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第四节 肾上腺意外瘤
一、概述
肾上腺意外瘤（adrenal incidentaloma）特指临床上无明确症状和体征而在腹部影像检查时意外发现的肾上腺肿块。高分辨率成像系统的使用（CT、MRI）使得偶然发现的肾上腺肿块成为一个常见的临床问题。尸检确定的直径＞1cm的肾上腺腺瘤的发病率在1.5%～7%。在＜30岁的患者中，意外瘤罕见，但随着年龄的增长其发生率增加。男女发病率相同。
二、临床表现
在成人，肾上腺意外瘤有多种表现（表3-4-1），可以是有激素分泌活性的或非功能性的，良性的或恶性的。在超过85%的病例中，这些病灶是无功能的良性腺瘤，偶尔可以是髓样脂肪瘤、错构瘤或肾上腺肉芽肿。功能性的肿瘤（嗜铬细胞瘤或分泌皮质醇、醛固酮或性腺类固醇的肿瘤）和肾上腺癌占剩余的部分。此外，一些意外瘤可能引起异常的激素分泌而无明显的激素过多的临床症状。
表3-4-1 肾上腺意外瘤的临床表现
续表
三、诊断
（一）诊断流程
见图3-4-1。
图3-4-1 肾上腺意外瘤的诊断流程图
（二）诊断依据
1.有无肾上腺功能异常或恶性疾病的临床表现和体征。
2.激素评估有无肾上腺激素分泌增多。
3.肾上腺影像学评估瘤体为良性或恶性表型。
四、临床试验
1.分泌皮质醇的腺瘤
最常用的筛查试验为1mg过夜地塞米松抑制试验。若血皮质醇水平被抑制（＜50nmol/L），可排除库欣综合征；若不能被抑制，进一步做经典小剂量地塞米松、大剂量地塞米松抑制试验（具体操作及结果判断见第三章第一节）。
2.亚临床库欣综合征（SCS）
1mg过夜地塞米松抑制试验，若血皮质醇水平＞138nmol/L，要考虑SCS，再进一步行尿游离皮质醇（UFC）测定和经典小剂量地塞米松抑制试验明确诊断。此处UFC只要高于正常值即为异常。
3.嗜铬细胞瘤
血儿茶酚胺代谢产物测定是最好的筛查试验，血儿茶酚胺代谢产物（甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素）升高要高度怀疑嗜铬细胞瘤（具体操作见第四章第一节）。
4.分泌醛固酮的腺瘤
肾上腺意外瘤的患者若有高血压，应常规筛查是否有醛固酮增多。最广泛使用的初筛指标是立位醛固酮/肾素比值，若比值增高（笔者医院为＞40），需要做进一步的确诊试验。确诊试验包括盐水负荷试验、卡托普利抑制试验、氟氢可的松抑制试验（具体操作见第三章第二节）。
5.分泌其他激素
分泌性激素的腺瘤非常少见，因此不推荐常规筛查性激素。但是若脱氢表雄酮升高，提示有肾上腺皮质腺癌。
五、治疗
（一）治疗流程
见图3-4-2。
图3-4-2 肾上腺意外瘤的治疗流程
＊，AACE/AAES推荐1mg过夜地塞米松抑制试验。#，AACE/AAES推荐若第1年评估激素功能正常，再随访5年，每年评估一次激素功能。HU：亨氏单位；AACE/ AAES：美国内分泌医师协会及内分泌外科医师协会
（二）注意事项
1.手术治疗
肾上腺意外瘤体积＞4cm者，或肾上腺意外瘤体积＜4cm但有恶变征象者（生长率快、不均匀性、形状不规则、钙化、坏死、邻近结构侵犯），或有激素分泌增多者，均应手术切除肾上腺瘤体。手术切除是嗜铬细胞瘤（PHEO）和醛固酮瘤（APA）的首选。亚临床库欣综合征（SCS）患者手术切除后，其肥胖、高血压、糖代谢异常、血脂异常等症状可明显改善。目前有开放性手术和腹腔镜肾上腺切除术，腹腔镜手术患者出血较少、腹部疼痛较轻、死亡率低、术后恢复快。
2.非手术治疗
对于不适合手术的PHEO（不能切除的，复发的或恶性的），肾上腺素能受体阻断剂和钙拮抗剂可有效减轻激素介导的症状。此外，常规放疗和其他有针对性的方法（如射频消融、冷冻消融和动脉栓塞形成）也可以考虑。
对于不能手术的APA患者，需终身药物治疗。非选择性醛固酮受体拮抗剂螺内酯，已被广泛应用于治疗APA，可单独使用或与其他抗高血压药物（如钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿米洛利、氨苯蝶啶）合用。虽然螺内酯可以有效降低高血压和恢复血钾水平，但它可同时拮抗睾酮，导致男子女性型乳房、勃起功能障碍和性欲减退。螺内酯也可激动孕酮受体，引起女性月经紊乱。依普利酮是新一代的高选择性的醛固酮受体拮抗剂，其对睾酮和孕酮受体几乎没有作用。
对于不能手术的肾上腺皮质癌，米托坦是有效的药物，可单用或联合细胞毒性化疗（顺铂、依托泊苷、5-氟尿嘧啶、多柔比星、长春新碱、苏拉明和苯丙氨酸氮芥）。
（葛倩 邓华聪）
参考文献
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