下学期开始出现思觉失调，有妄想和幻听（被人责骂和嘲笑）、思想抽空、失眠、情绪低落、缺乏动力、行事迷惘和情感迟缓等症状。小铭认为自己是练习气功导致“走火入魔”，当时他觉得练气功时有一种特别“灵感”和升华的感觉，与之前不同。但当小铭有了“灵感”后一个月，幻听就开始出现。小铭对此感到十分害怕，将情况告知其母亲。小铭母亲随即带小铭求医，由医生安排入院接受三个月治疗。

（一）三种存在性不安之出现

小铭于初中阶段病发，在此时期，他的自我正受到三种不同的外在压力的摧残，分别为A轴上的同学持续的欺凌和父亲严厉的教导，B轴上的被同学歧视和父亲漠不关心的态度，C轴上的母亲的极度疼爱和操控。这三种外在压力，正好与R.D.Liang所描述的三种存在性不安对应，分别为A轴的自我内部粉碎，B轴的被物化和非人化和C轴的被吞噬的感觉。但细心观察，可以看到上述三种外在压力，并不单纯反映于一种存在性不安上，而是互相关联。下文将尝试分析外在压力在A、B、C各轴所产生的变化，并以图2-1展示出来。

图2-1 外在环境的压力造成三种存在性不安

从A轴（自我内部粉碎）来看，小铭自小学开始就不断受到同学的欺凌，他不断尝试改变自己以应付来自同学的压力，这种委曲求全的做法让小铭内在形成了一个苛刻的超我，严厉地要求和压迫本我去满足和应付外在的压力。小铭父母的态度亦同时不断强化这个苛刻的超我。他严厉的父亲以体罚迫使小铭成长和学好，而他的母亲亦不赞同以暴易暴的方法解决问题，反而安排他练习气功，改善体质以免被人欺负。因此，小铭虽然为欺凌的受害者，父母的态度表面上是保护教导他，但实质上却是更严厉要求小铭改善自己以应付外来的压力，无形中强化了小铭内在的那个苛刻的超我，继续鞭策本我。

由于欺凌事件的发生是持续性的，亦即小铭的本我在持续不断地被压迫。只有十几岁的小铭，自我发展并不成熟，根本不能应付这个苛刻的超我，薄弱的本我被超我压至粉碎，出现自我内部粉碎（Implosion）的情况，至此小铭的内在世界开始与现实分离，显性症状开始展现。

小铭对外在世界的欺压变得极度敏感，产生被嘲笑和责骂的幻听和妄想；此外，为抗衡外在的欺压，小铭出现一些夸大的妄想，如练习气功至“升华”和“走火入魔”。小铭的显性症状出现初期形态极不稳定，而他在症状出现后不久就主动寻求治疗。因此，小铭之夸大妄想并未有太多时间发展和稳固，他以“走火入魔”形容这种妄想，证明他对练习气功已至升华阶段只是半信半疑，亦证明他感到自己已经失控，产生更大的恐惧和惊慌。然而，从A轴练习气功以求抗衡外在欺压，亦催生了C轴第一类症状（First Rank Symptoms）的出现。虽然小铭对其练习气功的描述并不是很细致，但他所谓的“升华”和“走火入魔”，明显贴近中国武侠片当中那些“灵魂出窍”的情况。这种灵魂与肉体分离之感觉，正是第一类症状当中自我界限变得模糊的表现，认为自己灵魂不受肉体所束缚。

在B轴（被物化和非人化），小铭在学校被同学欺凌的同时，必然经常被拒绝、孤立和否定；而在家庭里，他的父亲大部分时间都对小铭的情况表现得不闻不问、漠不关心，只有在小铭犯错时才大发雷霆、痛打小铭，父亲仿佛将小铭物化，不把他当作一个人，只视为发泄坏情绪的一种工具。在家庭和学校内，小铭同样面对着被物化和完全忽略之存在性不安，这些外在欺压让小铭的自我只能不断地退缩，并压抑自我得到满足的可能。小铭的自我从被他人否定、物化和孤立逐步发展至自我否定、自我物化和自我孤立，因而产生情感迟缓、缺乏动力等负性症状。小铭的临床表现变得被动、沉默和退缩，而这些表现只会令欺凌小铭的坏同学觉得他更“好玩”，更乐于戏弄他。

此外，小铭在同学和父亲的压迫下，只能更依靠母亲，他退缩的表现也同时换来母亲更多的溺爱和控制。不幸的是，小铭的母亲在C轴上有着明显的吞噬力量，小铭对母亲的依赖越严重，其被吞噬的感觉亦越强，形成恶性循环。但在小铭的个案上，他的隐性症状相对短暂和不明显，相信原因之一是他求助时间比较快，情况并未恶化。此外，小铭身边仍有母亲、妹妹和学校社工等人的存在，这些人虽然未能制止小铭受到欺凌，却形成一种缓冲（Buffer）力量，让小铭在痛苦的生活中不致被完全孤立和物化。故此，小铭的隐性症状相对没有显性症状严重。

在C轴（被吞噬的感觉）上，小铭自小即被母亲所溺爱，也被其操控。从种种事例（包括安排小铭转校、练气功，以至日后之拜神治病和租屋独居等）看来，小铭母亲都极力操控着小铭的日常生活，不给予小铭任何自决的机会。这种强烈的操控令小铭产生严重地被吞噬感。

不幸的是，这种吞噬的两种特点令其威力更加强大：其一，母亲的操控在小铭孩童阶段已经开始，小铭的自我根本没有任何机会发展和成长为独立的个体，只能够依附在母亲的庇护下，并于病发后继续延续下去；其二，小铭母亲对他的操控是一种“爱”的吞噬，当中除了包含着约束和管制外，亦包含着爱和关顾。因此，离开母亲的操控就等同放弃她的爱和关顾，小铭因而不能够摆脱这种吞噬。在母亲强大的操控加上同学的欺凌之下，小铭的自我不断被打压和漠视。而同时小铭的生活环境只围绕在学校和家庭之间，因此自我在两面受敌之下变得无处可逃，在长期的打压下变得粉碎。

在现实的环境下，小铭无处可逃；但在内在的世界里，小铭的自我为求避免被吞噬而自我吞噬，并自动放弃自我的界限、形象和独特性，因而出现思想被抽空（Thought Withdrawal）、升华和走火入魔等第一类症状。在这种情况下，由于小铭之自我界限已经模糊，对周遭环境和事物的意识和经历都变得混乱，小铭本人亦已感到失控，故同意入院接受治疗。

综合上述分析可见，小铭的精神问题是基于多种外在压力综合所引发，而这些压力分别在A、B、C轴上产生了不同的作用，并且互相造成影响。此外，上文尝试将A、B、C三轴分开讨论，目的是让读者更容易掌握三种存在性不安在三个轴上各自的变化。但从小铭的个案可见，三个轴除了内在的转变和发展外，同时亦互相牵连和转动。故此，社工人员在了解或评估个案时，必须对个案有着整体和全面的了解，并考虑上述各轴内在和相互之间的变化，才能更明白患者在不同情况和处境下，各种病症的变化和意义。

1.住院过后，回家康复

小铭完成住院治疗后，被安排返回校园重读初中二年级，并完成了初中三年级课程。在这段时间，小铭获得部分同学的支持，因此在学校的生活并不太难过，当然中间也被坏同学欺负，但他觉得整体生活尚可，而思觉失调的症状亦受到控制。

