第三节 医疗和护理保障

发达国家的医疗服务基本覆盖所有人，包括老年人。卫生总费用占GDP的比重在逐步增加，老年人的卫生费用支出越来越引起人们关注，这一方面使得医疗卫生的资金、人员和机构设施的投入增加，对以公共医疗为主的国家造成一定压力；另一方面，又成为医疗消费的重要部分，成为银发经济发展的重要内容。

一、各国卫生总费用

医疗服务领域的政府支出和社会保险支出均是公共支出，从各国看，公共支出的比例均很高，最高的荷兰将近90%，最低的智利是46%左右，各国平均水平达73%。个人自费最低的是荷兰只有5%，最高的是墨西哥45%，各国平均水平19%。商业保险在各国比重均不高，除了美国。美国的医疗公共支出占比34.5%，而商业保险达54%，智利为18.3%，德国也有11%。而从2005—2013年筹资来源增长率看，公共筹资在2007—2009年经历较高增长后达到高峰，近十年开始萎缩，仅增长0.5%以下。商业保险虽然也同步达到高峰，近十年有所减缓，但增长率仍然保持在2%—3%之间。个人自费部分增长也平缓，在0.7%—1.2%之间。

从主要医疗服务公共医疗保险覆盖情况看，有17个国家是100%全覆盖，包括澳大利亚、加拿大、丹麦、芬兰、冰岛、日本、挪威、瑞典和英国。其他大多数国家都覆盖90%—99%，除了美国公共医疗保险只覆盖34.5%的人群（老人和穷人），而商业保险则覆盖54%的人群（在职人员）。

二、长期照护服务和费用

从长期照护公共支出占GDP比重看（包括医疗费用和社会支出），荷兰最高，为2010年，当时荷兰长期照护费用占GDP 3.7%，是经合组织中最高的（经合组织平均1.6%）。其次是瑞典、挪威、丹麦、芬兰等北欧国家，日本的支出占比也达2.1%。OECD平均为1.7%。在荷兰的这3.7%的费用中，医疗护理类占2.5%，社会服务类占1.2%，前者也是经合组织中最高的，后者仅次于瑞典，和芬兰基本持平。而且荷兰长期照护费用全部是公共支出，到2013年，这一支出比例已经达到4.3%，远远高于经合组织平均水平1.7%，这是因为荷兰长期护理保险涵盖人群广，不仅包括老人，还包括残疾人（肢体和精神残疾）照护费用。

从长期照护老年人比例看，荷兰最高，为4.5%。其中80岁以上老年人约占一半；其次是瑞士和瑞典，占比都在4%以上。占比超过3%的还有挪威、德国、匈牙利和丹麦。日本占比2.7%。OECD国家平均为2.3%。

从护理人员与老人比看，瑞典最高，每百位老人有护理人员12.3人。其次是美国，每百位老人有护理人员12人，其中机构9.4人，居家2.6人。荷兰位列第四，每百位老人有护理人员9.4人，其中机构5.5人，居家3.9人。OECD国家平均是6.1人，其中机构3.2人，居家2.9人。在荷兰的所有长期照护工作人员中，家事服务人员占比73%。

2014年，荷兰有近5%的人口获得长期照护，机构照护和非机构照护比例分别为45%和55%；老人照护占比56%。在65岁以上老人中有16%获得过机构长期照护或非机构长期照护。

2050年经合组织国家公共长期护理支出预计增幅的构成因素如下：人口老龄化因素促成增长2.6%—2.9%；轻度残疾人口寿命延长因素促成增长2.3%—2.6%,10年间1%失能人口从非正式护理转变为正式居家服务的因素促成增长2.5%—3.1%;10年间1%失能人口从非正式护理转变为正式机构护理的因素促成增长2.9%—3.8%；假设护理服务成本按GDP的1%增速则促成总支出增长2.7%—3.2%。

大多数经济发达国家有相似的长期护理政策导向，包括：鼓励家庭和社区提供长期护理服务；政府负责提供一般性的、广覆盖的长期护理服务；商业性长期护理保险致力于保障花费较高的长期护理服务，提高长期护理服务的质量；理清医疗服务和长期护理服务之间的“边界”问题等。对8个工业化国家（美国、日本、德国、英国、加拿大、法国、澳大利亚和新西兰）的长期护理服务的比较发现，加拿大和美国有约1/6的老人通过付费获得家庭护理服务，而日本则有约1/2的老人和子女同住，从而依赖家庭成员提供免费的居家照顾，是8个国家中这一比例最高的国家。

