第四章　肿瘤生物治疗临床护理

生物免疫治疗作为肿瘤生物治疗的重要组成部分，主要包括过继性免疫细胞、肿瘤疫苗及免疫调节剂治疗。本节将分别对过继性免疫细胞、肿瘤疫苗及免疫调节剂治疗的护理进行阐述。

过继性免疫细胞治疗根据不同的细胞种类采血方法不一，主要有手采外周静脉血及白细胞分离单采两种方式。

采血前，首先评估患者静脉情况，并告知采集前3天禁食高脂肪、高蛋白的食物（如鸡蛋、牛奶、油炸食品和肉类等），宜清淡，富含铁、钙饮食。采血当天需进清淡饮食，适量饮水，以免血清中脂肪过多和血液黏稠。嘱患者采集当天穿着宽松衣服，以便静脉穿刺。

采外周静脉血的方法同临床静脉采血法：计算采血量后，取一次性50ml注射器，用肝素液润滑后连接采血针采血，采血结束混匀防止血液凝固。采血时工作人员严格无菌操作，以穿刺点为中心，用消毒液采取自内向外螺旋式的手法消毒皮肤，顺时针和逆时针各消毒一次，待干，以保证消毒剂有效作用时间。铺无菌巾，穿刺成功后固定，匀速回抽，抽血过程中指导患者做匀速握拳动作，血流不畅者，应及时调整针头位置，以防止血流中断，同时注意观察穿刺部位有无异常。在采血过程中，注意观察患者有无面色苍白、出冷汗、气促等情况，询问患者有无头痛、心悸等不适。若在第一次采血时未能达到所要求的量，应迅速更换采血部位，不可强行采集导致细胞损坏，并因此延长采血时间而使患者焦虑增加。采血结束，在注射器上注明患者的姓名、性别、住院号、年龄、采血量等基本信息，并注明该患者细胞治疗的种类。

手采外周静脉血法临床较常见，在此不做过多阐述。下面主要介绍白细胞分离单采的护理。

由于白细胞分离单采需要经体外循环，许多患者易产生顾虑，担心失血、疼痛、不良反应等问题，所以采集前应向患者介绍采集的主要过程、采集循环血量及所需要时间、可能出现的不良反应及应对措施。

白细胞分离单采术需在单独的血细胞分离室内进行，环境要求宽敞、明亮、清洁、安静，每日常规消毒，采血前紫外线消毒30分钟。室内配备空调，保持适宜温度和湿度。室内备常规急救药物及器材，如急救车、氧气装置、心电监护仪等，平时做好血细胞分离机的维护保养工作，保证仪器的正常运行。

白细胞分离术的流程为：设置采血程序→安装白细胞去除管路→预冲管路→静脉穿刺→连接患者血管→运行采血程序→回洗→断开血管→卸下管路。

装白细胞去除管路前仔细检查管路的型号、规格、有效期及密封性，安装操作严格遵循操作流程并运行预冲程序，预检通过后待机，进行静脉穿刺。注意，循环通路顺畅是决定采集过程顺利的关键因素，因此应选择粗大、充盈好、弹性好的肘部大静脉，如肘正中静脉、贵要静脉或头静脉以建立良好的静脉通路，如果穿刺困难，也可选择大隐静脉、颈外静脉或行深静脉置管。穿刺前加强穿刺部位消毒，消毒面积应大于10cm×10cm。如果采血管路压力低，可采取静脉穿刺上方轻扎止血带同时嘱患者做匀速握拳动作，并应注意保暖以防血管收缩痉挛。穿刺成功后连接管路进血端。穿刺后妥善固定，穿刺肢体置于舒适位置，勿弯曲。

白细胞分离采集前再次向患者介绍分离采集的过程、方法、所需的时间、术中的配合及不良反应，消除其紧张情绪。采血过程中密切观察患者的生命体征及病情变化，若穿刺部位出现血肿，重新选择穿刺部位；若出现枸橼酸盐中毒的低血钙症状，立即缓慢静推10%葡萄糖酸钙20ml；若出现胸闷、心悸、心动过速，立即减慢采血速度，给予吸氧、心电监护，必要时通知医师处理。