在住院期间，小铭从院友当中学会赌博，他出院后亦开始赌博（赌马），自此停止练习气功，花了不少金钱和时间于赌博、风水、星相、打坐等迷信事物上，希望能让自己行好运和赢钱。每每赢钱或事件如意的时候，他都认为自己已经掌握了当中玄机，甚至不断教导其他人如何看风水、买水晶和赌博等；但当他输钱的时候，却会归咎于他只是一时失手或是被他人影响所致。

由于小铭迷上赌博和迷信，初中三年级成绩开始滑落，他须转到另一所学校完成高中。他虽然困难地完成了高中二年级课程，但在公开考试中却全科不合格。大约在这段时间，妹妹开始患上忧郁症。小铭责怪自己当时脾气暴躁，经常与妹妹吵架，认为是这样才令妹妹患上精神病。

完成高中二年级后，小铭在母亲的鼓励下入读职业训练局的一年制课程，依从母亲之意愿，他困难地完成了课程。在这段时间，小铭母亲带同小铭回乡拜神治病，强迫他相信佛教，并要求他停止服药。虽然小铭并不情愿，但他没有其他选择，只得依从。在停药不久后，小铭的病症又再次出现，一直延续至后期他再次服药，情况才有好转。由于铭母信佛，她给了小铭一本佛经，请他于闲时翻阅。偶然间，小铭得知佛教中有打坐和冥想，决定自行练习。此外，他仍继续沉迷于迷信事物和赌博。

2.出现行为问题，再度入院

职训课程毕业后，小铭尝试做过数天工作，但很快被解雇，赋闲在家后，他变得自我封闭，不愿意外出，每天大部分时间只是睡觉，不愿意洗澡，个人卫生清洁每况愈下。不仅如此，小铭开始沉迷于色情刊物，每天皆以自慰发泄他的性欲。他曾经想过召妓，却并无胆量，最终因无法控制性欲，触摸其母私处，并偷看妹妹洗澡。母亲对小铭的行为无法容忍，决定送他入院。小铭在医院接受四个月治疗后，母亲不允许他回家居住，安排他入住中途宿舍，由专业人员照顾。小铭在不情愿下接受母亲的安排，入住宿舍。此外，小铭亦卖光所有色情刊物，决定日后不再沉迷色欲。

（二）分裂后的假象自我和内在自我的变化

小铭在入院治疗后，其显性症状在药物的帮助下减退，但仅限于减少小铭的幻听和惊慌感，那种被人嘲笑和歧视的感觉仍一直存在。而且，药物治疗只针对病症，上文提及的各种引发小铭精神出现问题的压迫因素却依然存在。因此，小铭在显性症状减退的同时，内在分裂的情况却在外人并不察觉的情况下慢慢延续。

根据R.D.Liang的描述，自我为应付外在不断的欺压而引起存在性不安时，它会分裂为分离的自我及自我。小铭用分离的自我去面对持续不断的外在压力，以逃避自我继续受到伤害。这个分离的自我好比小铭的一个假面具，让他对所有外在的压迫、要求和操控都可以做到逆来顺受。在此同时，被收藏在这个虚假面具背后的自我却极度痛苦，因为它无法将所受到的压迫表达出来，亦无法真正的与外界交流和接触。在临床观察上，小铭大部分时间会表现得十分合作和“听教听话”，母亲安排他回校上课、转校以至拜神治病都一一照做，这是由于他以分离的自我去面对他人的要求；但是，小铭内在的自我却从未得到满足，就像困在牢房内，一切的渴望都不能在现实中实现，只能从幻想当中不断发挥以自我满足。因此，他只有不断追求不实在的风水、星相和打坐以求填补内在自我的空虚与无奈。

随着时间的过去和外在压力的持续，小铭分离的自我和自我继续各走极端。分离的自我的部分变得越来越虚假，对外在的压力和要求变得不痒不痛，甚至毫无反应，继而以隐性症状于临床上展现，典型的情况就好像小铭于第二次入院前不理会个人卫生，对外界事物毫无兴趣，终日只是睡觉。此外，自我在长期缺乏与外界真正交流的同时，亦会不断退缩，进一步分裂为假象自我、内在自我^[2]等。这些不同层次的自我其实隐含了小铭在成长和患病过程中所遇到的不同的经历、伤害、渴望和需要，只是在现实生活上未能得到理解、保护和满足。而不同层次的自我当中亦可能包含着冲突和矛盾，关系错综复杂。因此，当不同层次的自我尝试与外界沟通或是互相沟通时，小铭的自我界限就会变得模糊和凌乱，并会以第一类症状——如思想被抽空——于临床上展现。而隐藏在最内部的内在自我与现实世界的距离越是遥远越得不到满足，越不真实，只能天马行空地以幻想和妄念展现它的需要和渴求，并以显性症状——如幻想自己是气功大师或掌握风水的玄机等——于临床上展现。

1.自我分裂与自我整合之矛盾

我们可以从小铭的病症中发现自我分裂与自我整合的矛盾，从而由病症和行为了解小铭内在世界的变化和转动。这些矛盾分别以三种形态或状况展现，分别为自我断裂与自我融合、自我隐藏与自我展现、自我摧毁与自我保存。本文集中讨论上述三种矛盾在A轴和B轴的变化，而事实上，这三种矛盾在C轴也同时出现，只是由于小铭的个案当中，他出现第一类症状的时间十分短暂，因而无法提供充足的真实例子以做讨论和解释。

延续前文关于A轴的讨论，小铭被外在世界所压迫因而内化出一个苛刻的超我，不断压迫和要求本我以满足外界的要求，使本我感到极度痛苦。本我为求摆脱超我的压迫，最好的方法正是和超我一刀两断，因而形成自我断裂的动力。但是，当本我与超我分裂后，本我只能单独并直接面对外在的压迫^[3]，同样是极度痛苦和无助的。此外，在小铭的个案当中，超我象征着父母对他的要求，同时象征着小铭与父母的联系，因此，若本我摆脱超我，就等同于小铭摆脱父母，对小铭而言同样是极度痛苦的抉择。故此，本我在渴求与超我分裂的同时，亦出现再与超我结合的动力。在上述两种动力互相纠缠下，则形成了自我断裂与自我融合的矛盾。

小铭在不断受到同学欺凌、父亲严责和母亲操控下，必定会对外在的坏人或坏事（坏的客体）相当敏感，经常性地提防受到伤害；在此同时，他亦极度渴望好人好事的出现（好的客体）以帮助和拯救他。在小铭的内在世界里，当本我摆脱超我的规范后（分裂之后），本我被本能所牵动，小铭的自我因而分裂为良我和劣我。良我泛指人性善良和正面的一面，而劣我则是人性邪恶和负面的一面。在正常的情况下，任何人都会有好和坏的一面，并接纳两者同时存在，并以本我做出平衡。但在分裂的情况下，好的自我与坏的自我互相冲突的本质，让小铭倾向将坏的自我排走，并投射至坏的客体上。小铭在患病当中所受到的各样欺压和不幸的遭遇，他必然有许多怨恨和愤怒，同时对自己的无能和无助感到不满，但他既不能宣泄这些负面情绪，亦不能接受自己的无能和当中各种负面和厌恶的感觉，只能将它们投射到外在世界里。因此，坏的客体充斥在小铭的世界里，他感到外在世界在不断迫害自己，持续出现被嘲笑和被迫害的感觉，并将自己不愉快的经历都归咎于别人身上（客体），小铭诅咒所有做坏事的人都必然得到坏的报应，没有好结果。