三、中国医疗和护理保险及服务

（一）中国卫生费用、医疗保险和服务

中国卫生总费用在20世纪90年代不到1000亿元，在2000年实行职工基本医疗保险后有显著增加，达到4586.83亿元，人均每年支出328.8元。2003年后实行新型农村合作医疗，这一制度后来成为城乡居民基本医疗保险的一部分。从2000—2005年卫生总费用翻了一番，2000—2010年十年间则翻了近5倍，2010—2015年五年间又翻了一番。35年间增长了286倍，社会卫生支出增长270倍，政府卫生支出增长240倍，个人卫生支出增长95倍。2000—2015年十年间政府卫生支出和社会卫生支出分别增长17倍和14倍。从卫生总费用构成看，政府卫生支出的比重则从2000年15.47%的低谷提升到2015年30.45%，社会卫生支出从25.55%提升到40.29%，个人卫生支出从58.98%下降到29.27%，基本形成了社会、政府、个人4∶3∶3结构比例。职工人均医疗保险基金支出25年间增长了8倍，城乡居民的20年间增长16倍。根据2016年中国卫生统计公报，2016年全国卫生总费用预计达46344.9亿元，其中：政府卫生支出13910.3亿元（占30.0%），社会卫生支出19096.7亿元（占41.2%），个人卫生支出13337.9亿元（占28.8%）。人均卫生总费用3351.7元，卫生总费用占GDP百分比为6.2%。

医疗保险基金资产15549亿元（职工医保基金13260亿元，居民医保基金2289亿元）。人均医保资产2092.73元。中国参加补充医疗保险人数29022万人，基金收入864亿元，人均基金297.7元。而实际医疗保险收支已出现缺口，在扣除财政补贴后，2015年城镇基本医疗保险基金收入开支缺口从2014年的峰值2190亿元下跌至2126.5亿元。

从医保参保人数看，2015年职工医保已达2亿多人，其中离退休老人7500万。2016年基本医疗保险参保人数为7.43亿人（含人社部门负责管理的城乡统筹居民基本医疗保险的参保人数）。

2016年公立医院12708家，民营医院16432家。2016年末，全国医疗卫生机构床位741.0万张，其中，医院568.9万张（占76.8%），基层医疗卫生机构144.2万张（占19.5%）。医院中，公立医院床位占78.3%，民营医院床位占21.7%。2016年年末，全国卫生人员总数达1117.3万人，比上年增加47.9万人（增长4.5%）。

从医疗卫生机构人员看，2016年总人数1117.3万人，卫生技术人员845.4万人。据世界卫生组织统计，全球人均拥有护士数量最多的是挪威，每千人拥有护士数量达17.27人，欧盟制定的基本标准为8人以上，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。中国每千人口护士数仅为2.36人，如果按照大多数国家5‰的配置水平推算，中国尚缺少350多万名护士；如果按欧盟8‰的水平推算，缺口高达740多万名护士。

中国医疗服务利润值将从2010年的220亿美元增加到2020年的1130亿美元，而其中40%的利润增长贡献将来自医院及其他服务提供者，处方药品和医疗技术的贡献率分别为17%和13%。按此总量推算，2030年中国医疗服务利润总值将会达到5000亿美元，约3万亿元人民币。目前中国卫生总费用才2.42万亿，若以各级医院医疗服务占80%的比重估计约为1.8万亿元；上海2009年卫生总费用780亿元，各级医院医疗服务约620亿元，约占全国医疗服务市场的34%，初步估计2030年上海医疗服务利润总值将达1万亿元。其主要原因就在于人口老龄化和中产阶级的增加，同时因为政府鼓励私人投资医疗领域的政策激励。