采血结束，在细胞收集袋上注明患者的姓名、性别、住院号、年龄、采血量等基本信息，并注明该患者细胞治疗的种类。采血后指导患者纵向按压穿刺点10分钟以上，直至穿刺点无出血；卧床休息15分钟，测量血压、脉搏，待生命体征平稳、无自觉不适后方可下床离开；告知患者保持穿刺部位干燥，24小时内不可洗浴，以免感染；补充营养，尤其是含钙丰富的食物，并注意休息；通知患者细胞回输时间及地点。

同时告知患者采血后的1～2天白细胞数可能略有下降而致免疫力低下，感染的可能性增大，此期间内应尽量避免到公共场所，保持室内环境清洁，注意口腔卫生，防止皮肤擦伤，同时加强营养，提高自身抵抗力。

过继性免疫细胞治疗是一种新的肿瘤治疗方法，护士在操作前应进行专业培训，熟练掌握无菌操作、治疗方法、给药途径和不良反应的监控等，具备即时处理不良反应的能力，确保治疗过程顺利完成。

细胞在体外需要合适的湿度、温度、酸碱度才能保持良好的活性，脱离了最佳生长环境，细胞活性和疗效会随时间延长而降低，副作用增加，故若细胞远程运送应低温保存。

为保证输注细胞的活性及有效性，在细胞处理完毕后应尽快输注。输注前严格执行查对制度并遵守无菌原则，用输血器建立静脉通道，生理盐水预冲管，避免和其他液体混合。静脉滴注需在30～60分钟内输完，输注细胞的前15分钟滴速应缓慢（20～30滴/分），如有不适可暂停输注。细胞输注过程中为防止细胞堵管或黏附管壁，可轻弹输血管保持输液通畅。输入完成后向输液瓶中注入20ml生理盐水后轻轻上下晃动，使黏附在瓶内的细胞脱落后输入，以保证输入细胞的数量。输注后用生理盐水冲管，避免和其他液体混合。

胸腹腔灌注者，在灌注过程中，注意监测患者呼吸、脉搏、血压等生命体征，观察患者神志、腹部有无隆起等，询问有无腹痛、腹胀等不适，如有异常应立即停止操作并做相应处理。灌注后指导患者每15分钟变换体位，使细胞均匀分布于胸腹腔内，以提高疗效。若穿刺部位皮下有淤血、腹水外渗等要及时更换敷料，保持干燥。

皮下注射者，注射部位多为上臂三角肌下缘。注射后可用无菌纱布覆盖，待药液吸收后去除，并嘱患者勿抓挠。皮下注射主要的不良反应为局部反应，如注射部位局部疼痛、红斑、红肿或硬结等，一般无需处理，几天内症状自行消失。嘱患者穿棉质宽松柔软内衣，避免摩擦，沐浴时避免水温过高及时间过长，使用中性、温和的沐浴用品，减少对皮肤的刺激。再次输注细胞时应避开红肿处。

回输过程密切观察患者的生命体征、病情变化及不良反应。常见的不良反应为体温升高、流感样症状、局部红肿、疼痛等。如果体温升高但低于38.5℃无需特殊处理，指导患者注意休息，多饮水，密切观察体温变化，同时评估有无乏力、打喷嚏、流涕、咽痛、头痛、关节痛等流感样症状；体温高于38.5℃时给予相应处理，如物理降温或遵医嘱给予解热镇痛药。个别患者出现胸闷、气促多由气管平滑肌一过性痉挛所致，应对患者做心理疏导、分散注意力，告知其症状可自行消失。在输注前备好抢救物品，以防偶有过敏反应发生，细胞输注过程中严密观察病情变化，出现过敏反应立即停止输注，报告医师处理。