此外，小铭自发病以来，一直渴望出现好的客体帮助和拯救他，但在现实世界里，好的客体却并没有出现。取而代之，小铭只能将气功、风水、星相当中的超能力量，视为好的客体，并尝试将这些力量与好的自我连接，幻想自己已经参透当中的玄机，并掌控了这些力量，结合成超能的自我（Grandiose Self）。这样一来，小铭在幻想世界中感到自己有力量，就能够净化（purify）坏的自我，从而更容易接纳自己；而拥有超能的力量之后，他也不会再害怕别人的欺负。可是，小铭事实上并未掌握任何力量，而他视作的好的客体实质上只是他的妄想（Delusive Good Object）。这些事物多属于迷信而不是实在，小铭永远无法从它们当中得到真正的满足，因而他只有不断地追求，当发现气功不能满足他时，即转向风水，而发现风水不奏效时，又转向星相，反复不断。

小铭在发病前后皆饱受外在压力，而其中一种自保的方法正是自我隐藏，以假象自我和分离的自我去面对外在的世界，把真正的自我隐藏于内在自我当中。这种变化的目的一方面是允许假象自我和分离的自我能够展示于外在世界，并让自我与外在世界保持一定的联系；在另一方面，真正的自我被隐藏，因而避免受到攻击或伤害。可惜，这种自我隐藏的应对方法却令真正的自我与外在世界的距离越来越远，真正的自我无法与现实世界沟通和交流，表达自己的需要以求在外界得到满足。因此，自我隐藏与自我展现的矛盾就在分裂过程中出现。内在或真正的自我十分渴望展现自己，并表达自己的需要，可在压迫的环境下，表露自己真正的需要往往只会带来恶果。就如小铭若向同学表示希望成为富翁，向父母表示希望不被操控，相信只会换来同学的嘲笑或父亲的痛打。因此，内在自我的需要往往只能透过幻想和妄念表达，例如，小铭幻想成为气功大师是希望同学不要再欺负他；幻想能掌握风水命理是希望能够掌管自己的命运，不再被人操控；他热爱赌博并相信自己一定能够赢钱，是由于自幼家境贫穷，希望变得富有后不再被人歧视。

在分裂的过程中，第三种出现的矛盾是自我摧毁与自我保存。正如前文所述，小铭在压迫的环境下，只能以假象自我或分离的自我去面对外在的世界，而内在自我则逐步与现实世界疏离。内在自我在保护自己免受外界伤害的同时，亦同时扼杀了从外在世界得到满足的可能性，只能慢慢地走向末路，自我摧毁。巧妙的是，内在自我为求自我保存和解放，以幻想和妄念尝试自我满足，而由于内在自我与外在世界失去联系，不再受现实环境所约束，内在自我因而拥有无限的自由和创造力。可是，内在自我与现实世界距离越远，真正的需要越是得不到满足，只会更加空虚和无助，只有以更夸张的幻想和妄念达到自我满足，而过度膨胀的幻想只会令内在自我更加脱离现实，更加难以再度与现实世界接轨，再次步向自我摧毁。如此下去，只会形成恶性循环，最终令内在自我完全脱离现实。

这种自我摧毁与自我保存的矛盾，在小铭的个案当中得到清楚体现。小铭在整个患病历程中，一直渴望被认同、接纳、融入和关怀，而种种不愉快的经验却令他感到现实世界不但不能满足其内在需要，反而会对他的诉求加以践踏。因此，小铭只能不断地尝试以幻想满足内在的需要。由最初练习气功，转变到沉迷风水、打坐，到最后练瑜伽，小铭与外在世界逐步失去联系，他的需要从来得不到真正的满足，只有不断地去转变和寻求，希望从幻想世界中满足内在自我的需要。可是，小铭越是沉迷于幻想的世界，就越是没有兴趣参与其他活动或与其他人交往，扼杀了他再次与现实世界联系的机会，这正是小铭身上的自我摧毁与自我保存的矛盾。当小铭在第二次入院治疗之前，已经进入自我孤立的状态，终日只留在家中，对家人亦不加理会，完全沉醉于幻想的空间当中。

在B轴当中，自我断裂与自我融合的矛盾，实质上与A轴的变化互为牵引。正如前文有关A轴自我断裂与自我融合的描述，本我与超我有着既想分裂但又想融合的矛盾。因此，本我与超我的关系既不是完全分裂，又不是完全融合，而是处于一种模糊的状态，并由外在环境的其他力量所牵引。在此同时，本我在外在环境长期的压迫之下，功能已经开始衰退，调节超我与本能的能力亦随之下降，基本上不再能够平衡超我和本能，而是被这两种力量拉扯，一分为二，一部分被超我所吞噬，而另一部分则被本能所吞噬，被超我吞噬的本我继续受着超我的压迫，而被本能吞噬的本我则无法约束本能，只能任它胡作非为。

在小铭的个案中，他自小被父母灌输了很多正面的道德观，在成长过程当中皆是“听教听话”“守法循规”，实在难以想象他会作出触摸母亲下体和偷看妹妹洗澡这些越轨的行为。然而，小铭在当时正处于青春期，对性好奇是正常，但由于他与外界差不多已经断绝联系，根本无法与异性有正常的交往，只能沉迷于色情刊物以满足他对性的渴求。在正常的状况下，小铭的超我和本我会约束本能，即使小铭有性的需要，亦不会胡作非为，因而他不敢去召妓，只是偷偷以自慰解决其性欲。但是，在B轴中自我断裂的状况下，小铭的本我分别被超我和本能所撕裂，正如上文提及，残余的本我无法约束本能，小铭因而作出越轨行为。

这种本我被超我和本能撕裂的状况，即形成B轴内自我断裂的动力。可是，这种状况不稳定并难以维持下去，原因是本我被超我和本能解体后，本我原有的功能被抽空，形成一种本我存在性的不安和恐惧（Ontological Threat of Ego Existence），而自我在失去本我协助的情况下，根本无法和外界保持联系。因此，自我又出现自我融合的动力，企图修复断裂，从而形成自我断裂与自我融合的矛盾。然而，本我在每次断裂的过程当中，都会受到超我和本能的蚕食，若这种自我断裂与自我融合的过程反复地发生，最终只会令本我变得更为脆弱，本我的功能持续萎缩。

在小铭的个案当中，我们发现一个有趣的现象：小铭在出现越轨行为之前，开始研习佛经，并学习打坐。在正常的理解下，佛经应该是导人向善和自我修身的，但小铭在研习佛经之后，却出现更多歪念，如沉迷色欲和赌博，正如俗语中的“佛口蛇心”。上文多次引述，小铭的病患与母亲的操控有着紧密的关系，他内心是十分渴望能够摆脱母亲束缚的。但是在现实生活当中，母亲的操控从来没有停止过。在小铭的内在世界里，母亲就象征着他的超我，并不断压迫着小铭的本我。佛经偶然地出现为小铭提供了一个解脱的方法，让小铭在幻想和妄念的世界里，认为自己掌握了佛理的奥妙。佛理因而变成一种幻想的超我（Delusive Super Ego），让小铭从夸大的妄想当中感到满足，同时借助佛理当中的因果批判那些欺负他的人。更重要的是，小铭自认为比同样信佛的母亲更掌握佛理，因而试图钳制母亲施与他的操控（以幻想的超我钳制超我）。

