肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS） 也称为流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF），是由汉坦病毒（Hantaviruses，HVs）引起，由带病毒鼠类传播的自然疫源性疾病。1994年我国国家卫生和计划生育委员会将流行性出血热更名为肾综合征出血热。其主要病理变化是全身广泛小血管和毛细血管损害，临床表现为发热、出血及肾脏损害三大主要症状，典型病例分为五期，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。

汉坦病毒属于布尼亚病毒科汉坦病毒属，是一种有包膜、分节段的负链RNA病毒。根据其核酸序列可分为40个血清型/基因型，其中22个型可在人类引起疾病，7个型可引起肾综合征出血热，15个型可引起汉坦病毒肺综合征（hantavirus pulmonary syndrome，HPS）。我国主要流行汉滩型（HTN）和汉城型（SEO）病毒，其主要宿主分别为黑线姬鼠和褐家鼠。主要传染源是小型啮齿动物。以气溶胶形式通过呼吸道传播是主要途径，还可通过破损皮肤接触、被带病毒动物咬伤、食用被污染食物和水、虫媒传播和宫内垂直传播而获得感染。本病主要分布在亚洲，我国有29个省市自治区发现本病，病例数占全球的90%以上。人群普遍易感，多见于青壮年，儿童发病占全部病例的3%～7%。具有明显季节性，与鼠类繁殖和人群活动有关。绝大多数姬鼠型疫区发病呈双峰型，即冬季和春季为发病高峰；家鼠型发病高峰多在4～6月。

在流行季节发病或在发病前2个月内有疫区居住或逗留史。

典型临床经过分为5期。

病毒血症期，血液及尿液中存在病毒，具有传染性，持续3～7天。主要表现有：①发热及中毒症状：体温38℃～40℃，热型以弛张热和稽留热为多，热程3～7天。常伴剧烈头痛、腰痛及眼眶痛，合称为“三痛”。常有口渴、食欲下降、恶心呕吐和腹痛腹泻等消化系统症状。大便可为黏液血便。重者可有嗜睡、烦躁、谵语等神经系统症状。②毛细血管损害征象：有充血征（眼结膜、颜面、颈及上胸部充血潮红，呈醉酒貌）、出血（软腭、球结膜、腋下及胸背部皮肤出血点，呈特征性搔抓样或条痕样排列。重症见大片皮肤瘀痕、血尿、呕血及便血，束臂试验强阳性）和渗出（球结膜和眼睑水肿，面部和四肢肿胀或腹腔积液）表现。③肾脏损害：早期最常见为蛋白尿，可有血尿和尿量减少。

一般在病后4～6天或热退同时出现血压下降，呈“热退症状更重”的特点，持续1～3天。此期消化系统和精神神经症状及球结膜水肿明显加重；重者发生休克；尿少、蛋白尿及出血症状更为明显。

多发生于病程5～8天，持续2～5天，以急性肾衰竭为主。表现为尿毒症、酸中毒、电解质紊乱及高血容量综合征。前述各期症状可加重，颅内压增高时出现烦躁、谵妄、昏迷及抽搐等。

于病程9～14天进入多尿期，持续1～2周，可分为移行阶段（从少尿增至正常尿量）、多尿早期和多尿后期。前两阶段内氮质血症逐日升高，症状持续加重。进入多尿后期症状逐渐减轻，氮质血症好转，酸中毒和高血容量得以纠正。值得注意的是，若过度利尿、继发性感染或出血等可诱发二次休克或再次肾衰。

于病程4～6周进入此期。尿量减少至正常，肾功能恢复，症状体征消失，各种生化指标逐渐恢复正常。

儿童病例的临床特点：①5个病期经过不完全；②热型不规则，全身中毒症状较轻；③消化系统症状明显，多有肝功能异常；④皮肤潮红、眼结膜水肿和出血倾向不明显；⑤头痛和腹痛为主，腰痛和眼眶痛不明显；⑥发生休克少，病程持续时间短；⑦肾损害轻；⑧病死率低，预后较好。

颅内出血可发生惊厥和昏迷；咯血可致窒息；消化道大出血可致休克。

多见于休克和少尿期。常突然发作，病情急剧加重，有明显高血容量征象。

多见于休克期和少尿期，与肺间质水肿有关。出现胸闷和进行性呼吸困难，肺部听诊可闻及湿啰音，胸片示弥漫性小片状影和透亮度降低，动脉血气分析PO ₂明显降低。

少尿期至多尿期易发生呼吸道和泌尿系感染及二重感染等。

多发生于急性肾衰竭极期，表现为突然腰痛、面色苍白，血压下降，腰肌呈板状，X线片示肾脏与腰大肌阴影消失，B超可协助诊断。

白细胞总数于病程第3～4天开始升高，达（15～30）×10 ⁹/L，少数50×10 ⁹/L以上；早期中性粒细胞升高，核左移，可见中毒颗粒和类白血病反应；病程5～8天后淋巴细胞升高，异型淋巴细胞出现于病程早期。血红蛋白因血液浓缩而升高。血小板不同程度下降，DIC时更为明显。

蛋白尿为肾损害的早期征象，可伴血尿及管型尿，尿中可出现膜状物。尿中溶菌酶和N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）可增高。

血尿素氮及肌酐于发热晚期开始升高，少尿及多尿早期达高峰。血钠、氯、钙浓度在全病程均降低，而血磷、镁、铁浓度升高。血钾在发热及休克期降低，少尿期升高。常见代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。心肌受损时，血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和肌红蛋白升高。