（二）中国长期照护保险和服务发展

1．中国长期照护保险发展现状

中国长期照护保险尚处于开始阶段，试点城市有15个。15个试点城市覆盖参保人员超过4800万。据统计，到2017年9月份，待遇享受人数5万人，待遇申请通过率84%，待遇支付比例77%，基本达到试点文件预期的效果。2018年6月底，15个试点城市总参保人数5745万人，比2017年增加50%。职工参保4476万人，占77.9%，其中在职职工3363万人，退休职工1113万人；城乡居民参保1269万人，占比22.1%, 60岁以上的320万人。

15个城市中有10个采取定额筹资方法，金额在30—220元/年人；5个城市非定额筹资。筹资比例在0.4%—1%，医保基金作为主要筹资来源的有上海、广州和宁波，上饶规定单位缴费责任，7个城市明确财政补助（2个按比例，5个按定额）。11个城市规定了个人缴费，其中8个城市要求退休人员缴费。长护险实行以来，享受人数18.4576万人，其中在定点机构享受服务的72896人，占比39.5%，居家111680人，占比60.5%。

从长护险试点区域基金收支情况看，总金额41.8亿元，人均72.8元，其中79%来源于医保基金。从基金支出看，达7.2亿元，待遇支出中机构占比约40%，居家达60%左右。

从长护险服务来看，定点机构2035家，医疗机构903家，占44.37%，养老机构876家，占43.05%，社区机构256家，占12.58%；其中提供上门服务的356家，占17.5%。

从保险服务提供人员构成看，从事长期护理服务人员55826人，其中医生9376人，护士10980人，护理员26806人，护工5687人，其他人员2977人。失能人员和服务人员之比是3.3∶1。

2．中国长期护理和老年照料预测

2014年，中国的养老产业规模仅为4.1万亿元，占GDP的7%，而美国养老服务消费占GDP的比例为22.3%，欧洲养老产业占GDP的比例达到28.5%。到2020年，中国的GDP将毫无疑问地超过90万亿元，如果养老产业按占比20%的规模计算，届时养老产业规模将达到18万亿元。也就是说，在未来3年中，平均每年要实现3—4万亿元的增长，才能填补高达10万亿元的增长空间。

未来中国老龄服务的资金保障需求大幅增加。现在一线的养老照护人只有50万到70万人，养老产业缺1000万照护人员。据预测，在高失能率、高照料价格（约2100元/月）的情况下，“九一模式”（90%的非正式照料和10%的正式照料）的长期照料成本将从2011年的1029.0亿元增长到2050年的25877.0亿元，“七三模式”（70%的非正式照料和30%的正式照料）的长期照料成本将从2011年的1878.4亿元增长到2050年的47237.7亿元。在低失能率、低照料价格（约900元/月）下，“九一模式”的长期照料成本将从2011年的702.0亿元增长到2050年的17654.4亿元，“七三模式”的长期照料成本将从2011年的977.5亿元增长到2050年的24581.2亿元。据此测算，2011年的长期照料总成本区间为702.0亿元到1878.4亿元，2050年的长期照料总成本区间为17654.4亿元到47237.7亿元。长期照料总成本占GDP的比重，2011年为0.25%—0.66%,2050年为0.64%—1.70%。

综上所述，公共银发经济发展重要基础之一是养老金资产积累，这是发达国家之所以能推动银发经济发展的重要保障。经合组织国家私人养老金总资产2016年平均达到GDP的83%,18个国家还有公共养老金资产积累，2015年平均达到GDP 19%。美国的公共养老金储蓄有2.8万亿美元，占到18个国家总额的54.7%，日本也有1.1万亿美元，位居第二，占比22.1%，韩国、加拿大和瑞典分别占8.4%、4.8%和2.9%。

从公共银发经济角度看，我国基本社会保险存在以下问题：一是养老金存款中财政专户比例过高，达80%—90%，无法有效发挥养老资产的作用；二是补充保险规模太小，实际受益面太有限，无法影响银发经济发展；三是医疗保险的公共经济薄弱，医疗保险基金资产也不充裕，有的地方已经收不抵支，银发经济发展主要需要依靠市场力量；四是中国主权养老基金即全国社保基金占GDP比重还较低；五是我国养老金资产积累有限，而隐形债务较突出，银发经济发展的基础较薄弱；六是长期护理保险刚刚起步，无论是服务数量还是服务人员方面，供需缺口都很大，而其发展前景也有赖于养老金制度结构体系的变化以及老年养老财富的充裕性。

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