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第四节 成人生长激素缺乏症
一、概述
生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）是一组多因素引起的内分泌疾患，临床表现多样，可累及各年龄段人群。过去，人们较多关注于儿童GHD的诊治，忽略了成人GHD所引起的机体功能紊乱。
成人生长激素缺乏症（adult growth hormone deficiency，AGHD）是指成年人因生长激素分泌不足而导致体内脂肪、肌肉、骨骼等组织无法维持其正常含量及功能的疾病。病因包括各种原因损伤垂体引起腺垂体功能减退，以及儿童期曾罹患GHD者，进入成人期后GH缺乏仍然存在。
二、临床表现
AGHD患者的临床特征呈非特异性，不像儿童GHD患者具有生长迟缓的显著特点。但成人GHD与多种代谢、循环异常相关，可以表现为皮肤、体能、骨骼、性功能、肌肉、心脏、免疫等多方面功能的不足（表1-4-1）。
表1-4-1 AGHD患者的临床特征
续表
三、诊断
（一）诊断流程
成人生长激素缺乏症诊疗流程见图1-4-1。
（二）诊断依据
1.低血糖激发试验（insulin tolerance test，ITT）
是确定生长激素是否缺乏的金标准。正常成人GH峰值＞5μg/L，GH峰值＜3μg/L为AGHD。
2.具有以下两种情况可直接诊断AGHD
①垂体结构损害+两种其他靶腺激素缺乏症+ IGF-1水平降低；②3种或3种以上靶腺激素缺乏症。
四、临床试验
（一）胰岛素低血糖试验（ITT试验）
1.原理
生长激素呈脉冲式分泌，睡后1小时分泌达高峰，分泌量是一天总量的一半以上。因此测定该激素水平是否异常分泌需要药物刺激试验才能最终确定。低血糖可导致生长激素的分泌，ITT被认为是诊断AGHD的金标准。
图1-4-1 成人生长激素缺乏症诊疗流程
2.方法
静脉推注一定量胰岛素，剂量一般为0.1～0.15U/kg，让患者出现低血糖或者推注胰岛素后血糖值达到基础值的一半；定时（注射后15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟）抽取血样用于检测血糖和生长激素水平。
3.结果判断
正常成人GH峰值＞5μg/L，GH峰值＜3μg/L为AGHD。
（二）注意事项
1.胰岛素低血糖试验应该在有经验的医务人员的严格监管下，在设备齐全的科室进行。
2.心电图异常、缺血性心脏病或癫痫是ITT的禁忌证。
3.试验过程中可能出现低血糖反应，可通过口服或静脉推注葡萄糖、进食等方式缓解。
4.需要注意的是，同时存在其他多种垂体激素缺乏的垂体前叶功能减退患者，行GH兴奋试验前必须将其他激素替代治疗至正常生理范围内。
5.诊断AGHD的其他临床试验，包括GHRH+精氨酸联合兴奋试验，GHRH+GHRP联合兴奋试验及胰高血糖素试验，当单纯GH缺乏而其他垂体激素正常且ITT结果可疑时，考虑做上述临床试验。
五、治疗
（一）治疗流程
美国FDA于1997年、欧洲EMEA于2003年批准生长激素用于AGHD的治疗，中国目前已批准生长激素用于治疗AGHD。
生长激素缺乏症治疗药物为重组人生长激素（rhGH），不同机构对rhGH的治疗剂量有不同的推荐（表1-4-2）。
表1-4-2 重组人生长激素的使用剂量
注：重组人生长激素1IU≈333μg
（二）注意事项
1.使用rhGH剂量主张个体化，从小剂量开始。
2.应该定期随访IGF-1、IGFBP-3等指标调整GH的剂量。
3.定期监测血糖、甲状腺功能。
4.垂体瘤术后患者还需定期进行头部CT等影像学检查以除外肿瘤复发。
5.如果出现关节疼痛、肌痛等副反应，可减少GH注射剂量。
（任伟）
参考文献
1.Molitch ME，Clemmons DR，Malozowski S，et al.Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency：an Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab，2006，91：1621-1634.
2.Mark E.Molitch，David R.Clemmons，Saul Malozowski，et al.Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency：An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab，June，2011，96（6）：1587-1609.