第二章　眼球病变

眼球先天性异常是由于胚胎期眼球发育异常而导致的各种眼球先天性畸形，包括先天性小眼球、先天性无眼球、视乳头缺损、牵牛花综合征、永存原始玻璃体增生症和先天性脉络膜缺损等。超声检查在此类疾病中应用最为广泛，CT和MRI可以提供重要的信息，对先天性眼球疾病的诊断有很大的帮助。

先天性无眼球（congenital anophthalmos）是由于一侧或双侧原始视泡未发生或早期发育停滞导致眼眶内完全没有眼球组织或临床检查未发现眼球结构的最严重的眼部畸形病。根据病理学检查，将眼眶内完全没有眼球组织的称为真性先天性无眼球，若有残存眼球组织则称为临床先天性无眼球或极度小眼球，临床先天性无眼球和真性先天性无眼球通过临床检查难以区分。本病罕见，发病率为0.2/10 000～0.6/10 000，大多为散发，常为双眼发病，也可为单眼。

眼眶内可见软组织块，形状和结构不规则，真性先天性无眼球镜下未见任何眼球组织成分，临床先天性无眼球可见残存眼球组织。

患侧眼睑小并眶窝空洞，眼眶发育不良，临床检查未见眼球结构，无视力，10%单独发生，90%合并有其他畸形。当双眼发病时，有很高的几率合并神经系统异常，包括视-隔发育不良、胼胝体发育不全和垂体异常。

眼眶较小且其内缺乏眼球组织，可见不规则形软组织块，视路和眼外肌表现多变。

超声表现：无眼球结构，可探及不规则软组织块影，呈稍强回声。

CT表现：眼眶内软组织块影与眼外肌相比呈等密度，密度不均匀。眼眶骨结构发育不良。

MRI表现：对眼眶内软组织块及其合并的脑畸形的显示具有优势，软组织块影与脑白质相比，平扫T ₁WI呈等信号，T ₂WI呈低信号，信号不均匀。眼睑、结膜和泪腺等眼附件均可显示。患侧视神经-视交叉结合处可见少量视神经组织残留。先天性无眼球患者距状沟脑皮层厚度增加，视束和内囊周围的脑白质容量有很大程度减少。全脑白质纤维束DTI显示FA值有广泛的降低，尤其是视放射。

超声可以在妊娠2～3个月时进行诊断，有助于同先天性小眼球鉴别，为首选方法。CT和MRI可以促进对无眼球的诊断。

先天性无眼球的诊断要点：①眼眶小；②眼眶内未见眼球结构；③眼眶内不规则软组织块；④无视力⑤可合并其他畸形。

鉴别诊断：

眼睑边缘完全融合，无睫毛，通常为双侧，可以是综合征的，可合并小眼球。

出生时眼部表现与先天性无眼球相似，但出生后先天性囊性眼可膨大，表现为眼睑后膨出。

眼眶小，无眼球结构，眼眶内不规则软组织块。

先天性小眼球（congenital microphthalmia）是由于胚胎发育过程中眼球发育异常所致的以不同程度眼球体积小为特征的严重眼球发育畸形，是一种相对常见的眼部畸形，通常可以看到正常的眼附属器官和眼睑。小眼球可分为单纯性小眼球和并发性小眼球。单纯性小眼球表现为眼球小但结构基本正常，不伴有其他畸形，双眼多见。并发性小眼球伴随一种或多种眼或其他系统的发育畸形，如前房退化、眼部缺损、囊肿、白内障和永存原始玻璃体增生症（PHPV）等眼部畸形及心脏缺陷，面裂、小头畸形和脑积水等其他系统畸形，大约80%的病例为并发性小眼球，单眼多见。发病率1.4/10 000～3.5/10 000，中国发病率为1.18/10 000，无种族和性别差异。大部分为散发，一小部分为常染色体显性或隐性遗传。先天性小眼球占盲童的3.2%～11.2%。若胚胎裂处视杯内层过度外翻，而又高度分化，则该处胚胎裂将出现闭合不全，于是形成了小眼球合并眼眶囊肿，囊肿大小不等并可逐渐增大，甚至可以达到占据整个眼眶范围，囊肿可与小眼球相通。

