第二章　基层公共卫生人员培训工作实践

培训是一种有组织的知识传递、技能传递、标准传递、信息传递、信念传递、管理训诫行为。为了达到统一的科学技术规范、标准化作业，通过目标规划设定、知识和信息传递、技能熟练演练、作业达成评测、结果交流公告等流程，让从业人员通过一定的教育训练技术手段，达到预期的水平。从狭义上讲是指为提高员工实际工作能力而实施的有组织、有计划、形式多样的教育与学习行为。从广义上讲，培训是创造智力资本的途径，智力资本包括基本技能、高级技能，以及对工作的了解和自我激发的创造力。

公共卫生人员大多数属于医学领域，主要从事疾病预防控制、卫生监督、采供血、妇幼保健等工作，其中也有部分是工程、管理等专业的技术人员，都需要在毕业后继续接受专业化、系统化培训。医疗卫生行业对从业人员毕业后培训工作有较高的要求，医学生毕业工作后，为跟上医学科学的发展，需要继续不断掌握新知识、新技术和新理论。继续医学教育在二战后得以发展起来，随着医学科学和卫生服务事业的迅速发展，20世纪50年代初，医学界和医学教育界根据终身教育的思想，提出了建立医学教育三阶段连续一体的构想。1972美国医学会提出了继续医学教育（continuing medical education，CME）的定义和目标，并于1979年7月正式作为众议院的一项政策予以公布。1997年3月，党中央、国务院明确提出了“科教兴国”和“可持续发展”战略，把继续教育纳入社会经济发展计划，原卫生部发布的《关于加强“十一五”期间卫生人才队伍建设的意见》中指出，要贯彻落实原卫生部、人事部制定的《继续医学教育规定（试行）》以及《卫生部继续医学教育“十一五”规划》，大力开展卫生专业技术人员继续医学教育。毕业后的教育培训工作与基础医学教育阶段紧密衔接，形成连续、统一的医学教育过程。

美国人力资源管理学者斯坦认为培训的主要目的包括四个方面：①导入和定向（induction and orientation），即通过培训引导新员工进入组织，了解单位的工作内容和条件；②绩效改进（performance improvement），即通过知识的更新，传播新的方法、知识和技能，使员工掌握实现良好绩效的方法；③提升个人价值（broadening staff usefulness），即通过培训使员工提高自己的工作能力，实现自我价值；④开发高层领导技能（developing top leadership），即通过培训提高管理层的领导能力。

公共卫生机构的培训是为了提高疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、采供血等各级公共卫生从业人员知识和技能而组织实施的教育学习活动，包括毕业后继续医学教育等一系列伴随职业生涯的培训活动。培训的最终目标是要实现公共卫生组织发展与个人发展的统一。通过培训能使员工的知识、技能、态度甚至行为发生定向改进，从而确保他们能够按照预期的标准完成自己的工作。通过培训可以进一步丰富从业人员的公共卫生及相关的知识和技能，增加对工作的安全感与满足感，使其感受到公共卫生机构对其的重视，激发其工作动力，降低公共卫生人员离职率，使其业务素质水准进一步符合期望的要求；通过培训还可进一步统筹不同公共卫生机构的人才资源，优化其人才专业结构，促进公共卫生工作持续发展，强化公共卫生的政府职责，按照逐步实现公共卫生服务均等化的需要，提高公共卫生工作服务质量和效率。

