左半结肠手术的外科平面是位于降乙结肠、结肠脾曲及其系膜与腹后壁之间的左结肠后间隙（图5-10）；位于横结肠左份与胰尾之间的横结肠后间隙；位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，术中常代之以网膜囊。三者共同形成左半结肠游离的外科平面（图5-11）。

左结肠后间隙即左侧Toldt间隙，是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面（图5-10～图5-12）。其中线侧界：降乙结肠系膜根部腹膜；外侧界：左结肠旁沟腹膜返折；头侧界：胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：骶岬，并经此与直肠后间隙交通；前界：降乙结肠、结肠脾曲系膜；后界：左侧肾前筋膜。左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。

降乙结肠系膜根以肠系膜下动脉为中心，沿腹主动脉右缘向尾侧跨越骶岬延续为直肠右侧腹膜返折。骶岬是腹盆腔最凸出的骨性标志，是切开乙状结肠系膜根的最佳部位。十二指肠空肠襞是肠系膜下静脉的定位标志，也是中间入路法切开降乙结肠系膜的终点（图5-13）。

于骶岬处切断乙状结肠系膜根进入左侧Toldt间隙，分别向头、尾侧和左侧扩展，可见位于结肠系膜内的肠系膜下动脉。左侧肾前筋膜覆盖左侧输尿管和性腺血管，与对侧的肾前筋膜相延续，向尾侧越过骶岬与骶前筋膜相延续（图5-14）。

左结肠旁沟腹膜返折（左侧Toldt线）是外侧游离降结肠的解剖学标志。为自乙状结肠第一曲外侧与左侧腹壁之间的粘连带至膈结肠韧带的一条“黄白交界线”（图5-15）。粘连带是左结肠旁沟腹膜返折的尾端和结肠外侧解剖的腹膜切开点，由此切开左侧Toldt线，直至切断膈结肠韧带，结肠脾曲即从侧腹壁上松解下来。

胰尾前下缘是横结肠系膜根左份的愈着部位。于此切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙左半部（图5-11）。横结肠系膜左份与胰腺融合范围小，轻轻分离即可将横结肠系膜从胰尾上游离下来，向左直至结肠脾曲与侧腹壁的融合边界。

与右半结肠切除术一样，此部位网膜囊代替胃结肠系膜间融合筋膜成为横结肠和胃之间的游离平面（图5-16）。同样的方法，由下向上、由前向后进入网膜囊，分别切开横结肠系膜、胃结肠韧带，会师于脾下极处，切断脾结肠韧带，将结肠脾曲完全游离。

一般起自腹主动脉前壁，起点位于十二指肠水平段和主动脉分叉之间，距主动脉分叉距离约为4cm。肠系膜下动脉自腹主动脉前壁起始后向左下方走行，腹腔镜下表现为乙状结肠系膜内略微隆起并搏动的条索。正确识别肠系膜下动脉对左半结肠切除和直肠切除术的安全顺利实施均有至关重要的作用。腹腔镜下观察主动脉分叉位置较恒定，术中以骶岬为起点进入左结肠后间隙并维持在此间隙内解剖，以主动脉分叉为标志向头侧解剖，可观察到肠系膜下动脉位于结肠系膜的后部，肠系膜下动脉是左结肠后间隙向头侧扩展的刚性障碍（图5-17）。

肠系膜下静脉并不与肠系膜下动脉伴行，而是走行在其左侧的结肠系膜内。肠系膜下静脉向头侧跨越动脉分支的前面或（和）后面，于十二指肠空肠曲左侧进入胰后间隙，汇入脾静脉或肠系膜上静脉（图5-18）。腹腔镜手术中，明确肠系膜下动静脉的解剖关系，以十二指肠空肠襞和胰尾为解剖学标志，维持在左结肠后间隙内解剖，跨过肠系膜下动脉后继续向头侧游离可在结肠系膜后部发现肠系膜下静脉（图5-17）。

十二指肠空肠襞是联系十二指肠空肠曲和左肾前面腹后壁的腹膜皱襞，肠系膜下静脉经十二指肠空肠襞左侧进入胰尾后方。故十二指肠空肠襞和胰尾为定位肠系膜下静脉的标志（图5-13）。

左结肠动脉主要起自肠系膜下动脉，也可与乙状结肠动脉共干。左结肠动脉是肠系膜下动脉最上的分支，跨越输尿管前面向左分为升降两支，供应横结肠左份和降结肠。同名静脉伴行。腹腔镜下，沿着肠系膜下动脉向远侧解剖，可定位左结肠动脉。

乙状结肠动脉可起源于肠系膜下动脉或者左结肠动脉及两者的合干，有同名静脉伴行。乙状结肠动脉起源后向左下行走，在乙状结肠内呈扇形分布。与左结肠动脉类似，腹腔镜下乙状结肠动脉的定位主要依赖于沿肠系膜下动脉向远侧解剖。

腹主动脉丛位于肠系膜上、下动脉起点之间的腹主动脉前方和两侧，分为左、右神经干，左、右干之间相互联系成丛。腹主动脉丛与跨越主动脉前面的肾前筋膜关系密切。腹主动脉丛包绕肠系膜下动脉主干及其分支时，很少涉及肠系膜下动脉根部。腹主动脉丛左干越过肠系膜下动脉后方时，交叉点位于动脉中、下段。因此，肠系膜下动脉根部周围神经纤维分布少。始终保持腹主动脉前方及左侧肾前筋膜的完整性、紧贴肠系膜下动脉根部解剖是保护自主神经的有效手段。

综上所述，腹腔镜左半结肠切除术中的关键平面和血管分别是左结肠后间隙、肠系膜下动脉和肠系膜下静脉。维持在左结肠后间隙内解剖，始终保持肾前筋膜的完整性是减少出血、避免输尿管损伤和保护神经的关键措施。深刻理解肠系膜下动脉和肠系膜下静脉的解剖关系，准确识别腹主动脉分叉、十二指肠空肠襞等解剖学标志是左半结肠切除术的关键。