一 个案介绍

（一）个案历史

1.识别信息

吴女士，女，70岁，汉族。退休，丧偶，中专文化程度。现居中国重庆万州区。

2.主诉

凭空闻声，怀疑有人要害她，言行混乱，睡眠较差，反复发作56年。

3.现病史

患者21岁时受惊吓，后又因在政治运动中受单位打击而出现精神异常，凭空听到声音，自言自语，疑人害她。家人送至某精神卫生机构，诊断为精神分裂症，住院治疗（药物不详），病情好转后出院。院外能坚持服药，病状需服药控制维持，工作能胜任，生活如常人，与人接触好。曾有8年未发病，数年间若逢季节变化或拉肚子易致病情反复，每次症状相似，均是凭空闻人语，诉被人害、被监视控制、失眠，等等。家人均送该精神卫生机构治疗，曾用氯丙嗪、氯氮平、舒必利等药物。随着年龄增大，其发病变频繁，症状逐渐加重，五六年前曾做电休克治疗，效果不显著。2009年1月因季节变化病情复发，凭空闻声，不停自语，疑有人害她，有人用“电波”控制她的言行，睡眠差，在精神卫生机构住院一年，时好时坏不稳定。2010年1月出院，在家基本生活可自理，个人卫生需督促，生活懒散，睡眠尚可。因其幻听一直持续存在，经家属要求住院治疗。

4.既往史

既往有慢性肠炎，否认脑炎、脑外伤史，否认肝炎、结核病史，否认外伤手术史，否认高热、抽搐、昏迷、癫痫等病史，否认药物、食物过敏史。

5.个人与社会历史

兄弟姐妹七人，行大，母亲产期不详，发育正常。中专毕业之后先后在某贸易公司和某粮食公司做财务工作，45岁病退，工作能胜任。24岁结婚，育一女一子。丈夫因病去世。无烟酒嗜好。已绝经。病前性格外向、好强、敏感。

否认两系三代有精神疾病史。青年时经受政治迫害。

6.心理状态观察

接触可，年貌相符，衣着整洁，问答切题，意志行为减退，幻听，被害妄想，被控制感，无自知力，智能理解可，记忆有缺损。

7.CCMD-3 诊断

（1）症状标准：患者反复出现幻听、幻视，思维被插入、被传播，被控制感、被害妄想，明显的意志行为减退；

（2）严重标准：患者没有自知力，社会功能严重受损；

（3）病程标准：患者距第一次发病已经有56年历史，期间多次发病；

（4）排除标准：经过问诊和检查，排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

通过上述四条，诊断为精神分裂症。

（二）个案分析

1.重大事件

（1）21岁时领导意图侮辱，受到惊吓，后因反映领导作风问题而被处理，下放农村；

（2）父亲“文化大革命”期间被批斗致死；

（3）平反大会时上台讲话，情绪激动，复发；

（4）女儿因车祸去世，第二天母亲因病去世。

2.长处和优点

不发病时幽默、活跃，有一定文化。

3.案主情况大纲

案主病前性格外向、好强、敏感，不发病时幽默、活跃。21岁时受惊吓，后又因在政治运动中受单位打击而出现精神异常，凭空听到声音，自言自语，疑人害她。家人送至某精神病院，诊断为精神分裂症，住院治疗，病情好转后出院。院外能坚持服药，病状需服药控制维持，工作能胜任，生活如常人，与人接触好。曾有8年未发病，数年间若逢季节变化或拉肚子易致病情反复，每次症状相似，均是凭空闻人语，诉被人害、被监视控制、失眠等。家人均送某精神病院治疗，随着年龄增大，其发病变频繁，症状逐渐加重，6年前曾做电休克治疗，效果不显著。2009年1月因季节变化病情复发，凭空闻声，不停自语，疑有人害她，有人用“电波”控制她的言行，睡眠差，在医院住院一年，时好时发不稳定，2010年1月接出院，在家基本生活可自理，个人卫生需督促，生活懒散，睡眠尚可。因其幻听一直持续存在，经家属要求住院治疗。

案主自诉能通过“生物电波”与他人交谈，交谈对象有亲戚、朋友、同学、老伴等，自己肚子中寄宿着两个“纸片人”，一个姓曾，一个姓于。曾能借案主的口说话，通过扯肠子的方式迫害案主，并时常恐吓、咒骂案主；于不常出现。案主平时花很多时间与曾和其他人用“生物电波”的方式交谈。时有幻觉，自述睡眠很差。案主本次住院中配偶病逝，家人没有告诉她，但案主似乎有所察觉。

（三）治疗计划

1.问题清单

意志行为减退；

幻觉幻听；

被害妄想；

被控制感。

2.治疗目标

症状减轻甚至消除；

社会功能恢复，情绪稳定。

3.治疗计划

精神科常规护理；

监护；

低盐、低脂饮食；

抗精神病药物治疗；

完善相关常规检查；

心理治疗；

社工介入干预。

（四）治疗过程

1.治疗关系

咨询师为案主提供了一个支持、关怀、独立自主、尊重、关注以及欣赏的环境，案主与咨询师建立起了良好的咨访关系。

2.干预/程序

（1）把外在世界从极度压迫、疏离、排斥改变成一个接纳、关怀、安全及尊重的社会环境；

（2）把案主的自我分裂与自我整合的矛盾转为现实和积极的自我整合的历程；

（3）把案主从自我展现与自我隐藏的矛盾中释放出来，促成积极和现实的自我展现；

（4）把案主从自我摧毁与自我保存的矛盾中释放出来，促成具有积极和现实的自我保存；

（5）把从A轴分裂中的迫害感和夸大感以及僵直的妄想和幻觉转化为现实感的自我整合、自我保存以及自我展现；

（6）从B轴的退缩以及压抑的控制中释放出来；

（7）从C轴的凌乱意识和凌乱的经验演绎释放出来。

3.障碍

在治疗过程中，咨询师让患者幻想出来的一个人格从患者体内离开，使其适应让良好的人格行使身体的主导权，但是患者对这种治疗方式存在矛盾心理。之后，咨询师为患者提供了一个安全、支持性的环境，患者幻想出来的人格开始逐步地消失、减亡。

4.成果

在药量减少的情况下，患者开始积极地关注外界，与外界交流增多并表现出幽默感，感觉到与常人无异。