各个国家对公共卫生人员的培训均非常重视，但对公共卫生培训的模式不尽相同。

美国的公共卫生医师培训主要由卫生与人类服务部（Health and Human Services，HHS）下属的美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）承担。美国CDC不倾向于自己培养人才，而是把全国各地的人才汇聚到CDC。美国的医学院校在本科阶段并不设置公共卫生专业，有意从事公共卫生专业的学员从大三开始，选择性地参加一些实习岗位或者培训项目，时间约为6～12周；学员可以选择在CDC完成他们最后一年的医学学习。学员结束本科阶段学习和实习后，可以根据爱好或需要选择公共卫生从业方向或研究方向。根据从事的专业决定培训时间，一般为1～3年。培训期间需全职入职CDC，安排个性化的培训方案。这时的被培训人员为正式员工，享有相应水平的工资待遇。大约75%的学员经过严格按照培训要求完成培训后，即可申请CDC、州立以及地方卫生局的公共卫生岗位。培训内容包括课堂授课和实际操作两部分。课堂授课主要包括流行病学、生物统计学、公共卫生监督、科学文章书写、多媒体办公和突发公共卫生事件处理等，每一项课程涵盖的内容皆有具体指标对其进行考查。培训方案中没有规定具体的实际操作教授内容，而是注重学员实际工作经验的总结和积累，在实际工作中提高公共卫生实践能力。美国的继续医学教育已从开始的自愿参加，过渡到了法制化的强制参加。各个州独立通过立法等措施使得本州的继续医学教育规范化。美国公共卫生人员的继续教育主要由CDC组织实施，完备的网络化系统可记录所有公共卫生人员参加的课程、会议、专业年会和案例分析。这些培训课程不局限在美国CDC内部，更多的是在其他的大学、专业协会和研究所。公共卫生硕士（master of public health，MPH）是国际上公认的公共卫生领域的主流学位。MPH最早发源于美国，其任务主要为公共卫生部门，包括政府有关部门、疾病控制中心、社区卫生机构、检疫机构、医院、咨询部门和国际卫生组织等培养高素质、复合型、应用型的高层次公共卫生专门人才。相对于传统的公共卫生科学硕士来说，MPH在培养过程中更侧重于实际工作能力的培养。美国MPH教育已经成为公共卫生教育的主流，开设的专业方向可以分为11大类，多达60种，专业设置种类多，内容丰富，国际化程度高，分为全日制和非全日制/网络教学。MPH学员具有相当广阔的职业背景，除了公共卫生领域的专业人员以外，还有相当数量的律师、医生及自然科学领域的人员，非全日制MPH的学员中有执业医师、护士，其余学员散布于50余种职业中。很多国家还通过与大专院校合作培养公共卫生人才。此外美国还举办非常著名的现场流行病学培训项目。

英国总医学委员会（General Medical Council，GMC）总管医师执照的注册、监督，并负责毕业后公共卫生医师教育培训标准的起草和实施及继续医学教育的相关管理事宜。英国医学生经过5年的医学院校本科学习，获得医学学士学位后，需再经过3个阶段，共5年的专科培训才能正式取得公共卫生医师资格。第一阶段的主要教学目标在于基本知识的讲授，该阶段结束之后，需要参加皇家内科医学院公共卫生学院的会员资格考试（Membership of the Faculty of Public Health，MFPH），该考试共分为笔试、面试2个部分，主要考察对公共卫生基础课程和主要技能的理解和掌握，及如何把理论知识运用到实际的公共卫生问题。第二个阶段除了继续学习基础知识外，还要开始试着解决复杂的实际公共卫生问题。这一阶段的学习开始显示出差异培养的特点，根据学员的学习速度，教师会给出不同的任务来让学员完成。第三阶段以实际操作为主。综合前面所学的所有知识运用到各种可能的公共卫生事件中去，在实习的后半段，学员们可根据自己的兴趣，进一步地选择更加专业的专科。在完成第三阶段的高级培训，并达到专科学会的认可后便可申请专科医师培训结业证明（certification of completion of specialist training，CCST）。继续教育是非强制性的，GMC并不批准和授权任何形式的继续医学教育，这些教学主要由各自的皇家医学会、公共卫生医师协会和英国医学会（British Medical Association，BMA）举办。这些举办单位会为参加者授予继续医学教育学分。

日本、韩国、加拿大、澳大利亚、法国、德国等各个国家对公共卫生人员都有继续医学教育的要求，积极提倡并组织开展大量的专项或单项的业务培训。

我国政府高度重视公共卫生人员的队伍建设工作，人事部于1995年出台了《全国专业技术人员继续教育暂行规定》。为实施“科教兴国”战略，2000年原卫生部、人事部共同下发了《继续医学教育规定（试行）》（卫科教发［2000］477号文）。