单纯性小眼球眼球体积减小，晶状体相对较大，眼球内结构基本正常。并发性小眼球缩小的眼球内充满肿块样组织，可有骨样组织形成或出现钙化。眼球内表层覆盖增殖的色素上皮细胞。全部增厚的巩膜由胶原纤维和成纤维细胞组成，扩散的肿胀胶原纤维细胞表现为扭曲和磨损，并混合有正常纤维细胞。内皮细胞覆盖前房角结构，不能分辨小梁网及Schlemm管结构。可见角膜中等厚度分层的鳞状上皮，Bowman膜缺损，角膜基质呈多孔状，内皮细胞有空泡。视网膜胶质化皱褶。合并眼眶囊肿时，囊肿壁由两层组成，内层为视网膜神经胶质组织，囊肿壁外层由血管性的结缔组织组成。

主要的临床特征包括眼轴变小，高度远视和高晶状体-眼球容积比等，中年之后闭角型青光眼高发生率。诊断标准为眼轴长度小于相似年龄平均值至少两个标准差，成年人眼轴< 20mm即可诊断为小眼球。

可发生于单侧或双侧眼球，眼球直径小，可合并其他眼球畸形；眼眶容积缩小。

B超表现：单纯性小眼球眼球壁结构完整，玻璃体呈低回声。并发性小眼球玻璃体内回声增高，眼球壁增厚且可不完整。

CT表现：单纯性小眼球晶状体和玻璃体的密度表现同正常眼球。并发性小眼球玻璃体密度均匀或不均匀增高，小眼球玻璃体内可有钙化。合并的其他眼部畸形，如PHPV等伴发出血而使玻璃体密度升高。个别患者可表现为双侧小眼球（图2-1）。

MRI表现：单纯性小眼球晶状体和玻璃体的信号表现同正常眼球。并发性小眼球没有正常球内结构，与脑白质相比呈T ₁WI低、T ₂WI低信号（图2-2）；常常在玻璃体内可见其他发育异常所引起的形态和信号异常。MRI有利于观察合并的其他眼部畸形和脑部畸形（图2-2～图2-4）。

超声是最常用的先天性小眼球直径测量方法，并可在妊娠2～3个月时进行诊断，可作为首选方法。CT和MRI可以提供有效的影像学补充资料。

先天性小眼球的诊断要点：①眼轴变短；②高晶状体-眼球容积比；③视力下降；④可有钙化；⑤可合并其他畸形。

鉴别诊断：

眼睑边缘完全融合，无睫毛，通常为双侧，可以是综合征的，可合并小眼球。

双眼组织完全或部分融合。

眼眶内仅有一个或多个囊性结构，无眼球结构，和先天性小眼球合并眼眶囊肿相鉴别

眼球体积不减小，葡萄肿从眼球壁局部膨出。

眼球后梭形肿块，囊变时可见一个或多个囊性区，增强后囊壁可强化，先天性小眼球合并囊肿增强后囊肿壁和内容物均不强化。

眼轴变短，高晶状体-眼球容积比，可有钙化。

视乳头缺损（optic disc colobomas）为胚胎期胚裂闭合不全所致，增大的视乳头内可见边界清晰的“钵形”下方偏心性凹陷，缺损区可累及下方的脉络膜和视网膜及下方节段的视神经。单眼与双眼发病大约各占50%，无种族和性别差异。通常为家族性，与常染色体显性遗传有关，常伴有多系统基因异常。

视乳头通常增大，缺损呈偏心性并累及视神经下段，深深的凹陷占据了视乳头的大部分，其内没有神经胶质增生。视网膜血管未见明显增多且形态正常。内层的视网膜神经层边缘变薄或缺损，外层则相对较厚。视乳头缺损区可见巩膜内存在围绕在远端视神经周围并与之同向的平滑肌丝，这可能是罕见的收缩性视乳头缺损发生的病理机制。视乳头周围视网膜延伸入异常的视乳头周围巩膜缺损内，缺损内的视网膜组织变薄、发育不全和萎缩。

