肺癌PET-CT检查的适应证为：

1.肺癌的诊断与鉴别诊断。

2.肺癌的分期和评价预后。

3.评价肺癌疗效，治疗后再分期。

4.监测肺癌术后转移与复发。

5.寻找肺癌原发灶。

6.辅助肺癌放疗，勾画生物靶区；穿刺活检定位。

目前，临床上广泛应用 ¹⁸F-FDG作为肺癌PET-CT扫描显像剂。显像方式包括单时相法和双时相法两种，即早期显像和延迟显像。

单时相法（早期显像）：患者于检查前4～6小时禁食，根据体重静脉注射 ¹⁸ F-FDG，注射剂量0.12～0.15mCi/kg，静卧45～60分钟，嘱患者排尿后行全身或胸部PET-CT扫描；经过图像重建、融合，计算放射性浓聚感兴区（region of interest，ROI）的最大标准摄取值（max standardized uptake value，SUV _max），作为半定量诊断参考。

双时相法（延迟显像）：指注射显像剂2小时后，对早期显像中发现的放射性浓聚灶进行的局部PET-CT扫描，扫描参数和图像分析方法与早期显像一致，扫描后比较病灶SUV的变化。一般情况下恶性病灶的SUV值随时间延长而升高，良性病灶SUV值随时间轻度下降或无变化，从而有助于良、恶性病变鉴别。通过延迟显像还可计算感兴区的滞留指数，即（延迟显像ROI最大SUV-早期显像ROI最大SUV）÷早期显像ROI最大SUV×100%，以此作为半定量诊断参考。

患者在早期显像后，常需加扫肺部高分辨CT（high resolution CT，HRCT），层厚1.5mm或2.0mm，目的在于更清晰地显示肺内细微结构，如肺小叶气道及血管、小叶间隔、肺间质及1cm以下肺结节内部结构等。除此之外，也可行CT增强扫描以助于明确病灶性质、病灶范围及周围解剖。

临床中PET显像结果多采用半定量法进行分析 ^［2］。目前国内外学者一般将SUV＞2.5的病灶考虑为恶性，SUV＜2.0的病灶考虑为良性，SUV2.0～2.5之间为临界范围；病灶滞留指数达20%～30%及以上，考虑为恶性，滞留指数低于20%考虑为良性 ^［3］。但由于SUV值受细胞分化和增殖能力、密度、含氧状态、Glut1水平、病变大小等因素影响，其值大于2.5只能作为鉴别良、恶性的一个参考指标，并不能绝对化，需结合病史、临床表现、实验室检查及其他影像学检查结果综合分析。

除部分细支气管肺泡癌和瘢痕癌外，小细胞肺癌与其他类型肺癌相比并无特征性PETCT表现。

以中央型多见，肿瘤发生于段及段以上支气管，可分为管内型、管腔型和管外型。早期在HRCT上表现为管腔内结节、肺叶或段支气管管壁增厚、或管腔轻度狭窄； ¹⁸F-FDG PET显像管腔内结节或增厚支气管壁呈局限性放射性分布浓聚。中、晚期多表现为肺门区肿块，边缘光滑清楚或毛糙，部分可见浅分叶，支气管腔不规则、狭窄或截断；PET显像肺门肿块FDG代谢异常增高，放射性浓聚灶边界常较清，病灶SUV最大值＞2.5，延迟显像SUV值进一步升高，ROI滞留指数多为20%～30%以上（图8-1）。中、晚期肺癌因支气管梗阻常合并阻塞性肺炎或肺不张。阻塞性肺炎表现为肺段或肺叶实变影，放射性分布呈片状浓聚，代谢增高程度不均；阻塞性肺不张常表现为与肺门肿块相连续的条状、楔形或片状高密度区，而FDG代谢不增高（图8-2）。体积较大肿块常发生中心液化坏死，表现为肿块内的不规则低密度区，PET显像呈放射性分布稀疏缺损。

该型肺癌以腺癌和细支气管肺泡癌多见，小细胞癌相对较少。肿瘤起源于段以下的小支气管，影像学表现多样：CT多为肺外周的单发/多发结节或肿块，可有毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征或支气管充气征，并可出现空洞或斑块样钙化； ¹⁸ F-FDG PET显像多数表现为团块或结节状放射性异常浓聚影，边界常较清，边缘或不规则（图8-3），较大病灶中央出现液化坏死或形成空洞时，PET图像呈局限性放射性分布缺损区，其外围呈环状高代谢。部分细支气管肺泡癌、高分化腺癌、类癌在PET显像时呈 ¹⁸F-FDG低摄取，延迟显像SUV值无变化或轻微升高，ROI滞留指数低于20%，易造成假阴性；而大多数小细胞肺癌早期显像病灶SUV最大值＞2.5，延迟显像增高，ROI滞留指数达20%以上， ¹⁸F-FDG PET-CT的诊断特异性与灵敏度较高。