近年来国家对人才培养工作越来越重视，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）提出：全面加强公共卫生服务体系建设，制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。在《国家中长期人才发展规划纲要》（2010—2020年）中的“全民健康卫生人才保障工程”专门提出：要适应深化医药卫生体制改革、保障全民健康需要，加大对卫生人才培养支持力度。加强医药卫生人才队伍建设，制订和实施人才队伍建设规划是新一轮医药卫生体制改革的重要内容。在原卫生部发布的《医药卫生中长期人才发展规划》（卫人发［2011］15号）中更是强调医药卫生人才是推进医疗卫生事业改革发展、维护人民健康的重要保障，并提出了强化基层医疗卫生人才队伍建设、加强公共卫生人才队伍建设、大力开发医药卫生急需紧缺专门人才、加强高层次医药卫生人才队伍建设、统筹推进其他各类医药卫生人才队伍建设等主要任务。疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、采供血等专业人员的培养成为我国公共卫生体系能力建设的重要任务之一。

培训工作是公共卫生机构的重要职责之一，根据《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》（中华人民共和国卫生部令第40号）、《关于卫生监督体系建设的若干规定》（中华人民共和国卫生部令第39号）、《卫生部关于印发《妇幼保健机构管理办法》的通知》（卫妇社发［2006］489号）、《血站管理办法》（中华人民共和国卫生部令第44号），各级公共卫生机构应组织开展对辖区相关业务人员培训工作。

在北京，公共卫生专业学员毕业后进入到各级疾病预防控制中心、社区服务中心、医院等机构，接受岗位专业培训，在专业科室及专业相关科室进行为时3年的轮转学习，第一年公共卫生相关专业轮转，第二年临床、社区卫生服务中心、实验室、本专业轮转，第三年在本单位进行专业学习。该培训是在整合北京市疾病预防控制系统资源的基础上开展的。专业培训基地由疾病预防控制中心符合申报条件的相关专业申报，培训人员必须到认定合格的培训基地参加培训。中国香港特别行政区由卫生署及其下属公共卫生单位负责公共卫生从业人员的培训工作，香港公共卫生从业人员属于政府公务人员，在进入政府机构工作后需经过严格的培训，政府部门设有员工培训的专门机构。医学生毕业后入职卫生署以及其下属的各个公共卫生单位，要成为一名合格的公共卫生医师，就必须再在该预防医学会的指导下接受不少于6年的专业培训，培训分为基础和高级2个阶段。继续医学教育相当重要，所有医师都被强制要求参加医学学会提供的课程，其目的是让已取得公共卫生医师资格的医生了解最新的医学信息，保持高水准的专业素养。

浙江省卫生行政部门高度重视培训工作。2011年原浙江省卫生厅制定并下发了《浙江省基层复合型公共卫生骨干培训方案》，积极借鉴国外预防医师毕业后教育模式，结合基层社区卫生服务实际，对基层公共卫生人才培养的教学形式、教学内容、教学方法进行了探索与改革。开展对全省县级综合性医院公共卫生科（预防保健科）、妇幼保健院、卫生监督所、疾病预防控制中心以及中心卫生院（规范化社区卫生服务中心）等从事公共卫生工作专业人员的培训，通过系统化、规范化的培训，为基层培养具有医防知识结构、懂得管理的公共卫生专业人员，使学员树立“医防结合”理念，拥有较丰富的预防医学与社区医学理论、人文社会和管理知识、医学相关的行为科学知识，熟悉社区公共卫生的工作方式、掌握社区开展疾病预防控制、重点人群保健、健康促进、卫生监督、计划生育等公共卫生服务基本技能等，成为基层医疗卫生机构中的业务骨干人才，满足社区卫生事业发展需求。下发了《浙江省城乡社区公共卫生人才培训方案》，对全省城乡社区卫生服务机构中从事公共卫生工作的专业人员培训，通过公共卫生知识更新和实践技能补缺培训，使学员掌握社区公共卫生服务项目主要内容、社区预防医学基本理论、基础知识和基本技能，熟悉社区公共卫生服务基本方法和工作方式，提高社区常见疾病防治与公共卫生问题处置能力，全面提升我省基层医疗卫生机构公共卫生服务能力。