可是，由母亲内化出来的超我是真实的，它真的能够约束小铭的歪念；但从佛经演化出来的幻想的超我却是虚假的，它不能真正钳制小铭的本能，因此小铭在研习佛经的同时，却继续沉迷于赌博和色情刊物，进而作出越轨的行为。

当小铭被母亲送往医院后，他立即决定卖光所有色情刊物，并承诺以后不再沉迷色欲。小铭有这样的转变，正好反映在事发后不久，他即从幻想当中清醒过来，其幻想的超我被现实世界强大的惩罚和压力瓦解，而被撕裂的本我迅速融合，超我再次主导本我，压抑了小铭本能的欲望。但是有趣的是，小铭自发生越轨行为之后，对性似乎再提不起兴趣，可见在小铭患病过程当中，超我的影响力十分强大，相信与小铭的母亲的存在并持续不断操控小铭有关。而这个发现亦正好呼应了本文在讨论三种存在性不安时，A轴的压力比B轴强，因此小铭的显性症状比隐性症状较为严重。

在精神分裂病患者当中，患者的本我不断地受到外在世界的压迫，并在自我断裂和自我融合之后，已变得十分虚弱和退缩，无能力继续面对外来的压力。在B轴上，当虚弱的本我无能力再面对外在的压迫，自我隐藏的动力就会出现，本我尝试退缩并与本能融合，以幼稚的方法应对。这种情况就正如用成人（本我）洽商的方法不能解决冲突，只能退缩至小童（本能）的身份，扮作可怜和无知以逃避别人的苛责。然而，这种自我隐藏的方法表面上帮助了自我免受苛责，但同时亦不断削弱自我面对外在世界的能力。自我无法对外在的压迫作出任何申辩，就好像“哑巴吃黄连”一样，只能默默承受，不断压抑，从而感到极度郁闷。同时，自我在经历长久和反复的压抑之后，自我隐藏的倾向已变得不自觉。但在抑压当中包含的强烈情感却依然存在，并极需要向外宣泄。因此，自我展现的动力就在不自觉间出现。然而，外在压迫的环境不会因自我宣泄的意欲而改变，自我不能将其需要和意愿清晰地向外界展露，只能继续通过幼稚或退缩的行为表达自我展现的意识和当中包含的意义。

在小铭的个案当中，他在临床上的隐性症状并不明显和常见，但在第二次入院前，他出现了明显的退缩行为，包括长时间睡眠和不愿意洗澡。小铭表现出这些退缩行为，一方面反映出他对患病历程中所受创伤感到疲累和厌倦，另一方面亦隐含着小铭希望回归至患病或移居香港前的一种意识。回顾小铭的成长历程，不难发现所有不如意的经历，皆发生在他4岁跟母亲移居香港之后。在这之前，小铭和母亲在内地过着愉快的生活，没有任何人欺凌他，母亲亦未有因婚姻关系不和谐而操控他。小铭不愿意洗澡，其实是隐含着一种希望回归至4岁之前，母亲仍为他洗澡，对他只有呵护而没有操控的意识。可是，他人并没有察觉到小铭的需要和感受，只把这视为病症或懒惰，对他严加责备，没有半点怜悯。

在上述有关B轴的讨论里，不难发现无论是在自我断裂与自我融合，还是在自我隐藏与自我展现的矛盾当中，患者的自我其实都在不断被蚕食，自我功能在不断被削弱，最后走向枯萎与灭亡的。在B轴当中，第三种矛盾——自我摧毁与自我保存正好描述了当中的过程。回看小铭的患病历程，他绝大部分时间都是依从别人的意愿而生活，当中三种主要的压迫分别来自父亲、母亲和同学。小铭长期以分离的自我或假象自我面对外在压迫，情况就好像是舍弃部分自我（分离的自我和假象自我），以换取继续保存与外界的联系（自我保存），同时避免内在的自我继续被伤害。可是，分离的自我和假象自我的存在，完全是为了满足外界的需要，即使放弃了自己的独特性、生命和成长，亦不能够对外界的欺压作出响应。因而被舍弃的部分自我永远无法从外在世界得到满足，只有慢慢失去生命力，就好像死物一样。而内在自我与外界失去联系，同样无法得到满足，只有慢慢凋谢和灭亡。因此，在自我保存的同时，实质上亦是在自我摧毁。

在人类的生物反应中，其实亦有相类似的情况。例如，当人身处极度寒冷的环境下，身体会减少向四肢供血，增加向主要内脏，如心、肝、肺和脑供血，以求保持核心体温，减慢死亡的速度和增加获救的机会。然而，四肢得不到血液供应后，肌肉就会坏死，造成所谓的冻伤现象。在这个时候，那人即使有意志自我求生脱险，他的手脚却已经坏死，无法再行动，最终他亦只会慢慢死去。这种生物的自我保护机制，与我们所描述的舍弃部分的自我（如四肢）以求自我保存，最终还是慢慢枯萎与灭亡的情况十分相似。

在小铭的个案当中，他的隐性症状虽然没有严重到影响其日常基本生活和自理。但是在患病的过程当中，小铭一直都表现得十分退缩和压抑，甚至忘记了自己的需要，对自己的生活没有任何主见，只依从母亲的指示而行。为求满足他人的要求，小铭放弃了自我成长和学习独立的机会，放弃了与同学或朋友建立正常关系的机会，亦放弃了结交异性和满足性需要的机会，以换取继续在压迫的环境中存活。但是，小铭的活着似乎只是为了满足同学的欺凌和母亲的操控，除此之外，他的生命本质好像是并无任何意义，只是不断地枯萎与慢慢步向灭亡。

2.入住中途宿舍

小铭于出院后入住中途宿舍，初期对宿舍生活并不适应，经常要求回家留宿。但在适应了一段时间之后，小铭开始习惯，并开始与部分舍友和职员建立正面关系。小铭在宿舍居住了大约三年，其病况只能算是平稳，却并未有动力寻找工作或回归社会。同时，他仍会害怕一些样子较恶的舍友，会主动避开他们；也偶然出现一些妄念，认为途人在嘲笑或谈论他，令他十分不安。小铭于宿舍生活期间，仍继续沉迷于风水、星座、赌博等事情。他认为打坐和冥想对他没有帮助，却开始练习瑜伽。

小铭在宿舍生活了约三年，其病情尚算稳定。当宿舍计划为小铭迁出安排时，小铭母亲却私自作出了一切安排，于其住所附近为小铭租了一间套房，安排他入住。她每日探望小铭，并为他安排生活上的一切所需，甚至计划为他在内地娶一位太太，以便日后照顾小铭。小铭后期与职员分享，他感到自己就像玩偶一样被母亲操控，却无法拒绝母亲的安排，其精神状况持续下滑。小铭感到自己无法独立生活，不足一个月即要求返回宿舍。