过继性细胞治疗安全性高、治疗效果好、痛苦小，越来越多的患者愿意接受，但是由于其疗效存在个体差异性，为保证疗效和安全，护理工作中每一个环节严格按照操作流程操作，并加强心理指导及健康宣教，尤其是对于首次行过继性细胞治疗的患者，应取得患者信任和配合，并增强患者治疗信心，保证治疗的顺利进行。

目前临床报道较多的肿瘤疫苗是DC疫苗，输注方式主要包括静脉回输、淋巴结引流区皮下注射、胸腔内注射等。

静脉回输的护理同过继性免疫细胞治疗，在此不再赘述。下面主要介绍淋巴结引流区皮下注射和胸腔内注射的护理。

在治疗前应向患者及家属讲解接种疫苗的相关注意事项及可能出现的反应，使其做好思想准备，以减轻心理负担及顾虑。

DC疫苗淋巴结引流区皮下注射：操作时选择颈部、腋下和腹股沟淋巴结引流区。操作时患者取仰卧位，首先，注射颈部淋巴结。嘱患者头偏向对侧，暴露颈部淋巴结，注射完毕协助患者恢复正中位。然后，注射腋下淋巴结。嘱患者双上肢外展，暴露腋下，以便于吸收，注射完毕保持上肢外展位5分钟。最后，注射腹股沟淋巴结。嘱患者大腿外展，暴露腹股沟区部位，注射完毕保持大腿外展位5分钟。DC疫苗皮下注射后应停留数秒再拔针头，以保证DC疫苗足量注入，拔针后不必按压注射点，以免影响吸收。每个疗程注意交替注射肢体，每个注射的皮丘间应间隔3～5cm。注射药物时常会引起局部灼烧样疼痛，对特别敏感的患者，可在接种肢体上采用降温处理，降低神经末梢的敏感性，以减轻疼痛感，密切监测患者疼痛的性质及持续时间。

DC疫苗胸腔内注射：胸腔积液患者给予B超定位后行胸腔穿刺术，尽量抽尽胸水后，将DC疫苗直接注入胸腔，再注入生理盐水冲管，使药液全部进入胸腔。拔出穿刺针，按压穿刺点并用无菌纱布覆盖，嘱患者变换体位使DC疫苗均匀分布，并卧床休息2～3小时。

国内外研究显示，DC疫苗治疗是一种安全的治疗方法，无严重的不良反应，主要不良反应为发热和注射局部反应。发热多发生于胸腔注射后2小时，一般38℃左右，可不做特殊处置，几天后体温自行恢复正常。局部反应多为注射部位疼痛、红斑、红肿或硬结等，一般不需要治疗，几天后症状自行消失。

近年来，GM－CSF基因修饰的肿瘤细胞疫苗（GM－CSF modified tumor cell vaccine，GVAX）作为一种新型的治疗技术被广泛应用于肺癌治疗，Ⅰ期临床试验证实GVAX治疗对改善肺癌预后有确切的疗效。GVAX是将粒－单核细胞集落刺激因子基因转入肿瘤细胞后进行辐射处理制成的GM－CSF基因修饰的肿瘤细胞疫苗，其分泌的细胞因子GM－CSF能够刺激树突状细胞（dendritic cells，DC）等抗原递呈细胞的增殖、分化、活化、成熟和趋化，通过粒细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞等的再募集介导肿瘤破坏。

GVAX疫苗治疗方案：疫苗的制备，应用疫苗的肿瘤细胞是与患者病理类型相同的细胞系，每次注射灭活肿瘤细胞＞1×10 ⁷，并且GM－CSF分泌量＞1μg/10 ⁶细胞/24h；疫苗的注射：每次皮内注射GVAX疫苗1ml，1次/周，6次为1个周期。注射部位为上臂内侧中上1/3，大腿内侧中上1/3，轮流注射。注射后嘱患者切勿搔抓、按压刺激注射局部，保持清洁。

