肺部感染是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。按病原学可分为:

如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。

如军团菌、支原体和衣原体等。

如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

如白念珠菌、曲霉、放射菌等。

如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟形分枝杆菌、结核菌、弓形虫等感染。

重症医学科常见的肺内感染多为细菌性肺炎，当然，也有我们之前提到的病毒性肺炎，以及其他病原体导致的肺炎。但部分少见菌导致的肺部感染，我们在一生的行医过程中可能都难以遇见，甚至闻所未闻。以下我们将通过2个病例来认识部分临床少见肺部病原菌导致的肺内感染，希望大家能从中得到启示，为日后的临床工作提供更广阔的诊疗思路。

患者，男，63岁。

因“反复胸闷、憋气30余年，加重1个月”入院。患者30余年前由于接触敌敌畏出现胸闷、憋气，伴咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，于当地医院诊断为哮喘急性发作。自此以后每年发作3～4次。发作后给予林可霉素、左氧氟沙星、地塞米松等治疗2周后病情好转后出院。患者于1个月前再次出现上述症状，行胸部CT示:支气管扩张并感染(图8-1、图8-2)。遂再次给予上述药物治疗，但患者体温控制不佳，且症状进行性加重，2周前患者痰液转为黄色黏痰，并出现呼吸困难，血氧饱和度维持不住，给予气管插管接呼吸机辅助通气，胸片提示双肺弥漫性团片状阴影，右肺较著。先后给予调整抗生素为左氧氟沙星、万古霉素、亚胺培南-西司他汀钠(泰能)及氟康唑等药物，病情仍无好转。转入前3天行痰培养回报:嗜麦芽窄食单胞菌+++，给予加用复方磺胺甲唑(新诺明)，加用后病情较前略有好转，为求进一步治疗转院。既往无高血压、糖尿病病史，无手术、输血史。

T 38℃，P 105次/分，R 22次/分，BP 115/52mmHg;神志清，精神可，双侧乳房女性化。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率105次/分，律齐，双下肢无水肿。

入院后立即给予行痰培养、尿培养、血培养等检查，胸片示:双肺弥漫性团片状阴影，右肺较著(图8-3)。同时给予积极抗感染(头孢哌酮舒巴坦)、肠内营养、补液、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等治疗，第3天患者痰培养提示:诺卡菌++(图8-4)。结合患者长期应用激素病史，联合应用多种抗生素效果不佳，且入院前3天给予加用磺胺甲唑后患者症状略有好转，考虑符合诺卡菌的诊断，立即给予加用磺胺甲唑1. 0g每8小时一次、丁胺卡那0. 4g每12小时一次。给予上述药物后患者痰量较前明显增多，体温呈下降趋势。但住院第6天患者出现多器官功能衰竭，于住院第10天家属放弃治疗后死亡。

本病例的焦点问题在于病原菌的确定，而对于诺卡菌感染临床较少见。尤其在拿到药敏之前我们很难根据既往经验选择药物，因而了解该菌的特点，以及对何种药物敏感是重中之重。

诺卡菌病是由诺卡菌引起的一种少见但严重的感染，通常呈亚急性或慢性化脓性疾病。诺卡菌是革兰阳性需氧菌，常具抗酸性，属放线菌目，对人类致病的有星形诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌，其中星形诺卡菌复合组是主要致病菌。它包括:星形诺卡菌、鼻疤诺卡菌、新诺卡菌。通常肺部感染85%由星形诺卡菌引起，同时，巴西诺卡菌可引起皮肤和皮下脓肿。诺卡菌是常见的土壤腐生菌，广泛分布全世界，它最常经呼吸道入侵，偶可经皮肤、消化道入侵。

机体对诺卡菌的抵抗力依赖于吞噬细胞的功能。在组织受侵的早期阶段，中性粒细胞可限制感染的扩散，激活的巨细胞和T淋巴细胞阻止感染播散并杀死细菌。实验研究已证实细胞介导免疫的关键性作用，因此，在免疫受损的机体中，诺卡菌表现为条件致病菌是不足为奇的。诺卡菌在发病前约半数患者有免疫功能低下的基础，如肿瘤、慢性阻塞性肺疾病( COPD)、艾滋病( AIDS)、器官移植、长期应用激素、免疫抑制剂等，这些也是诺卡菌病常见的高危因素。然而本病也可发生在健康人，属于原发性感染，提示本病不仅仅是条件致病菌星形诺卡菌引起肺型或播散型诺卡菌病，约70%累及肺部，可经血流播散至全身，脑组织常累及( 27%)，其次为肾( 9%)，皮下脓肿为单个或多个，质硬，但瘘管形成并不多见。