3.情况持续恶化，再度入院

小铭回舍后，精神状况明显转差，并出现更多症状，如强迫行为、被迫害妄想和幻听。他经常感到街上的途人（特别是穿校服的学生）在责骂和嘲笑他，令他十分害怕，甚至害怕得不敢离开宿舍，在宿舍房间内也认为楼下公园内有人在谈论他。此外，小铭在宿舍时亦经常强迫性地检查其衣柜的门锁，仿佛害怕被他人偷去什么。在与他人沟通时，亦出现眼神闪烁、垂头垂脑的退缩行为。

在此段时间，小铭对一种名为霎哈嘉瑜伽（Sahaja Yoga）显得十分着迷。练习这种瑜伽的方式十分特别，小铭每晚会面对着一位女瑜伽大师的相片冥想，声称能提升其集中力。可是，练习瑜伽没有令小铭有起色，他仍饱受病症困扰，感到十分无助。不过，小铭在治疗过程中尽力表现合作，愿意与职员商讨和分享。此时，笔者主动积极介入，并联同宿舍职员加倍关心和照顾小铭，介入重点不再集中于病症控制和行为改变，而是理解小铭的感受和痛苦。虽然其症状未有明显减退，但他与职员的关系更见紧密，最后小铭与职员商讨后决定入院治疗，为期两个月。

4.院舍化的治疗模式

小铭于出院后被安排入住中途宿舍，并非个人意愿，而是由母亲安排的。这种情况与过去母亲对他的操控一样，因此小铭于入宿初期对宿舍生活十分抗拒，经常要求回家住宿，不愿意留在宿舍。但随着母亲的坚持，小铭亦只好慢慢接受，参与宿舍的康复。小铭在宿舍生活期间，由宿舍职员督导服药和复诊，其幻听和被迫害的症状皆受到控制，情况被稳定下来。同时，小铭在宿舍职员的鼓励下，同意参与宿舍的康复计划，包括理财训练、服药训练、自理训练和职业培训等，表现得十分理想，宿舍职员因而开始为他作迁出安排计划。

可是，小铭病症减少并愿意参与康复训练，是否等同他已经从病患中复原过来，则成为很大的疑问。在宿舍生活期间，小铭远离了长期给予其压力的父母，得到了喘息的机会，精神状况比较平稳。但是，在宿舍内，难免会遇到有一些样子更凶恶和不太友善的舍友，小铭对部分舍友仍有很重的戒心，亦会偶然出现被嘲笑的妄念。此外，小铭过去所受到的压迫和痛苦，并未真正得到释放，其内在尚有很多怨恨和不满，只是没有机会宣泄出来。因此，小铭继续将内在的坏的自我投射向身边的舍友，将他们变成坏的其他人，并对他们的一言一行十分敏感，经常感觉或怀疑他人会压迫自己或伤害自己。小铭依然沉迷于风水、星座、赌博、打坐，这表示小铭继续感受到外在世界的压迫，内在自我的需要未能向外展示，亦未能在现实生活中得到满足，只能依靠上述各种方法自我满足。此外，小铭对宿舍职员表现得十分合作，却没有任何主见，实质是延续其退缩的表现。因此，不论小铭在宿舍表现得多理想，他亦没有勇气出外寻找工作，面对其他人。

由此可见，小铭面对宿舍各种规则和要求时，其实继续利用其分离的自我和假象自我去面对，情况就好像他面对同学的欺负和母亲的操控一样，只是对象改变为宿舍舍友、职员和规则。小铭由病发开始已经习惯了用这种方法面对外在的压迫，故当他熟悉了宿舍生活环境之后，便能迅速适应，继续以其分离的自我和假象自我应付。当然，宿舍职员并没有欺凌或操控小铭，亦不允许其他舍友欺负他，只是要求他按宿舍规则做好自理和参与活动。因此，小铭的情况并没有因入住宿舍而恶化，反而因受到保护、凡事有职员代为处理，使得其在宿舍居住期间的精神状况比较平稳。可是，小铭事实上并没有好转过来，只是暂时逃避了母亲的操控和外在世界的压迫。

然而，当宿舍职员为小铭计划迁出的时候，母亲对他的操控，即由沉静转为活跃。她突然安排好一切，将小铭好像宠物一样“养”在附近的一间套房内，每日探望并为他提供所需，就是不要他回家居住。小铭母亲这样的做法，表面上是教导小铭独立生活，但实质上却是在压迫、吞噬和物化小铭，再次将他推向三种存在性的不安当中。因此，小铭在迁出不足一个月内，精神状况即严重恶化。他在返回宿舍后，不论显性和隐性的症状皆比过往更严重，更出现强迫症的症状，最后更须入院接受治疗。

在小铭返回宿舍至入院治疗的一段时期，小铭病症的转变，却再一次证实了本文论点，即小铭是接受不了母亲长期而强力的吞噬而出现精神问题。在小铭返回宿舍后，他明显专注于研习瑜伽，而他所研习的却是由一位印度女瑜伽大师创立的霎哈嘉瑜伽。小铭这样的举动，与其过往沉迷气功和佛理十分相似，都是以一种幻想的超我钳制母亲的操控，并同时借助妄想出来的超能力，建立其超能的自我（Grandiose Self）以抵御被迫害的感觉。然而，小铭在这次由母亲安排迁离宿舍，最后弄得一塌糊涂的惨痛经历后，渴望逃离母亲的操控的感觉更为强烈。他每天对着女瑜伽师（约为五六十岁的印度女性）的相片冥想和打坐，明显渴望以更形象化的女瑜伽师取代其母亲，以一个能力更强的女性钳制其母对他的压迫。可惜，这个幻想的超我跟早前修练佛经一样并不真实。当小铭尝试以幻想的超我取代真正的超我后，其本我失去超我的约束，反而变得更空虚和不真实，从而带来更严重的不安全感。因此，小铭在这段期间出现强迫症的症状，正好反映出他内心的焦虑和不安，一方面渴望离开母亲的操控，另一方面更害怕真的失去了母亲。在临床上，小铭以反复性的行为疏解这种焦虑，而不断检查柜锁更象征小铭在担心失去或是被偷去什么。小铭处于上述复杂的心理变化当中，自然不能够厘清他自己在担心什么。但是从上文分析可以得出，小铭事实上在担心失去与母亲的联系。

从小铭的经历可以看到，院舍化的康复服务虽然为小铭提供了一个避难所，让他在宿舍期间避开外在压迫的环境。可是，以训练和管理为主的院舍服务，并没能帮助小铭由分裂当中走出来，他仍然隐藏真正的自我，以分离的自我和假象自我面对外在世界。因此，当小铭离开宿舍这个保护的环境后，他面对外在世界的能力依然十分薄弱。不幸的是，小铭的母亲以为他已经受过几年的训练，应该有自我照顾的能力，反倒对小铭有更多的要求和更大的期望。小铭承受不了这些突如其来的强大压力，病情才急转直下。