伴有不同程度视力下降，视乳头的表现不能预测视力下降程度。常合并虹膜、睫状体和视网膜的缺损，眼部缺损可伴随各种各样的多系统异常，包括CHARGE联合征、Walker-Warburg综合征、Goltz局灶性真皮发育不全、Aicardi综合征、Goldenhar序列征和线状皮脂腺痣综合征，基底部脑膨出少见。单纯的视乳头缺损易发展为血浆性黄斑脱离且常伴有小眼球，若合并视网膜脉络膜缺损可发展为复杂的孔源性视网膜脱离。视乳头周围色素代谢紊乱程度很轻。

单眼或双眼视乳头增大，其内可见深凹陷且呈偏心性，常累及邻近脉络膜和视网膜。

超声表现：眼球后极眼环缺失，球后杯状暗区与玻璃体相连，暗区内未见点状弱回声。

CT表现：轴面CT显示眼球后部与视神经连接处可见大的杯状凹陷，其内与眼外肌相比为低密度（图2-5A）。

MRI表现：视乳头凹陷，视神经前段呈杯状扩张且与玻璃体腔相通，其内信号与脑白质相比，平扫T ₁WI呈低信号，T ₂WI呈高信号。冠状面可确定颅内段视神经容量减少（图2-5B、C）。

B超为首选检查方法。CT和MRI提供重要补充信息。

诊断要点：①视乳头增大；②视乳头偏心性凹陷；③凹陷内未见胶质细胞增生；④凹陷周围未见明显增多的异常血管；⑤相邻脉络膜和视网膜缺损；⑥视乳头周围色素环不明显。

鉴别诊断：

视乳头对称性凹陷，凹陷内有胶质细胞增生，凹陷周围有异常血管。

视乳头未见缺损，常单眼发病。

视乳头偏心性凹陷，凹陷中未见神经胶质细胞增生，凹陷边缘未见明显增多的异常血管。

牵牛花综合征（morning glory syndrome），是以视乳头增大并呈漏斗样凹陷为特征的少见的先天性视乳头畸形，因与牵牛花形态相似而得名。牵牛花综合征的胚胎学发生机制尚不明确。通常为散发，女性显著多见，约为男性的2倍，非裔美国人少见。单眼多见，也可为双眼。一般没有多系统基因障碍且未发现与特异的基因缺陷有关。

视乳头显著增大，呈粉色或橘黄色，视乳头周围有漏斗状凹陷，凹陷中央为陷入或隆起状，凹陷内视乳头周围可见宽的脉络膜视网膜色素环，凹陷底部被白色的神经胶质簇充填并紧密附着于缺损区内及边缘的视网膜，神经胶质簇内包括砂粒体、胶质细胞和成纤维细胞。80%的患者在凹陷区内可见钙化。可见起自视乳头周围的增多的呈放射状走行且异常变直的视网膜血管，视网膜下新生血管可偶尔发展到靠近视乳头的色素环周围区域。视神经被固定在中心位置，周围环绕着深深凹陷的巩膜缺损。视乳头周围视网膜呈放射状折叠且延伸入异常的视乳头周围巩膜缺损内，缺损内的视网膜组织变薄、发育不全和萎缩，视网膜脱离可发生在此区域。缺损区可累及黄斑。