小细胞肺癌生长迅速，转移较早，易发生血行和淋巴转移。

肺癌通过血行途径发生单侧和（或）双侧肺内转移，形成多发大小不等结节，境界较为清楚，放射性分布可呈不同程度浓聚；部分转移灶呈双肺广泛分布的粟粒样结节，PET显像可无 ¹⁸F-FDG摄取。肺癌胸膜转移常表现为同侧/双侧胸膜结节或胸膜不均匀增厚，可单发或多发，胸腔积液常见；PET呈结节样、条带状或弥漫性 ¹⁸ F-FDG放射性浓聚，部分较小的病灶可无放射性异常浓聚。心包转移时可见心包结节或增厚， ¹⁸ F-FDG呈高浓聚，伴或不伴心包积液。

表现为纵隔、肺门、锁骨上下区及肺内单发、多发或融合样的肿大淋巴结，单个淋巴结短径多大于1.0cm，病灶 ¹⁸F-FDG摄取呈结节、团块样浓聚，SUV值多在2.5以上；PET-CT通过功能与解剖显像的优势互补，可对CT上短径小于1.0cm而PET上 SUV值大于2.5，以及PET上SUV值小于2.5而CT上短径大于1.0cm的淋巴结做出比较准确的诊断，从而减少了假阳性和假阴性（图8-4）；基于PET显像的高敏感性，其对伴有钙化的转移淋巴结状态也可做出较明确判定。

PET-CT全身显像能够发现分布于颈部、腋窝、腹腔及腹膜后区的肿大淋巴结，呈团块或结节状 ¹⁸F-FDG放射性分布异常浓聚，肺癌淋巴结转移较少出现于腹股沟区，而颈部进行性增大包块也常是部分肺癌患者首先出现的体征。

传统检查方法 ^99mTc-亚甲基二磷酸盐（ ^99mTc-MDP）全身骨显像对成骨性转移有很高的灵敏度， ¹⁸ F-FDG PET显像对溶骨性转移诊断灵敏度可达90%以上，而PETCT融合图像可除外骨折、炎症造成的PET显像假阳性，同时能发现部分放射性低摄取的成骨性转移，因此提高了诊断的特异性和准确率。小细胞肺癌骨转移以溶骨性和混合性为主；CT表现为骨皮质破坏缺损，局部小梁结构紊乱、密度减低或低密度区内伴有斑块状高密度影，部分病灶可见软组织肿块；PET显像溶骨性病灶多呈 ¹⁸ F-FDG放射性高浓聚，成骨性转移灶常呈放射性低摄取或无摄取，混合性病灶内 ¹⁸F-FDG放射性分布不均，坏死区一般呈放射性缺损改变（图8-5）。

约90%的脑转移病例表现为“小病灶，大水肿”的特点，CT平扫在片状水肿区内可见单发或多发的结节样或不规则状瘤体，密度可为高、等或混杂密度，而部分较小病灶仅在增强时可显示；由于生理条件下脑实质的均匀高摄取，多数瘤体显影常被正常脑组织所掩盖，因此 ¹⁸F-FDG PET对脑转移灶诊断的灵敏度相对较差，据文献报道 ¹⁸F-FDG显像仅能发现60%～80%的肺癌脑转移，可表现为水肿带片状放射性分布缺损区内结节状高或稍高代谢灶，或位于脑实质均匀高代谢背景内的局限性更高代谢灶（图8-6），病灶与正常脑组织界限划定较困难。相对 ¹⁸F-FDG， ¹¹C-蛋氨酸（ ¹¹C-MET）和 ¹¹C-胆碱（ ¹¹C-choline）是更具优势的正电子脑显像剂，有较高靶本比，能够较清楚地显示瘤体位置、轮廓、中央坏死及瘤周水肿 ^［4］。

小细胞肺癌肝转移PET显像表现为肝实质内类圆形的 ¹⁸ F-FDG放射性浓聚灶，边界常较清，可单发或多发，病灶SUV值多大于2.5；CT平扫为肝内团块样稍低密度影，境界模糊，多发时可有融合，病灶内可伴液化坏死、囊变或钙化（图8-7）。 ¹⁸ F-FDG PETCT检测肺癌肝转移的优势在于，一部分CT平扫中与正常肝组织间无确切密度差异的转移灶，在PET显像中可呈放射性高度浓聚，这在很大程度上提高了诊断的灵敏度并有助于早期发现转移，进而改变小细胞肺癌的临床分期。但对于部分 ¹⁸F-FDG摄取阴性的可疑病灶，需通过CT或核磁增强加以鉴别。

