广东籍黄护士给下午出院的患者发放出院带的口服药，由于17床叶阿婆是一位76岁的江西籍老人家，不会讲普通话，黄护士无法与她沟通，就想把出院带的口服药发给她的家属，让其家属再讲解服用方法和注意事项给叶阿婆服用，所以当16床患者家属从病房出来时，黄护士以为是17床叶阿婆的家属，黄护士就问她是不是17床叶阿婆的家属，患者家属见护士对着她说话，就答应了，并在出院带药的治疗单上签了名。1小时后，17床患者的女儿来问出院带的口服药怎么还没发，他们等着要出院，黄护士意识到药发错人了，立即找到16床患者家属追回药物，而此时16床患者已服用了17床叶阿婆的舍兰、耐信。因16床患者晚上的口服药恰巧有舍兰和耐信，且剂量相同，将16床患者晚上的口服药舍兰和耐信取出，不再重复给患者服用。黄护士立即报告值班医师并当面向患者及家属道歉，并取得他们的谅解。

临床无损伤异常事件。

直接原因是护士查对患者的方式存在缺陷。本案例中，黄护士问陪人是不是17床叶阿婆的家属，患者家属见护士对着她说话，就答应了，并在出院带药的治疗单上签了名。护士执行了查对，但查对是无效的，护士查对患者时，应该问患者／患者家属：“请问您／患者叫什么名字”，患者／患者家属说出正确的名字后，护士再次核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，准确无误后将药发给患者服下。护士直接叫患者的名字，患者／患者家属可能在以下情况下错误应答：和别人在说话，见护士和自己说话，没听清就应答了；口音差异，没听懂就应答了；身体不适或未完全睡醒，没听清就应答了；在上网、听音乐、看电视、玩游戏，见护士和自己说话，没听清就应答了，等等。

1．因16床患者晚上的口服药恰巧有舍兰和耐信，且剂量相同，将16床患者晚上的口服药舍兰和耐信取出，不再重复给患者服用。

2．报告医师、护理组长或高级责任护士，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

3．与患者及家属有效沟通，做好安抚工作。

4．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论失误发生的原因、预防的方法，吸取经验教训，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。

5．召开全体护士会，再次培训护士如何进行有效查对：查对时不能只问“你是××吗？”，而应该先问患者／家属：“请问你／患者叫什么名字？”，回答的名字与护士要发药的名字一致时，再执行“七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法”，无误后发药。

1．加强护士对护理核心工作制度（尤其是查对制度）的学习和掌握，培训护士进行有效查对，严格执行双向查对。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，使其他护士从中吸取经验教训并举一反三。

4．采取积极有效的措施预防患者身份识别错误，降低患者身份识别错误发生率。使用查对警示牌、查对提示语、手腕带、条形码身份识别等方法预防患者身份识别错误。

5．对患者和家属进行宣教，使其主动参与护理安全监管工作中，减少差错发生。