对于肿瘤患者，肿瘤疫苗治疗是一种可行的治疗方法，并且取得了一定的临床效果。治疗中采取正确的身心护理，对减少不良反应的发生，减轻痛苦，增强患者战胜疾病的信心，提高疗效起到非常重要的作用。

临床上常见的免疫调节剂有单克隆抗体、细胞因子和中成药等，细胞因子又包括干扰素（interferon，IFN）、白细胞介素（interleukin，IL）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）和集落刺激因子（colony stimulating factors，CSF）等。本部分主要介绍细胞因子治疗的护理。

细胞因子治疗用药前需详细询问过敏史，对有高热、严重心脏病、低血压、严重肾功能不全、肺功能异常、器官移植或用药史中出现与之相关毒性反应者，禁忌使用。治疗前告知患者及家属所用药物的基本情况、用药方法、必要性以及可能出现的不良反应等，以取得患者及家属的配合。

细胞因子必须按温度要求储存，现用现取。给药前严格执行查对制度。肌内注射防止过浅，以免影响药物吸收而造成局部硬结。胸腹腔灌注时应严格无菌操作，注药完毕用10ml生理盐水封管并固定。淋巴结局部注射采用分次注射的原则，注射时观察患者对疼痛的耐受程度及局部反应，与患者交谈，分散注意力以减轻疼痛。

细胞因子治疗常见的不良反应为流感样症状、消化系统症状、呼吸系统症状、肌肉骨骼系统症状、造血系统症状、过敏反应、血压升高或使已存在的高血压恶化等。

流感样症状的护理在本章第一节“过继性免疫细胞治疗护理”中已做了详细介绍，在此不做叙述。

消化系统常见的症状主要为食欲缺乏，恶心，呕吐，腹泻，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高等。主要的处理措施为呕吐发生时将患者头偏向一侧或取坐位，呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口；剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物，待呕吐减轻后可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励患者多饮水。发生腹泻者，记录排便情况，加强病情观察，监测水、电解质变化，适当补充水、电解质，维持机体平衡。监测肝功能变化，必要时遵医嘱给予药物治疗。

呼吸系统常见的症状主要有间质性肺炎、成人呼吸窘迫综合征等。主要处理措施包括，合理饮食和营养；加强基础护理，保持床单元清洁干燥，注意皮肤清洁卫生，做好口腔护理，预防感染；指导患者进行有效的咳嗽训练，从而改善呼吸功能；给予吸氧，严密监测SpO ₂的变化；加强心理护理及健康指导。

当出现骨痛、腰痛、胸痛、骨关节和肌肉疼痛等肌肉骨骼系统症状时，给予患者舒适、安静、安全的环境，根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位，分散患者注意力，必要时遵医嘱给予药物治疗。

部分患者出现可逆性贫血、白细胞减少和血小板减少等造血系统症状，应保持病室清洁，空气清新，定期消毒；监测血象变化，根据病情适当实施保护性隔离；病情严重者绝对卧床休息；给予药物处理并观察患者用药后反应及疗效。

部分患者出现皮疹、休克等过敏反应。出现皮疹者保持皮肤清洁，沐浴时避免水温过高及时间过长，使用中性、温和的沐浴用品，穿宽松柔软内衣，避免摩擦有丘疹、脓疱的部位。为防止过敏反应的发生在治疗前应详细询问过敏史，备好抢救物品，输注过程中严密观察病情变化，出现过敏反应立即停止输注，报告医师处理。

极少数患者出现血压升高或使已存在的高血压恶化，应保持病室安静，光线柔和，尽量减少探视，注意休息和饮食，保证充足的睡眠；护理操作应相对集中，防止过多干扰；定时测量血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体活动障碍等症状，立即通知医师处理。

由于患者的个体差异，可能导致个体对药物的反应不一致，不良反应临床表现各异，所以用药时应密切观察患者的临床症状，并做好相应处理对策；对于门诊注射使用的患者，应告知患者可能出现的不良反应，并留置观察至少1小时，以便能及时发现和治疗，避免产生严重后果。