5.返回宿舍，复原见转机

小铭在经过两个月住院之后，情况有明显好转，病症亦一一受控。小铭学习于外出时不理会其他人和转移注意力，他认为自己能够控制惊恐的情况。但不久，其母又觉得小铭吃太多药，再次带小铭回乡拜神治病，不让他服药。小铭感到停药后不适，其妹致电宿舍求助，宿舍职员介入，并劝服小铭母亲再次让小铭服药。之后宿舍职员鼓励小铭向母亲表达自己的意愿，并以中介人的角色协助小铭说出自己喜欢的生活模式，小铭开始感到自己有能力去控制自己的生活。宿舍安排小铭担任环保大使，关掉没有人使用的电器，协助宿舍节省电力。此外，宿舍亦鼓励小铭参加职业培训，同时为他申请了三种不同类型的训练计划（病人再培训、辅助就业、庇护工场），再将选择权交予小铭本人。小铭参观了三类服务后，最终选择了庇护工场的工作。小铭参与工场训练后，社交能力明显有好转，虽然偶尔有迟到的情况，但仍能应付工场的工作。此外，小铭下班后会到商场逛街，其间也会相约中学时期关系较好的同学到卡拉OK消遣和外出用餐，社交活动变得多样化。小铭的赌博行为明显减少，亦不再沉迷于风水、星座等迷信事情。小铭更经常回家留宿，对母亲一些无理的要求（如晚上八时要睡觉），小铭学会不加理会或只有限度遵从。小铭最近更主动与宿舍职员商讨，打算申请公共房屋，独立居住。

6.以人为本的治疗模式

在小铭返回宿舍前后的一段时间，笔者刚好调任为宿舍主管，并尝试深入了解小铭的病历，希望协助他复原。

正如前文所述，院舍康复的优势，是它能够提供一个受保护的环境，让病患远离外在世界的压迫；而院舍服务的限制在于它必须有明确的规则和纪律，方能有效运作。因此，院舍职员往往较为着重于训练舍友依从院舍规则和默认的康复计划，而忽略了舍友的独立性和个人需要。然而，精神分裂症的特点，正是患者（如小铭）承受不了外在世界的压迫，而放弃自我的独立性和个人需要，出现与现实世界抽离的结果。因此，在协助小铭复原的过程当中，笔者其中一个重要工作，就是协助院舍职员多了解精神分裂症的特点，并尝试将院舍转变成为一个良好的复原环境。

从本文有关小铭患病的论述，可见外在环境的压迫是导致精神分裂症的成因，当中三种压迫的力量——吞噬、内部粉碎和物化与非人化都会令患者出现存在性不安的感觉，因而自我退缩并抽离现实。因此，良好的复原环境应该扭转上述三种压迫的力量，将吞噬转变为培养自主和独立，将内部爆炸转变为接纳、关怀和安慰，将物化和非人化转变为尊重、看重和欣赏。

在培养自主和独立当中，宿舍职员在宿舍原有规范内尽量给予小铭自主的空间，当中包括让小铭自行选择喜欢的生活习惯，自行订定理财计划，选择喜欢参与的活动，甚至由小铭自行建议和协助筹办活动，等等。在服务提供上，职员主要是提供机会让小铭自行选择，而不是强迫他参与。当中的例子，就如为小铭安排就业服务时，职员提供多个选择和机会给予小铭，并同时提供各服务的信息，让小铭自行选择。更重要的是，宿舍职员会强调参与服务只是一个尝试，即使小铭失败或中途退出，宿舍职员仍会接纳和体谅他。此外，职员开始理解小铭被母亲操控所造成的负面影响，因而经常联络其母亲，了解她的想法和意愿，并在有需要时为小铭解围，避免其母再次强迫小铭做他不愿意做的事情。

在此段时间内，小铭作了一个重要的决定，就是入院接受治疗。但小铭这次入院与他过去的住院经验完全不同，他不是被母亲强迫安排入院，而是与职员商讨后，自行决定入院。因此，小铭即使需要入院治疗，他也认为这是他个人自主的选择，而不是一种惩罚和禁锢；此外，宿舍职员在他住院期间继续探望他，并承诺等待他出院后返回宿舍，小铭因而没有被遗弃的感觉，在住院期间一直抱着积极的态度。

在接纳、关怀和安慰当中，宿舍职员不只着重于小铭能否依照宿舍的要求参与康复计划，而是尝试多了解和关怀小铭的需要和感受。在此段时间内，职员以接纳的态度细心聆听小铭的经历和感受，反而让小铭吐出了一些少年时和患病后的创伤经历，以及被母亲操控的不安感，他不再需要继续压抑这些创伤，而是在职员的支持下得到安慰和治疗。此外，小铭在病情转差时出现严重的退缩，因而害怕外出，个人的自理和卫生亦转差，职员对小铭的退缩行为表示明白和接纳，没有对小铭作出任何责备，反而多安排时间陪伴他与他交谈，降低他的不安全感。

在尊重、看重和欣赏的康复环境当中，首要条件是宿舍职员须学会谦卑。职员必须放低对精神病患者的主观见解，认为小铭的病症只是毫无意义的精神错乱，继而以“专业判断”，利用药物、制度和其他限制迫使康复者履行康复计划中之各种要求。从本文有关小铭患病经历的各种论述中，可以看到精神分裂症其实包含着各种压力和需要之间的互相拉扯，而患者表达的各种精神症状和行为，实质上包含着深厚的意义和感受。因此，职员若只着重于眼前看到的病症和行为并加以操控，而忽略其背后的意义和感受，只能反映出职员对精神分裂症的理解不足，并且对患者的情绪和感受缺乏敏感度。故此，在良好的康复环境当中，宿舍职员必须学习以同理心（Empathy）聆听患者的经历和感受，并加以尊重和体谅。同时，康复的重点并不在于遵守规则和行为操控，而是给予最多的自由度，鼓励患者对自己的生活作出自决。

尊重的意思，就是理解小铭的病症是其经历长期压迫，自我需要得不到满足所出现的宣泄。因此，职员要明白当中的需要并尝试满足，包括避免小铭再受其他舍友欺凌，再次受到母亲的操控，拥有学习独立自主和与他人建立正常关系的机会，等等。此外，小铭自我的价值和看法一直不被重视，因而养成他依从别人而放弃自我需要的性格。因此，在良好的复原环境当中，小铭的个人价值必须得到重视。宿舍职员应该细心聆听小铭提出的需要和疑问，而小铭若能提出意见改善宿舍的生活，必须更加重视和鼓励。最后，对于小铭个人的潜能、兴趣和技能，以及在患病过程中应付逆境的能耐，都必须加以欣赏，让小铭在现实环境中对自我价值得到肯定，便不用再依靠幻觉和妄想去保存和满足内在的自我。宿舍职员根据小铭做事细心的特点（从负面角度看，其实是对外在世界的迫害十分敏感和惊恐），特别为他安排了环保大使一职，要求他定时巡视宿舍，关上没有人使用的电器以节省电力。小铭欣然接受这个工作，感受到自己被重视并能对宿舍作出贡献。而宿舍职员背后的另一个目的，是希望提供一个理由，让小铭离开自己的房间，在宿舍四处走动，增加与其他人见面和沟通的机会，减少他退缩的行为。