我国公共卫生专业机构体系有国家、省、市、县四个层级，医院、社区卫生服务机构，以及部分专业机构也从事相关工作，县、乡二级基层公共卫生人员是我国公共卫生体系中最基本的技术力量，也是我国开展基本公共卫生服务，实现公共卫生服务均等化的基本人才保障。随着我国基本公共卫生服务项目的进一步拓展，对人员的要求也越来越高。因而，如何培养提高全省基层公共卫生人员的素质能力，就成为一个亟待解决的问题。公共卫生的培训对象比较广泛，各机构专业领域分布也较宽泛，各级疾病预防控制中心有传染病预防控制、免疫规划、地方病预防控制、健康教育、慢性非传染病预防控制、环境卫生、职业卫生、检验等职能和部门，卫生监督机构也有环境卫生、医疗卫生、学校卫生、爱国卫生、传染病管理等职能和部门，血液中心设置献血组织、宣传、招募管理、采血服务、质量管理、检测等职责和部门，妇幼保健机构承担妇女保健（产前检查、孕产妇建卡、产后访视、妇女病诊治等）、儿童保健（新生儿访视、体检等）、生殖保健（主要是婚前检查）、健康教育、信息统计、管理和科学研究等服务内容，由于承担工作任务不同，导致不同公共卫生机构对专业知识和能力的要求存在较大的差异性。这要求在培训工作的组织管理中要充分考虑因不同级别机构的性质、工作任务等不同导致的培训需求的不同，这要求系统地规划和设计培训项目，培训中既要考虑公共卫生人员的“共性需求”，更要考虑“个性需求”。同时不同公共卫生机构人员专业组成复杂，有卫生专业技术人员，也有管理等非卫生专业技术人员，由于年龄、学历、性别、职称、工作年限等不同，对培训需求上也存在较大的差异。

培训对象都是有明确工作岗位的在职人员，一般要求培训内容与公共卫生工作相关，主要是为了熟悉管理与专业知识，掌握相关技能，完成工作任务，较大学基础教育更加注重针对性和实用性。如疾病预防控制、监督公共卫生人员，需掌握分析健康影响因素和疾病流行规律的现场调查和数据处理方法；掌握医学的基本理论知识和常见病的流行特点和预防控制技术；熟悉行政许可的基本程序及常见卫生许可的基本条件；熟悉主要公共场所的卫生审查和验收技术；掌握卫生法律及基层卫生管理基本知识和方法；掌握公共卫生、健康教育基本知识和技能；能组织现场调查并实施常见疾病的预防控制和健康教育工作；能在现场开展卫生监督执法工作；能熟练使用常规仪器开展一般体检，熟练操作常用仪器开展现场卫生监测；具有较强的调查、分析和解决问题的能力；具有较好的公文写作能力；能熟练应用计算机；具有良好的职业道德、团结协作精神、踏实肯干的工作作风、健康的体魄、良好的心理素质和沟通能力。公共卫生工作涉及预防医学、管理制度、职业操守、政风行风、岗位技能与法律法规、质量控制、生物安全等工作内容，是集几十种学科交叉融合组成的“战斗军团”，因此公共卫生人员在知识结构上要“基础知识宽广、专业知识扎实、集成能力强大”。

实践能力是公共卫生人员完成专业活动所需的特殊能力，直接影响着公共卫生服务的质量。通过有效必要的公共卫生技能训练，加深对公共卫生理论知识的理解，掌握公共卫生岗位所必需的技能，提高公共卫生问题的处置能力是公共卫生人才培训的重要内容之一，也是把握培训整体质量的一个重要环节。如对社区公共卫生服务的需求设计了《临床基本技能训练》、《现场采样技术》、《现场检测设备的使用》、《疫点消毒处理技术》、《个人防护用品配置与使用》、《医学网络信息技术应用》、《流行病学常用指标的分析与应用》、《预防接种技术与效果评价技术》、《卫生统计学常用指标分析与图表制作》等公共卫生实践技能课程，通过理论授课和实践技能训练，巩固和加深对理论知识的理解，掌握社区公共卫生服务的基本方法和技能。疾病预防控制机构也通过举办现场流行病学培训项目（field epidemiology training program，FETP）等专项培训，专门设立了流行病学现场调查的实践训练环节，以提高现场工作能力。