取急性期血、尿或尸检材料制成10%悬液，接种于敏感单层细胞如Vero细胞，再用免疫荧光法检测细胞内病毒特异性抗原。

采用免疫荧光法检测组织细胞中的病毒抗原。早期患者白细胞中病毒抗原检出率90%以上；组织内病毒抗原阳性率可达100%；而血液和体液中病毒抗原检出率低。

特异性IgM阳性是近期感染的指标；双份血清（间隔2周以上）特异性IgG≥4倍增高有确诊价值。

用原位杂交法和RT-PCR技术可检测组织细胞内病毒核酸片段。后者也可用于汉坦病毒基因分型。

（1） 以发热为主要症状者应与流行性感冒、流脑、败血症、斑疹伤寒及钩端螺旋体病等鉴别。

（2） 以休克为主要症状者应与暴发型流脑、败血症休克及过敏性休克等鉴别。

（3） 以出血为主要症状者应与血小板减少性紫癜、伤寒肠出血及溃疡病出血等鉴别。

（4） 以肾损害为主要症状者应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其他原因的肾功能不全相鉴别。

（5） 以腹痛为主要症状者应与外科急腹症，如急性阑尾炎、腹膜炎、肠梗阻及急性胆囊炎相鉴别。

（6） 有类白血病样血象者应与急性粒细胞性白血病鉴别。流行病学资料、临床表现和实验室检查的综合分析，尤其是病原学检查结果是鉴别要点。

是由伊蚊传播登革病毒所致，在我国沿海地区流行，发病季节以5～10月份为多；临床上以发热、多形性皮疹及多器官较大量出血为特征；病程中可有休克但无肾损害；病原学检查有助于鉴别。

原则是早发现、早休息、早治疗和就近治疗；针对各期病理生理变化综合性治疗；重点防治休克、肾衰竭和并发症。

卧床休息；给予高热量高维生素易消化食物。发热以物理降温为主，体温过高中毒症状重者给予小剂量皮质激素，疗程2～3天或热退即停。不能进食者给予静脉补液，出血明显时可用酚磺乙胺、云南白药或维生素K和维生素C。

①补充血容量：按早期、快速、适量的原则，用2∶1含钠液或等张氯化钠20ml/kg，1小时内输入，或用低分子右旋糖酐和血浆等扩容。本期因血液浓缩，不宜用全血，排尿后方可补钾，酌情补钙。②纠正酸中毒。③强心剂：血容量基本补足而心率仍快者给予毛花甙丙（<2岁 0.03～0.04mg/ kg；>2岁 0.02～0.03mg/kg）。④血管活性药物：血容量补足而血压仍不稳定者可选用，如多巴胺（每分钟5～15µg/kg）或间羟胺（每分钟1～20µg/kg）等持续泵入。⑤肾上腺皮质激素：地塞米松，1～2.5mg/次，1～2次/天；或甲基泼尼松龙，1～2mg/（kg·d）。

主要是稳定机体内环境、加强利尿，促进肾功能恢复。

1） 稳定机体内环境：①控制氮质血症：给予高糖高维生素低蛋白饮食维持热量；②严格限制入量：每天液体入量=（前一天尿量+每天不显性失水量+吐泻丢失量） -内生水量；③维持电解质和酸碱平衡。

2） 促进利尿：可用呋塞米 0.5～1mg/kg，静脉或肌内注射；或多巴胺 0.5～4µg/（kg·min）静脉滴注，扩张肾血管。

3） 透析疗法：有明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征者可采用腹膜或血液透析治疗。

主要保持水电解质平衡和防止继发感染。尿量增加后应适当补充液体和电解质，防止第二次肾衰竭，补液以口服为主。蛋白质宜逐步增加，以防止多尿性氮质血症。

补充营养，逐步恢复活动。

肾破裂时及时手术治疗；高血容量、高血钾、心衰、肺水肿、呼吸衰竭、中枢神经系统并发症及腔道出血时立即采取相应抢救措施。

利巴韦林（ribavirin）是我国广泛应用的抗汉坦病毒药物，早期使用（病程前4天内）效佳，可改善症状和降低病死率。有两种用药方案：①大剂量疗法：首剂33mg/kg，以后16mg/kg，每6小时1次，连续4天；第5～7天8mg/kg，每8小时1次，静脉滴注。副作用有可逆性骨髓抑制和红细胞减少；②小剂量疗法：10～15mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3天。

主要是灭鼠和防鼠与防螨灭螨，加强个人防护。

有3类疫苗，即鼠脑纯化灭活疫苗、细胞培养灭活疫苗和新型疫苗（痘苗病毒载体疫苗、亚单位疫苗及核酸疫苗等）。国内目前应用前2类疫苗，包括2种Ⅰ型疫苗（沙鼠疫苗和鼠脑疫苗）、1种Ⅱ型疫苗（地鼠疫苗）和1种双价疫苗（沙鼠Ⅰ、Ⅱ型双价疫苗）。

于0、14、28天接种3针，保护率为92%以上。但1年后抗体水平明显降低，需加强接种。

①沙鼠肾细胞Ⅰ、Ⅱ型双价灭活疫苗（双价疫苗）：于0、14、180天接种3针，1年时加强1针，保护率为100%。②沙鼠肾细胞Ⅰ型灭活疫苗：于0、14、28天接种3针。1年时加强1针。保护率达95.55%。③地鼠肾Ⅱ型灭活疫苗：于1、14、180天接种3针，保护率达98%。