据统计，约10%～20%肺癌患者行腹部CT检查时会发现肾上腺增大，但其中约2/3为良性增生或无症状腺瘤，而PET-CT检查能较准确地诊断肾上腺转移与否。CT平扫发现单侧或双侧肾上腺区结节、肿块、局部或弥漫增粗，若同时伴有病灶 ¹⁸F-FDG代谢呈条状、类圆形、结节状或块状异常增高，SUV值大于2.5，则考虑为肺癌肾上腺转移（图8-8），有研究显示其特异性为80%，灵敏度可达100%。

小细胞肺癌胰腺转移和脾转移发生概率相对较小，通常表现为胰腺或脾实质内的团块样 ¹⁸F-FDG放射性浓聚灶，SUV值大于2.5，边缘多较清，CT平扫病灶呈低或等密度，境界模糊。

PET-CT鉴别诊断的难点是周围型的小细胞肺癌与肺结核球、炎性假瘤、肉芽肿的鉴别，以及孤立肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）的鉴别诊断。

周围型肺癌和活动期结核PET显像均可呈结节或团块状 ¹⁸F-FDG高摄取灶，SUV值通常大于2.5，并且延迟显像SUV值均随时间延长而增高，滞留指数可达20%以上。CT表现上周围型肺癌常有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征，增强后病灶强化明显；而结核球边缘较光滑，多无分叶，密度较高，其内常见斑片或环状钙化，周围常有卫星灶，增强无强化或环形强化；病灶较大形成空洞时，癌性空洞多为偏心厚壁型，内壁不整，可见到结节样凸起，而结核常形成薄壁空洞，内壁光滑规整。此外弥漫型肺癌应注意与粟粒性结核相鉴别。因此，PET-CT鉴别周围型肺癌与肺结核通常更依赖二者的CT特征，并结合临床表现及其他辅助检查，而非通过PET放射性感兴区半定量分析。

肺炎性假瘤在CT上表现为边缘光滑、境界清楚的类圆形结节或肿块，密度均匀，常无分叶或浅分叶； ¹⁸F-FDG PET显像大多数炎性假瘤放射性分布与肺组织本底相同或略高，而明显低于纵隔血池；当病灶内出现部分炎性活动时，PET显像可呈放射性轻度浓聚，SUV常介于2.0～2.5之间，甚至大于2.5，类似周围型肺癌表现，为避免假阳性，可采用双时相法半定量分析进行鉴别：炎性假瘤延迟显像后病灶SUV值降低或保持不变，滞留指数低于20%，而肺癌SUV值多随时间延长进一步升高，滞留指数达20%～30%以上。

孤立肺结节（SNP）是指肺内单发的圆形或类圆形结节，直径3.0cm以下，不伴纵隔、肺门淋巴结肿大或肺不张。虽然SNP以非小细胞肺癌常见，但也偶见于小细胞肺癌。SPN一般无临床症状，50岁以上吸烟人群中约有23%～51%肺部查体时可发现至少一个SNP，其恶性率随年龄增长而增加，约20%～40%；良性SNP中多为肉芽肿类病变，我国以肺结核最常见，其次为错构瘤 ^［1］。对SNP的定性诊断是影像学上的难题，PET-CT虽然具有高灵敏度和特异性，但诊断结论仍受结节高分辨CT表现、SUV值、滞留指数等诸多因素影响，常出现良恶性征象交叉情况。一般情况下， ¹⁸F-FDG半定量分析SUV＞2.5，双时相扫描滞留指数高于20%～30%，同时高分辨CT显示结节形态不规则、分叶状、边缘毛刺等征象，多考虑为恶性病变；SUV＜2.0，延迟显像滞留指数20%以下，且结节边缘光滑规整，或近呈片状、条形，多为良性病变；当SUV介于2.0～2.5之间，需结合滞留指数、高分辨CT表现及其他临床检查结果加以分析。

综上，由于许多小细胞肺癌和肺内良性病变的PET-CT表现复杂，特征性影像存在交叉，很多征象并不特异，在应用PET-CT诊断与鉴别肺肿瘤时，应将PET显像与CT表现综合分析，相互弥补，并通过全身显像观察有无远处放射性异常浓聚灶等佐证，提高良、恶性病变鉴别的准确率，同时结合患者年龄、职业、病史、临床表现、实验室检查以及以往影像学资料，对小细胞肺癌的诊断与鉴别诊断有很大帮助。