诺卡菌病临床表现有胸痛、咳嗽、咳痰、发热无寒战，伴有乏力、消瘦、食欲减退等症状。肺部病变各叶均可发生，胸片表现多种多样，无特异性，需与其他细菌感染如结核、真菌和肿瘤等鉴别。诺卡菌病的临床表现及胸片无特征性，通常被延误诊断或漏诊，因此，对于机体免疫功能低下的患者，应考虑诺卡菌病发生的可能。

诺卡菌病的诊断关键是从痰、脓液或脑脊液等标本中分离出诺卡菌。分离和鉴定诺卡菌较为困难，尤其是在标本被其他微生物污染的情况下。诺卡菌生长缓慢，在37℃需氧培养下多数于2～7天内生长为肉眼可见的菌落，但有时需4～6周，一般要求培养4周。做生化反应鉴定则需更长的时间。此外，去污染和消化过程能破坏标本中的诺卡菌。所以，告知检验人员需找诺卡菌是很重要的，这样才能提高本菌培养阳性率。

诺卡菌病治疗首选磺胺制剂，如磺胺嘧啶( SD)、磺胺甲唑( SMZ)和甲氧苄啶( TMP)联用。磺胺制剂常用剂量为4～9g/d，疗程宜长，有报道发现耐TMP-SMZ的星形诺卡菌的病例，这使联合治疗及寻找有效的替代制剂成为必要。药敏试验显示:丁胺卡那100%敏感，亚胺培南83%敏感，头孢噻肟71%敏感，TMP-SMZ 71%敏感。在联合抗生素治疗的研究证实亚胺培南与丁胺卡那、亚胺培南与头孢噻肟、丁胺卡那与头孢噻肟有协同作用，临床观察也支持这一结论。此外，必要时对脓肿行切开引流及对症支持治疗也很重要。诺卡菌病一般局限者预后佳，播散型者预后差，死亡率高。有3个因素导致其高死亡率:①延误治疗导致感染播散;②治疗不连续导致该病反跳;③机体严重免疫功能失调。因此，早期诊断和治疗患者，疗程足够长均可改善患者的预后。在该病例诊治过程中给予多种抗生素治疗患者肺部感染仍未控制，后经分离培养出诺卡菌，才明确诊断。

综合诸多的文献报道及本病诊治的经验教训，可得出以下结论:

1.诺卡菌病易被延误诊或漏诊，故对长期应用激素及机体免疫功能下降的患者要特别注意。

2.对疑似病例要重视病原学检查。

3.诊断明确即予以有效抗诺卡菌治疗，疗程需足够长。

患者，男，32岁，教师。

因“发热9天”入院。患者于9天前无明显诱因出现发热，体温最高39. 5℃，伴有畏寒、寒战，在家自行应用退热、抗感染药物治疗，体温反复升高。5天前开始出现咳嗽，为干咳，无明显咳痰，无咯血，伴有胸痛，呼吸及咳嗽时加重。

T 37. 4℃，P 94次/分，BP 91/51mmHg。左下肺可闻及湿啰音，叩诊呈浊音。辅助检查:胸片示:左下肺炎症。

重症肺炎。

患者入住呼吸科后感胸闷明显，血常规示:白细胞计数14. 24×10 ⁹/L，中性粒细胞百分比93. 3%;生化示:白蛋白20. 69g/L，直接胆红素68. 4μmol/L，肌酐236μmol/L，肌酸激酶593IU/L，乳酸脱氢酶1470IU/L; 2ng/ml＜降钙素原＜10ng/ml; C反应蛋白108mg/L;相关免疫学指标未见异常;输血前检验阴性、呼吸道病毒九项阴性。入院当天即转入重症医学科，急诊行气管插管，接呼吸机辅助通气。复查血常规示:白细胞计数20. 02×10 ⁹/L，中性粒细胞百分比93. 5%。患者氧合一直较差，FiO ₂100%，血氧饱和度在85%左右。动态调整呼吸机参数，血氧饱和度最高可升至92%，但维持不住。行纤支镜检查，气管内可吸出大量黄色液(特殊黄色)，左下肺气管可见痰栓，给予灌洗后管腔通畅，但气管黏膜充血明显。肺泡灌洗液送检示G ^－杆菌少量。降钙素原10ng/ml，内毒素＜5pg/ml，急诊生化示:肌酐306μmol/L。给予亚胺培南-西司他汀钠(泰能)、阿奇霉素(希舒美)控制感染，患者体温及血象控制不佳，呼吸机支持力度一直无法下调。患者于入院第2天出现左侧气胸，给予胸腔闭式引流术，且患者尿量偏少，给予CVVH治疗，患者病情无明显改善，第3天出现右侧气胸，给予右侧胸腔闭式引流。患者氧合维持不住，最低降至44%左右，最后患者家属放弃治疗。死亡后痰培养结果示:产吲哚金黄杆菌+++，该菌仅对SMZ敏感。