7.从自我分裂和自我整合的矛盾转变为积极和现实的自我融合、展现和保存

在本文中，我们讨论了精神分裂的过程当中，三种自我分裂和自我整合的矛盾（自我断裂与自我融合、自我隐藏与自我展现、自我摧毁与自我保存）。由于患者在患病时候继续纠缠在这三种矛盾当中，形成恶性循环，因而越来越脱离现实和退缩。因此，在协助精神病患者复原的过程当中，介入重点不应只放在控制病症和技能训练上，而是协助患者从上述三种自我分裂和自我整合矛盾中释放出来，使患者能够积极地在现实世界中自我融合、自我展现和自我保存。下文将继续以小铭的个案，讨论他在复原过程中A轴和B轴的变化，以解释小铭在良好的环境当中，如何在现实世界中实现自我整合，达至复原。

在A轴内自我断裂和自我融合的矛盾当中，压迫的环境迫使小铭的本我与超我分裂，自我因而分裂为好的自我和坏的自我，并尝试将好的自我与好的客体结合，但由于好的客体并没有真的存在，小铭只能将气功和风水等虚无的事物视为好的客体，以幻想能够掌握当中的玄机来满足和成就好的自我。此外，小铭充满怨恨和不满的坏的自我无法得到安慰，故极力尝试将之排走，以降低超我对它的责备。而外在世界里，坏的客体（Bad Object）不断的存在和压迫，亦迫使小铭将坏的自我投射到坏的客体身上，形成不断被嘲笑的幻听和迫害感。

然而，在良好的复原环境之下，宿舍职员对小铭表现出接纳、关怀和安慰，同时亦尊重、看重和欣赏小铭，成为真实存在好的客体，小铭因而能够在现实环境中内吸和内化这些好的元素，从而建立出真实的好的自我。由于职员善待小铭，给予他正面的评价，并创造机会让小铭尝试和感受成功的经验，小铭的自信心慢慢被确立。所谓自信心，就是小铭真实地感受到自己亦有长处和善良的一面，并且认为他人同样会认同和接纳他。当好的自我慢慢被确立，小铭就不再需要依靠幻想来成就好的自我，他对赌博和迷信事物的兴趣亦随之而降低。此外，由于好的自我和坏的自我是相对的，当好的自我渐渐强大，小铭就较能接受自己不足的地方，以实际生活和行动去改善，而无须急于将这些坏的自我投射在坏的客体上。在良好的复原环境当中，小铭能够逐步开放自己去尝试新事物和认识其他人，如工场导师、工友和好的旧同学和舍友等，好的客体就有机会不断增加，小铭好的自我亦会继续得到强化。当然，在小铭好的自我未能稳固的同时，职员必须加倍小心，尽量为小铭安排一些较友善的工作环境和朋辈以作支持。

此外，宿舍职员努力避免坏的客体继续压迫小铭，包括减少和阻隔母亲对他的操控，避免小铭受到其他凶恶舍友的欺凌。当坏的客体在现实中不存在和减少时，小铭自我保护的意识亦会下降，坏的自我在没有坏的客体的培育和牵引下，就会慢慢缩小，而嘲笑的幻听和迫害感亦会随之而减少。

在这个复原的过程当中，小铭好的自我在现实中被确立，坏的自我则逐步缩小，超我和本我的冲突减少，自我断裂的动力亦随之而减退，小铭因而能够在自我断裂和自我融合的矛盾中获得释放，并在现实环境中达至自我融合。

此外，宿舍职员积极避免小铭再被别人操控和欺凌，并且在接纳、关怀和安慰的环境中培养出小铭的自主和独立性，让他有重掌自己生命的感觉（Sense of Agency）。在小铭的复原过程当中，小铭能够自行决定住院、自行选择合适的职业训练、自行决定下班后的娱乐以至感到有能力控制惊恐的感觉等，都在显示小铭的自主和独立能力在不断提升，亦同时建立起了自信、自重的自我形象。在接纳和被关怀的环境当中，小铭不再受到压迫，亦无须收起内在自我以免被伤害。相反，内在自我的感受和需要得到尊重，自我形象变得正面，小铭就不需要透过夸张或被迫害的幻想和妄念去表达内在自我的需要（自我隐藏），而是可以堂堂正正的将自我展现于他人前（自我展现）。自我隐藏和自我展现的矛盾被破除，取而代之的是积极和现实的自我展现。

在宿舍的复原过程当中，宿舍职员和友善的舍友成为了好的客体，他们不但没有压迫小铭，相反，还鼓励小铭自主自决，并制造很多让小铭感到被尊重和看重的机会（如在舍友大会中嘉许他协助宿舍推动环保），让小铭感动于自己的贡献，更愿意花心思投入其他活动。这种环境与小铭家庭环境形成强烈对比，小铭在家中生活时，他的父母绝对不是好的客体，对小铭只是操控、责骂或不加理会。因此，小铭的精神状况在宿舍生活时明显比在家中时好。而在不再受压迫的环境里，小铭分离的自我和假象自我无须再扮演戴假面具的角色去隐藏内在的自我，他因而不再像过去那样唯命是从，而是能够表达自己的意见，在遇到不合理的要求时亦懂得拒绝或回避。小铭内在自我在封闭的环境当中被释放，不再需要以脱离现实、自我膨胀同时又自我摧毁的幻想和妄念获得满足，而是能够真正的与外在世界联系，从中得到滋养、满足和成长。小铭的自我在贴近现实的环境之后，反而变得更灵活和更具创造力，让他自行想出不同的方法（如装作不知或敷衍应对）去应付母亲对他的无理要求。小铭的内在自我不再为求自我保存而脱离现实，更不会因过度膨胀而自我摧毁。相反，小铭的内在自我逐步与外在世界接轨，能够真实地存活并且拥有其自主力和创造。

在B轴当中，自我的断裂是由于外在环境的压迫和自我不断被忽视和物化，使本我的功能不断被蚕食，无法再担起平衡超我和本能的角色，反而被超我和本能所撕裂。但是在良好的复原环境当中，外在的压迫和忽视不再存在，取而代之的是接纳、关怀和爱护，本我因而得到喘息的机会，并在接纳的环境下与外在世界衔接和交流，互相比对以自我修正，当小铭在宿舍内得到职员的接纳和谅解后，小铭的本我从外在世界获得正面的交流和响应，本我原有的功能就能够慢慢回复和强化，小铭就能在自我断裂和自我融合当中获得释放，并且在现实世界当中达到真正的自我融合。小铭的本我重新协调超我和本能，本我不再被本能所牵动以退缩的行为表露自我，相反，他在复原的述程中，个人卫生和自我照顾都得到改善，在面对他人的时候亦减少了眼神闪烁和垂头垂脑的退缩行为。此外，小铭亦没有以往那么执着（超我的影响），比如，强迫自己一定要满足别人的要求，认为坏人必得恶报，等等，反而在与人相处时更具弹性，更容易融入团队、参与活动。

在协助小铭复原的过程当中，宿舍职员花了很多时间陪伴小铭，细心聆听他一生中不愉快的故事，当中包括他在学校时被欺凌，与家人相处时感到完全失去自由等情况。其间较明显的改变是，小铭对欺负他的同学所持有的厌恶感比以前大减，他以无知和贪玩去形容他们，显示他慢慢能够原谅那些坏同学。此外，小铭形容过去是由于年幼而不懂得保护自己，并表示现在遇到别人的欺负时，会懂得更好的处理方法。从小铭的这些叙述，可见他已经渐渐从当年欺凌的阴影之下康复过来，懂得以原谅和自我保护的方法面对。

