患者赵女士，22岁，孕10周，因“头部外伤、疼痛伴流血2小时”急诊就诊，诊断“头部外伤、脑震荡、早孕”。进行头部伤口缝合包扎、输液抗炎、注射破伤风抗毒素等处理。在等待破伤风皮试结果时，一位助理护士拿着另外一位女性患者的CT检查申请单，送患者到CT室并做了CT检查，遂后被患者赵女士家属发现并出现争吵，患者赵女士及家属考虑到CT检查射线对胎儿可能造成畸形、流产等后果，1周后患者赵女士进行了人工流产手术。

可预防性临床不良事件。

1．直接原因　助理护士未对患者进行身份识别，拿着另一位患者的CT检查申请单送怀孕患者赵女士行CT检查，使得患者不得不行人工流产术。助理护士没认识到查对制度的重要性。

2．助理护士凭主观推测办事，想当然的认为头部外伤的患者都要行CT检查。

3．CT室技师在对患者进行CT扫描前没有核对患者的姓名，也没有常规询问年轻女性患者的孕育史。

4．缺乏标识。未在CT室醒目处张贴“孕妇慎做”等字样。

1．安抚患者及家属，避免矛盾激化，做好相关处理。

2．对责任护士和助理护士进行有效教育和培训，使他们认识到严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性；明确助理护士的职责范围。

3．对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

4．重申所有人员严格执行查对制度，准确识别患者身份。

5．强调急诊科危重患者的外出检查必须有护士陪同，防止在检查的过程中出现意外情况。

6．做好急诊就诊患者的身份标识工作，对于病情危重、意识障碍患者必须按规定使用“腕带”标识，患者使用“腕带”标识时，实行双核对，“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、疾病名称等内容。

7．完善标识，在CT室、放射科醒目处贴上“孕妇慎做”的标识。

1．明确助理护士的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行，在护士或护士长的监督下开展工作。

2．检查急诊患者的身份识别制度，如急诊患者的就诊及身份标识方面制度有缺失或不完善，应立即建立完善的制度并照章执行。

3．年轻女性患者行放射性检查前，必须常规询问患者或患者家属，清楚其孕育史；如患者或家属也不清楚，在病情许可的情况下，寻求妇产科医师的帮助。

4．在做放射检查前，应有两位具有相应资质的人员，包括放射科检查人员和护理人员对患者进行身份的核对，必要时主动邀请患者／家属参加。

5．规划对护理人员进行患者身份识别及患者行放射检查的注意事项的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程。

6．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部宣传栏内，人人从中吸取经验教训。

7．建立长效机制，严格执行查对制度，为患者提供安全的医疗环境。

临床护理技术规范（基础篇）（第2版）——特殊检查时患者的身份识别（见附录3）