该患者为青年男性，既往无基础疾病，入院后行相关风湿系统及输血前检验等均未见异常。追问病史，患者所在单位空调于其发病前3天开始使用，考虑不除外军团菌肺炎的可能，遂选用阿奇霉素抗感染治疗。转入重症医学科后行纤支镜检查送检涂片检菌提示: G ^－杆菌，考虑患者病情进展较快，且患者于社区已应用多种抗感染治疗(头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等)效果不佳，遂应用亚胺培南-西司他汀钠抗感染治疗。

患者病情进行性加重，因氧合难以维持，遂加强呼吸机支持力度，气道峰压在35～40cmH ₂O，导致患者出现气胸，虽给予胸腔闭式引流，但终因呼吸衰竭死亡。

患者病程进展快，病程第1天胸片未见异常，病程第3天胸片可见左下肺炎症，病程第6天复查胸部CT即提示双肺炎症。从进入重症医学科到患者死亡仅3天时间，而痰培养及药敏结果多数是在3天左右的时间回报，而培养结果则是社区感染相对少见的产吲哚金黄杆菌+++，该菌仅对复方磺胺甲唑敏感。在行纤支镜检查时发现患者痰液发黄，考虑与胆红素增高有关，遂未在意。希望能通过该病例给大家警示，在行纤支镜检查看到特殊黄色分泌物时，考虑一下该病的可能性，而不是考虑由于胆红素增高导致。

那么黄杆菌属的细菌有何特性，好发于哪类群体，对何种药物敏感，应该是我们比较关注的。

金黄杆菌属是一群氧化酶阳性、触酶阳性、产黄色素、无动力、无芽胞的革兰阴性非发酵菌，广泛存在于自然界。临床上常见的有脑膜脓毒金黄杆菌、产吲哚金黄杆菌、黏金黄杆菌。在医院内的危重病症，使用广谱抗菌药物和各种器械检查及导管保留的患者易感染，已成为医院感染的一个重要病原菌;同时，该菌对多种常用抗菌药物表现出较高的耐药性，治疗该菌感染成为临床难题之一。

金黄杆菌属在医院环境及自然界中广泛存在，特别在含水的医疗器械中，如水龙头、纤支镜、呼吸机管道中。作为条件致病菌，既可以通过外源性引起感染，也可因机体免疫力低下、不合理应用抗菌药物等引起内源性感染，也可因抗菌药物的使用等引起内源性感染。资料分析显示，基础性疾病、机体免疫功能低下、不合理地使用抗菌药物治疗、侵入性的临床治疗是金黄杆菌属细菌感染的首要危险因素。

绝大多数感染金黄杆菌的患者都患有一种或多种基础性疾病，易感人群通常是老年人、早产儿、新生儿及免疫力低下的成年人。多种抗菌药物联合长期使用会使得机体内菌群失调，造成金黄杆菌属等条件致病菌感染的发生。长时间住院，也会使院内感染的机会明显增加。发生金黄杆菌属感染的同时，存在其他革兰阴性杆菌混合感染。病原菌主要有肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，这些细菌均为多重耐药菌株，因此，临床治疗易选用三代头孢菌素、喹诺酮类及亚胺培南等。而金黄杆菌属对上述抗菌药物均呈高度耐药，尤其是亚胺培南。该患者亦考虑多种抗G ^－杆菌药物效果不佳，遂选用亚胺培南。

金黄杆菌属菌株的药敏试验表明，金黄杆菌属对喹诺酮类、磺胺类及头孢哌酮舒巴坦类等药物较为敏感，而对于氨基糖肽类、β-内酰胺类(头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林等)耐药率均在70%以上。耐药性的产生可能是由于细菌外膜的通透性差，并结合2种易被诱导的染色体β-内酰胺酶有关。

因此，喹诺酮类、磺胺类及头孢哌酮舒巴坦类等药物为首选药。医院感染的临床症状体征复杂，往往为基础疾病所掩盖，常与多种条件致病菌共存，并对多种抗菌药物产生耐药，所以必须加强预防，积极治疗原发病，提高机体免疫力。