近年来，各级公共卫生机构开展了大量的培训项目，但仍然存在众多挑战。

近年来，我国公共卫生人才规模不断扩大，人才质量不断提高，但人才总量仍然不足，素质和能力有待提高，结构和分布尚不合理，政策环境亟待完善，特别是基层高素质公共卫生人才严重短缺，公共卫生人员配置不足且分布不合理，有的甚至没有专职公共卫生从业人员，难以满足人民群众日益增长的公共卫生服务需求。当前和今后一个阶段疾病预防控制、食品安全、突发公共卫事件应急处置等形势依然严峻，公共卫生工作任务依然繁重。面对这些严峻的任务，按照《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》、《卫生事业发展“十二五”规划》，应加强公共卫生服务工作，强化食品安全和卫生监督工作，加强公共卫生人才队伍建设，完善专业公共卫生机构岗位管理制度，吸引和鼓励优秀人才从事公共卫生工作，建立健全公共卫生医师规范化培训制度。这对我国公共卫生医师的培训工作提出了更高的要求，需分类分级开展公共卫生人员培训工作，确保培训满足公共卫生服务需求。

目前开展公共卫生人员的培训需求调查研究不多，缺乏不同公共卫生机构、不同专业公共卫生人员的能力标准。培训应该根据从事工作的能力要求来开展，拾遗补缺，但我国目前还缺乏适用于公共卫生人员的能力标准。美国等发达国家较早开展了公共卫生人员能力标准的制定工作，如美国哥伦比亚大学护理学院卫生政策中心在美国疾病预防控制中心的资助下，按照生物恐怖和突发事件应对工作要求提出的一套公共卫生人员应对生物恐怖和突发事件的能力标准。该套能力标准对每类人员的生物恐怖和突发事件应对能力都做了详细描述，还提出了一个适用于所有公共卫生工作人员的核心标准，包括9个方面。通过公共卫生人员能力标准的制定为人员的聘任、培训、评估都提供了重要的依据。国内开展过疾病预防控制机构应对能力方面的调查，但还未见开展基层公共卫生人员核心能力的调查和标准制定的研究报道。

培训是一项长期持续发展的工作，需要不间断地可持续改进，以适应工作和培训对象的需求，而开展科学有效的培训效果评估是培训工作不断改进的关键手段。培训评估的模型研究国外起步较早，克里帕特里克（Kirkpatrick）四级评估模型是运用最广泛的经典培训效果评估模型，该模型从反应、知识、行为和效果四个层次进行评价。我国学者大都是结合实际情况借鉴国外的相关模型进行评估研究，其中经常被借鉴的模型就是科克帕特里克的四层评估模型。如对复合型公共卫生骨干培训项目效果评价发现，培训项目的实施整体满意度较好，对工作具有一定的帮助，但培训效果还不是很理想，有待进一步通过实践训练巩固提高。对公共卫生骨干培训效果显示，此次理论培训和技能培训的实施整体满意度较好，对学员的工作具有实际的帮助；但培训工作也存在一定程度的不足，如理论培训内容的效果不是很理想、部分学员认为培训对自己专业技能的帮助不大等。总体看来目前公共卫生机构开展培训效果评估还不多，评估方法也比较简单，评估层次主要集中于反应层和学习层，评估的结果应用也还不够理想。

目前，培训需求分析机制不完善，各机构在考虑培训计划和实施培训时，易忽略将公共卫生机构发展战略目标和个人发展目标相结合，导致公共卫生人员学习目标不明确，培训效果不理想。培训形式单一，多采用课堂授课模式，实践模式比较差，灌输为主的教学方式未能激发其学习热情和研讨气氛。培训内容设置缺乏系统性，主要以常规的岗位培训、业务培训、继续教育为主，较缺乏具实践性的案例教学和演练，忽视了潜力开发型的发展培训。效果评估机制不完善，对培训后的效果跟踪、评估不足，未能根据培训人员、授课教师等的反馈情况及时调整培训各项目设置。基层公共卫生人员、编制均有限，公共卫生人员承担大量公共卫生工作，而当前培训较多采取集中授课形式，较长时间外出培训带来较为突出的工学矛盾，一定程度影响基层公共卫生工作安排。同时随着信息技术与应用不断拓展，计算机辅助教学（computer aided instruction，CAI）与计算机辅助管理（computer aided management，CAM）等在公共卫生人员培训中还较缺乏。如何正确处理培训与工作的关系，提高培训管理实施的系统性、科学性，利用信息化的手段，优化培训模式是培训管理亟待解决的问题。