而另一个较明显的改变是，小铭亲口说出不满母亲将他当成玩偶。这样的一句话表面上微不足道，但对于多年来受母亲操控而无法反抗的小铭，却是首次将多年来压抑的内心感受向外人倾吐，亦是小铭由自我隐藏转变为积极和有动力的自我展现的开始。小铭能够勇敢地向职员表达内心感受，可见他对职员十分信任，亦相信职员能够明白和接纳他的感受。小铭出现这样的改变，相信是由于职员改变了对他的态度，真心关怀和爱护小铭，亦即本文强调的良好复原环境的重要元素。小铭在这次真情交流过后更主动地向职员表露内心的感受，每当遇到困难或疑问，小铭不再像过去一样默不作声、独自承受，而是主动与职员商讨，共谋解决的办法，如上文所述，小铭应付母亲的无理要求时，态度上有着明显的改变。小铭对母亲不再是逆来顺受，而是积极地想方法为自己解围，避过母亲的操控。笔者撰写本文时，正接近农历新年，小铭计划与母亲回乡度岁。他恐怕母亲又再迫他拜神治病，主动与职员商讨对策，可见小铭多年来积压的创伤已经得到舒缓，并且能够在现实中积极面对，寻求解决的方法。

在患病期间，小铭以分离的自我和假象自我去面对外在的压迫，压抑内在的创伤，保存了与外在世界的联系，却同时摧毁了自我的生命力（自我保存和自我摧毁的矛盾）。但正如上文所述，良好复原的环境让小铭被压抑的创伤得以浮现，并在职员的爱护和照顾下得到安慰。小铭因而放心大胆地以真正的自我与外在世界接触，纵使当中有着许多不足和创伤，职员都能够包容和接纳，小铭因而更容易面对这些创伤和不足。当内在自我与外在世界再次衔接，分离的自我和假象自我停止增长，而它们与内在自我之间的距离亦逐步收窄，最终达至融合。当小铭能够用真正的自我与外界交流时，自我保存和自我摧毁的矛盾即被终结，内在自我不但安全地在现实当中存活，并且在外在世界中汲取养分，自我修复和继续成长。

（三）笔者的反思

在本文当中，笔者以凌氏（Liang）的存在主义理论为骨干，辅以精神分析学派的主要概念，尝试解构精神分裂症自我分裂和自我整合的过程。本理论架构的优点是，能够完整地解释精神分裂症当中的三种状态，即显性、隐性和第一类症状。相信任何有经验的精神健康工作人员都会明白，精神分裂症并不是一种静止的病况，在长期性的病患当中，上述三种状态会交替的出现，而每次出现的情况、形式、时间和内容亦可能不同。在部分患者当中，某类型的症状或许比较明显，而两种或三种状态或会在部分患者当中同时出现。由此可见，精神分裂症实质为一种多变的精神状态，它会随着外在环境的支持和压力，以及患者内在世界对这些支持和压力的应对而不断改变。因此，本文所引用之理论建构（A、B、C轴之相互影响），正好解释了这个由外在环境、内在世界和临床症状互为影响的转变。笔者认为，这个理论架构解释性强，能完整和清晰地描述患者在每一个康复过程之中内在世界和临床病症的转变，并与外在环境和患者的成长背景串联加以解释。而由于本理论对患者的内在世界有着细致的描述，工作人员在订立介入策略时亦能够做到更准确，直接针对患者内在世界的需要和过往创伤加以满足和安慰。

在实务工作上，本理论建构无疑比较复杂且不易于掌握，工作人员必须对协助精神分裂症患者有一定的经验，并且对存在主义理论和精神分析概念有一定的掌握，方能有效地将本理论应用于实务工作上。然而，精神分裂症本质上是一种十分复杂的精神状态，必须具有深度而覆盖性广的理论，方能比较清晰地解释那些多变的精神状况。故此，本理论架构没有为了使人容易明白而简单化精神分裂症。但是，本理论所演化出来的介入模式，却很平易近人。文中所提及的欣赏、接纳、尊重和关怀，实为任何人性化的康复治疗必须具备的元素。因此，前线和基层工作人员，即使未能完全掌握这套复杂的理论，只要他们在实务上能够做到欣赏、接纳、尊重和关怀，都必然对患者带来正面的影响，继而从实践中累积经验，慢慢掌握整套理论脉络。故此，笔者认为本理论架构在实务上的可用性十分高，它一方面能够协助理论基础较强或较资深的工作人员，以整全的方法深入了解病患者，继而订立各种合适的介入策略；在另一方面，它亦为较基层和经验较浅的工作人员提供一个入手点，以正面的态度面对精神分裂症患者，再从实践中慢慢了解这个复杂的病患。

在临床工作上，笔者会比较感性地认为本理论架构给予患者“人”的感觉特别强烈。在临床工作上，工作人员大多只集中于处理病患者的症状和行为问题，而忽略了患者本身是一个“人”。作为一个“人”，他有自己的经验和感受，他有被尊重和被关顾的需要，他亦有能力表达自己的想法和对他人作出贡献。因此，在协助精神分裂症患者时，必须以整全的角度看待患者过去的经历、感受和因患病所带来的困扰和需要等。本理论架构内含的一种重要意义就是，精神分裂症患者本质上与常人没有差异，只是由于不同的原因，他们在人生经历的某段时间受到精神病患所困扰。他们的病症和行为问题，只是他们整个人生经历里面的一小部分，除此以外，他们与常人一样同样经历着成长、学习、爱情、婚姻和家庭等生命历程。故此，笔者认为精神康复工作应为协助“人”的工作，而不只是处理“病症”的工作。在本理论架构当中，笔者经常强调外在环境、内在世界的需要和临床病症实为互相关联，不可分割的部分。因此，工作人员只有将患者当作“人”来看待，了解“人”的需要和“人”与外在环境的互动，方能真正了解病症背后的意义和隐藏的需要，并以欣赏、接纳、尊重和关怀的方法加以满足和安慰，才算得上是整全和人性化的精神康复工作。

笔者作为一位精神康复单位的管理人员，在院舍管理上同样被本理论所启发。在本文中，我们强调外在环境的压迫或接纳，将直接影响到患者的病症（特别是被迫害妄想）。因此，在良好的复原环境当中，必须让患者感受到好的其他人的存在，才能减少坏的自我的投射。在院舍的康复环境当中，好的其他人正是在院舍内的工作人员。延伸本文的理论，要让工作人员成为好的其他人，欣赏、接纳、尊重和关怀病患者，当中的重要因素，就是他们同样感受到欣赏、接纳、尊重和关怀。故此，在院舍的管理上，必须理解工作人员的感受，多以欣赏、鼓励和指导的方式进行督导，避免责备和指责工作人员的不是。只要让工作人员感受到他们的工作是有意义的，而病患者康复的前景是有希望的，整体工作士气亦必然会提升。

总体而言，笔者会以“推己及人”总结本文，不论是面对精神分裂症患者或其他工作人员，尝试以对待自己的态度对待他们。在我们希望得到尊重、爱护和发挥所长机会的同时，别人亦同样有这些需要。只有真诚地去了解和体谅他们的经历和感受，方能与其他工作人员共同建立一个良好的复原环境，协助患者克服病患的困扰，从逆境当中走出来。