第二章　甲状腺及甲状旁腺疾病

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。甲状腺毒症的常见原因（表2-1-1）以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最多见，占80%～90%。

主要表现为怕热、多汗、皮肤温暖潮湿、消瘦、多食善饥、心悸、乏力、易激多动、烦躁失眠、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。累及肌肉系统时可表现为甲状腺功能亢进症性肌病及周期性瘫痪。查体伸手、伸舌见细震颤，腱反射亢进，心尖S ₁亢进，脉压大，出现周围血管征。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。少数老年患者高代谢症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称为淡漠型甲状腺功能亢进症（apathetic hyperthyroidism）。

Graves病患者甲状腺常为弥漫性肿大，质地中等；多结节性毒性甲状腺肿甲状腺弥漫性肿大伴多个结节；甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺可扪及单个结节。

包含单纯性突眼和浸润性突眼。

由甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高所致，占95%。包括下述表现：①轻度突眼：突眼度不超过18mm；②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；③上睑挛缩，睑裂增宽；④von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球集合不良。

也称为Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），是眶周组织自身免疫炎症反应导致的。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

见图2-1-1。

1.甲状腺功能亢进症的诊断依据 临床高代谢的症状和体征；甲状腺肿和（或）甲状腺结节（少数病例无甲状腺体征）；血TT ₄、FT ₄、TT ₃、FT ₃增高，TSH降低，一般＜0.1mIU/L。

2.亚临床甲状腺功能亢进症的诊断依据是指血清TSH水平低于正常值下限，而T ₃、T ₄在正常范围，不伴或伴有轻微的甲状腺功能亢进症状。

3.Graves病的诊断依据

（1）临床甲状腺功能亢进症的症状和体征。

（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大。

（3）血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。

（4）眼球突出和其他浸润性眼征。

（5）胫前黏液性水肿。

（6）甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。

以上标准中，（1）～（3）项为诊断必备条件，（4）～（6）项为诊断辅助条件。

目前国际上公认的诊断甲状腺功能亢进症的首选指标为敏感TSH（sensitive TSH，sTSH），可作为单一指标进行甲状腺功能亢进症筛查。一般甲状腺功能亢进症患者TSH ＜0.1mIU/L。但垂体性甲状腺功能亢进症TSH不降低，可升高。

如果无妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等因素影响，推荐测定TT ₃、TT ₄。因为TT ₃、TT ₄指标稳定，可重复性好。临床有影响甲状腺激素结合蛋白的因素存在时，应测定FT ₃、FT ₄，能更准确地反映甲状腺的功能状态。

甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性可做Graves病病因诊断。但是因为TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛使用，一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性。TSAb可以通过胎盘导致新生儿甲状腺功能亢进症，所以对新生儿甲状腺功能亢进症有预测作用。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是自身免疫的佐证，常提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

甲状腺功能本身亢进时（如Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症等）， ¹³¹I摄取率增高，摄取高峰前移；破坏性甲状腺毒症时（如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）， ¹³¹I摄取率降低。甲状腺 ¹³¹I摄取率已不作为甲状腺功能亢进症诊断的常规指标，但对甲状腺毒症病因的鉴别有意义。

对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。

主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。ATD治疗Graves病的缓解率为30%～70%，平均为50%。

①病情轻，甲状腺轻中度肿大的甲状腺功能亢进症患者；②年龄在20岁以下；③妊娠甲状腺功能亢进症；④年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病；⑤不能耐受手术者。

MMI 30～45mg/d或PTU 300～450mg/d，分3次口服，共约4～8周。MMI半衰期长，可以每天单次服用。由于T ₄的血浆半衰期为7天，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要2周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以后。

当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后，逐渐减量。大约每2～4周减药一次，每次MMI减量5～10mg/d（PTU 50～ 100mg/d）。

减至最低有效剂量时维持治疗，MMI 5～10mg/d，PTU 50～100mg/d，总疗程一般为1.5～2年。

PTU可引起爆发性肝坏死，一般在患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、浅色大便、深色尿、关节痛、腹胀、腹痛、厌食、恶心、呕吐、乏力时立即测肝功能。MMI一般引起胆汁淤积型肝炎，罕见肝细胞损害。

突然发生，不建议常规监测白细胞计数，但出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。

一般用一种ATD时出现严重不良反应，应绝对禁止使用另一种ATD，因存在MMI 和PTU的交叉不良反应。

1.适应证 ①成人Graves甲状腺功能亢进症伴甲状腺Ⅱ度以上肿大；②ATD治疗失败或过敏；③甲状腺功能亢进症手术后复发；④甲状腺功能亢进症性心脏病或甲状腺功能亢进症伴其他病因的心脏病；⑤甲状腺功能亢进症合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲状腺功能亢进症；⑦甲状腺功能亢进症并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲状腺功能亢进症。

2.相对适应证 ①青少年和儿童甲状腺功

能亢进症，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证。②甲状腺功能亢进症合并肝、肾等脏器功能损害。③对轻度和稳定期的中重度浸润性突眼可单用 ¹³¹I治疗甲状腺功能亢进症；对进展期患者可在 ¹³¹I治疗前后加用泼尼松。

3.禁忌证 妊娠和哺乳期妇女。

4.并发症 主要是甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症的发生率，国外报告每年增加5%，10年达到40%～70%。国内报告早期甲状腺功能减退症发生率约10%，晚期达59.8%。注意用 ¹³¹I治疗前需要患者知情并签字同意。应告知患者 ¹³¹I治疗后有关辐射防护的注意事项。

5.接受 ¹³¹I治疗女性需4～6个月后才能怀孕；男性需3～4个月才可使配偶怀孕；哺乳妇女至少停止哺乳6周方可进行 ¹³¹I治疗，防止其在乳腺组织聚集。

①中重度甲状腺功能亢进症长期药物治疗无效或效果不佳；②停药后复发，甲状腺较大；③结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症；④对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；⑤疑似与甲状腺癌并存；⑥儿童甲状腺功能亢进症用抗甲状腺药物治疗效果差；⑦妊娠期甲状腺功能亢进症药物控制不佳，可以在妊娠中期（第13～24周）进行手术治疗。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4～6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切，每侧保留2～3g甲状腺组织。

①永久性甲状腺功能减退症。②甲状旁腺功能减退症。一过性甲状旁腺功能减退症，术后1～7天内恢复；永久性甲状旁腺功能减退症，发生率为0%～3.6%，需要终生治疗。③喉返神经损伤。如单侧性损伤，表现为发音困难，数周内恢复或遗留声音嘶哑；如双侧性损伤，可以出现气道阻塞，需要紧急处理。

1.中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南.中华内科杂志，2007，46（10）：876-882.

2.Bahn RS，Burch HB，Cooper DS，et al.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis：Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Thyroid，2011，21 （6）：593-646.

3.Melmed S，Polonsky KS，Larsen PR，et al.Williams Textbook of Endocrinology.12th ed.Philadelphia：W. B.Saunders Company，2011.