可合并眼部异常，包括斜视、白内障、眼球震颤、小眼球、睫状体囊肿、晶状体缺损和眼睑血管瘤等90%患者会出现斜视，包括内斜视和外斜视。患者一般视力较差，只有30%患者视力可达到20/40或更好，大部分患者的视力在治疗后可得到提升。由于大多数为单眼发病，所以瞳孔向心性缺损多见。包括盲点扩大、中心或中心旁暗点和偏盲在内的视觉区缺损常见。双眼患者视力接近正常表明单眼患者视力减低可能由功能性弱视引起。该病的早期确诊有利于视力保护和早期弱视的治疗。后极部巩膜缺损，通常不伴有虹膜、睫状体和视网膜缺损。50%的患者有黄斑受累，后极缺损区边缘常可见黄体色素。患者获得性视觉损失的几率增加，26%～38%的患者发展为血浆性视网膜脱离，典型的视网膜脱离起自视乳头周围，通过后极扩展，偶尔可进展为全部脱离。发病5年后约有14%的患者发生视网膜脱离，10年后上升至约33%。包括器官距离过远、兔唇和腭裂的中线面部畸形与牵牛花综合征有强烈的关联，基底部颅骨缺损导致的基底部脑膨出和本病有重要联系，最常见的经蝶骨型占基底部脑膨出患者的5%，其他类型包括经蝶骨-筛骨、蝶咽和筛骨。该病还可合并胼胝体发育不全和内分泌异常。45%的患者合并有烟雾病或其他脑血管畸形。有些患者病情可自发性消退。

视乳头呈漏斗样凹陷，缺损呈对称性，视神经前段扩张并与玻璃体相连。

超声表现：眼球后极眼环缺损，球后漏斗形暗区与玻璃体相连，暗区内有少量弱回声光团。

CT表现：末端视神经与眼球连接处可见大的漏斗形凹陷，与眼外肌相比其内呈低密度，后极眼环缺损，视神经鞘与巩膜相连续。

MRI表现：视乳头呈漏斗状凹陷，视神经前段呈囊状或杯状扩张且与玻璃体腔相通，其内信号与脑白质相比，平扫T ₁WI呈低信号，T ₂WI呈高信号。MRA可显示是否有烟雾病或其他脑血管畸形（图2-6）。

超声为首选方法。CT和MRI提供重要补充信息。

牵牛花综合征的诊断要点：①单眼发病；②女性多见；③视乳头漏斗样对称性凹陷且有神经胶质增生；④凹陷边缘有增多的异常血管；⑤眼球后极巩膜缺损；⑥视乳头周围色素环明显。

鉴别诊断：

视乳头凹陷呈偏心性，其内未见神经胶质增生，周围未见明显增多的异常血管。

视神经增粗，但眼环完整，视乳头可隆起。

视乳头未见缺损，未见神经胶质细胞增生和异常血管，葡萄肿凹陷深于牵牛花综合征，常单眼发病。

视乳头对称性凹陷，凹陷内神经胶质组织增生，凹陷边缘有增多的异常血管。

永存原始玻璃体增生症（persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV），为胚胎期7～8个月时原始玻璃体不能正常退化和消融且继续增殖所致的一种罕见玻璃体发育异常的先天性疾病。典型者表现为块状血管纤维性增殖物在晶状体的前部玻璃体中，周围附着于睫状突上，向后方它常为残留玻璃体动脉伴周围纤维组织增生，呈线状连于视乳头。一般为单眼发病，大多数为散发。

肉眼形态为晶状体后纤维血管膜呈不规则形灰白色半透明薄膜状，无色素，镜下示永存原始玻璃体增生症晶状体后纤维血管膜含有致密的纤维结缔组织并含有大量细胞，包括淋巴细胞、肥大细胞等炎性细胞，含有大量黏多糖成分Ⅰ型胶原、平滑肌组织、上皮组织、血管组织和神经组织，并存在大量增殖细胞。

典型表现为单侧瞳孔发白，合并晶状体后纤维血管膜性增生物形成。临床表现多样，如小眼球、小角膜、浅前房、视力障碍等。

眼球变小，前房变浅，晶状体变小，可见沿Cloquet管走行的软组织条索影，向前与晶状体相连，向后连接视乳头。

B超表现：玻璃体内锥形光团，尖端向后连于视乳头，底连于晶状体后壁并向睫状体区扩展，内探及血供，因残留玻璃体动脉反复出血，周围纤维组织增生，而表现为病变中央可见与眼轴平行的弱回声区，周边回声渐强。眼轴各径线缩短。

