甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块，一般是在体检、自身触摸、影像学检查时发现，其病因可分为炎症、肿瘤、转移等。区分结节的良恶性是其诊治的关键（表2-4-1）。

绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，个别巨大结节或高功能结节可伴相应临床症状。

1.压迫症状 当结节较大压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。

2.甲状腺功能改变 高功能结节或周围甲状腺被破坏导致甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或减退。

见图2-4-1。

所有甲状腺结节患者均应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。

血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平是诊断桥本甲状腺炎的重要指标。

甲状腺球蛋白只提示体内存在甲状腺来源的组织，对于术前良恶性判断没有意义，但对术后随访意义重大。

降钙素（calcitonin，Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，Ct水平升高提示甲状腺髓样癌。可检测基础或五肽胃泌素、钙刺激后降钙素水平。指南不建议也不反对应用血清Ct指标筛查甲状腺髓样癌，但在髓样癌术后随访中有重要意义。

高清晰甲状腺超声是评价甲状腺结节最敏感的方法，它不仅用于结节性质的判断，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查。超声检查应描述结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。

甲状腺核素显像主要用于评价结节的功能及发现异位或胸骨后甲状腺， ¹²³I或 ^99mTcO ₄显像均可行。

依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为热结节、温结节和冷结节。其中，热结节中99%为良性，恶性者极为罕见。冷结节中恶性率为5%～8%。

甲状腺结节区核素浓度高于周围组织，多见于滤泡型腺瘤或腺癌或毒性腺瘤。

多见于腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本病、亚急性甲状腺炎的恢复期。

多见于甲状腺未分化癌、髓样癌、甲状腺囊性变及亚急性甲状腺炎急性期。

可能为甲状腺癌，但并非绝对。

一般不推荐常规使用，在评价结节大小、气道压迫情况、胸骨后扩展情况时有一定优势。当CT或MRI意外发现甲状腺结节时应行超声检查以评估结节性质。

FNAC检查是鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法，超声引导下可提高FNAC的取材成功率和诊断准确率。但在下述情况下，FNAC不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节；②超声提示为纯囊性结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节（表2-4-2）。

①直径＞1cm伴实性低回声结节。②任何大小结节伴超声发现包膜外浸润、淋巴结转移。③任何大小结节伴颈部放射史；有PTC、MTC、MEN2一级亲属；既往甲状腺癌病史；伴降钙素升高。④结节直径＜1cm但超声有恶性征象。

①核素显像提示热结节者不宜行FNAC；②伴淋巴结转移者可同时行淋巴结细针穿刺；③不推荐同时穿刺2个以上淋巴结；④混合性结节应在实性部分取样，但囊液也应送检；⑤至少采集6个薄细胞涂片；⑥采样后立即湿法固定。

甲状腺结节诊治的关键是鉴别结节的良、恶性，这主要依靠详细的病史、体格检查、甲状腺超声及穿刺细胞学检查来确定（表2-4-3）。

患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查和治疗史；结节的大小及变化和增长速度；有无局部症状；有无甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症的症状；有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或2型多发内分泌腺瘤（MEN2型）、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner综合征等家族性疾病史等。

甲状腺癌可能性的危险因素及高危病史包括：①有甲状腺癌的近亲家族史；②儿童时期或青少年时期有外照射史；③在既往甲状腺手术史中曾有甲状腺癌的病理诊断；④ ¹⁸FDG-PET显像有明显浓聚 ¹⁸FDG的甲状腺结节；⑤有2型多发内分泌腺瘤病相关的RET突变，或者家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变，或降钙素＞100ng/L。

结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。

超声显示纯囊性结节及多个小囊泡组成的海绵状结节一般为良性。提示结节恶性病变的特征有：

（1）实性结节伴低回声。

（2）微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布、沙砾样钙化。

（3）结节边缘不规则。

（4）伴包膜浸润、周围淋巴结浸润。

（5）结节内血流紊乱。

（6）颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。

注意：单独一项特征不足以诊断恶性病变，多项特征同时具备时敏感性提高。

降钙素（calcitonin，CT）由甲状腺的滤泡旁细胞合成分泌，受胃泌素刺激分泌增加。

禁食状态下静脉推注0.5μg/kg五肽胃泌素（稀释于生理盐水中），在10秒推完。于注射前及注射后1分钟、2分钟、5分钟、10分钟、15分钟、20分钟分别采血标本测降钙素。

降钙素峰值50～100ng/L可能C细胞增生，＞100ng/L提示C细胞增生。

降钙素的分泌与流经甲状腺的血液中钙浓度有关，血钙浓度增加可引起降钙素分泌增加。

静脉给予葡萄糖酸钙2.5mg/kg （30秒钟内），注射前和注射后1分钟、2分钟、5分钟测定降钙素。

降钙素峰值50～100ng/L可能为C细胞增生，＞100ng/L提示甲状腺髓样癌。

见图2-4-1。

甲状腺结节的临床处理应根据甲状腺超声及细针吸取细胞学检查结果分类处理，恶性结节首选手术切除，良性结节可随访或非手术治疗。

适应证：①恶性结节；②良性结节伴压迫症状；③随访中结节体积增大超过50%或超声性质改变；④孤立结节，直径＞4cm；⑤有甲状腺癌家族史或放射性暴露史。

对少部分伴可触及结节者，甲状腺素抑制治疗可使50%的患者甲状腺结节缩小，尤其来自碘缺乏区域及细胞学检查提示小结节伴胶原增生的患者，但停药后可出现结节再生。抑制治疗对绝经后妇女增加骨质疏松、心房纤颤风险，一般不做常规治疗，但对年轻、来自碘缺乏区域患者伴小结节、缺乏自身免疫证据者可考虑。

不推荐下列患者进行抑制治疗：①伴大结节或长期甲状腺肿；②伴TSH水平降低；③绝经后妇女；④60岁以上男性；⑤伴骨质疏松、心血管疾病、系统性疾病。

①经皮下乙醇结节内注射：适应于囊性及混合性有液性的结节，但注射后有复发风险。不适用于高功能结节及多结节性甲状腺肿。②热消融术：目前缺乏循证医学证据，不推荐作为常规治疗。

适用于高功能腺瘤及毒性多结节甲状腺肿。放射性核素治疗可同时恢复甲状腺功能及缩小甲状腺大小，但治疗后有甲状腺功能减退的风险。

1.不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、 ¹³¹I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。

2.良性甲状腺结节术后不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发，如有甲状腺功能减退，可予以甲状腺激素替代治疗。

3.定期随访十分重要，对无临床恶性危险因素、超声提示良性、FNA细胞学检查结果良性者应定期随访，每6～18个月进行一次临床评估、甲状腺功能检测、甲状腺超声检查。如结节增大、囊性化、临床或超声出现恶性表现时应再次进行FNA细胞学检查。结节增大或实性变的定义：体积增加50%、结节有2个径线增加20%以上并且增大超过2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等。

1.AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules：executive summary of recommendations.J Endocrinol Invest，2010，33（5Suppl）：51-56.

2.中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南.中华内科杂志，2008，47（10）：867-868.

3.中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.中国肿瘤临床，2012，39（17）：1249-1273.

4.Fauci AS，Kasper DL，Longo DL，et al.Harrison's Principles of Internal Medicine.17th ed.New York：McGraw-Hill Company，2008.