CT表现：玻璃体内密度增高，常可见到由于出血而形成的层状或模糊片状高密度影，玻璃体内团块没有钙化，增强扫描软组织块可出现强化。晶状体变形，偶尔可有钙化（图2-7）。

MRI表现：患侧玻璃体T ₁WI信号较对侧高，与眼外肌相比，软组织块T ₁WI呈等信号，T ₂WI呈等信号，增强后呈明显强化表现，视神经可正常或略变细（图2-8～图2-10）。

超声可从不同切面显示永存原始玻璃体增生症形态，方便直观，同时可观察其内血流变化，是首选检查方法。

永存原始玻璃体增生症的诊断要点：①儿童白瞳症；②小眼球；③玻璃体内锥形肿块；④Cloquet管内有血流；⑤无钙化。

鉴别诊断：

永存原始玻璃体增生症由于玻璃体内增殖的纤维血管结缔组织收缩，常牵拉视网膜向前方脱离，形成晶状体后肿块状结构，易误诊为视网膜母细胞瘤。但视网膜母细胞瘤无小眼球，很难见到增长的睫状突，玻璃体内钙化多见，Cloquet管内无血流，典型信号表现和脑白质相比为T ₁WI高T ₂WI低信号，晚期眼环受破坏，视神经受累。

尖端指向视盘，底伸向两侧，玻璃体被挤向中央，呈“V”形，无小眼球，玻璃体后方高密度影上缘凹陷。

有早产病史，多接受过高浓度氧气治疗，常双眼发病。眼球小，浅前房及白瞳，但往往双侧发病，很少钙化。

儿童白瞳症，小眼球，锥形肿物，玻璃体内一般无钙化。

先天性脉络膜缺损（congenital choroidal coloboma），是由于胚裂在胚胎发育的第四至五周闭合不全引起的以视网膜、视网膜色素上皮组织和脉络膜缺失为特征的眼部先天性损害，可合并其他多种眼部畸形，包括虹膜缺损、下晶状体悬韧带缺失、白内障、小眼球、视乳头异常和罕见的脉络膜新生血管。在普通人群中发病率为0.14%，视网膜脱离发生率为8.1%～42%。可与其他器官畸形共同发生。在一个家族中有一个以上成员发生脉络膜缺损者非常罕见。

缺损区边缘的视网膜分裂成两层，内层原始神经母细胞层（间介层）是连续的，延伸跨越中央的缺损区，外层原始神经母细胞层可外翻和分离，已破坏的结构和视网膜色素上皮融合，脉络膜终止于外层翻转周围，此处称最小抵抗部位。间介层神经胶质萎缩、裂隙和孔洞形成和最小抵抗部位与色素上皮组织分离可破坏屏障使液体流动，引起孔源性视网膜脱离。这个过程可因巩膜扩张、边缘玻璃体牵引增加和间介层视网膜缺血而加剧。

视觉损害严重程度与缺损的大小有关。常伴有小眼球、虹膜缺损、眼球震颤等，合并视网膜脱离是脉络膜缺损致盲的重要原因。

典型先天性脉络膜缺损位于下方，缺损区范围小，边缘陡峭。

超声表现：仅在缺损部位眼球轴径增大，没有缺损的部位眼球轴径正常。内壁不太光滑，边缘陡峭不整齐，球壁向后转变处多半呈直角或近于直角。

超声是首选方法。

先天性脉络膜缺损的诊断要点：①缺损常位于下方；②缺损区较小；③边缘陡峭不整齐；④发生视网膜脱离后膨出形态不改变。

鉴别诊断：

常伴有高度近视，多在后极部，范围较大，眼球轴径普遍增大，球壁光滑呈斜坡状向后膨出，长期视网膜脱离时后巩膜葡萄肿消失。

青光眼时，眼球的轴径、横径均增大，凹陷仅发生在视乳头部位，呈杯状凹陷。

缺损区边缘陡峭，发生视网膜脱离后膨出形态不改变。