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第19章 糖尿病眼底血管造影
荧光素眼底血管造影术（fundus fluorescein angiography，FFA）是20世纪60年代发展的一项技术。从这项技术应用以来，对于了解眼底组织的生理、病理学基础和临床诊断、治疗选择、疗效观察、预后判定等方面的研究上占了特殊地位。是目前眼底疾病的一项不可缺少的诊查技术。
一、基本原理和方法
荧光素眼底血管造影的基本原理是利用能够发出荧光的物质快速注射入人的静脉的同时，利用有特殊滤光片组合的眼底照相机拍摄所发出的荧光，并用高速感光的胶片拍照或经数字化图像采集记录荧光素钠经血液循环进入眼底血管的过程，从而动态的记录眼底血管的结构、血流动力学的改变及血管病理生理变化及病理改变的一项技术。近年来随着摄像、录像和电脑技术的高速发展，眼底照相机与高分辨率、低照明度的摄像机及电脑图像分析处理系统的联合应用使得荧光造影技术日臻完善，在眼底病的研究中发挥越来越重要的作用。
（一）荧光素钠
某些化合物受光线照射后，吸收辐射光的部分能量，并发射出改变了原有波长的光线。当停止照射后，化合物发射的光线在10秒中内即停止者称为荧光。荧光素钠是很多荧光物质中最富有荧光特性的化合物。
1.物理性质
荧光素钠为橙红色结晶状粉末，溶于水，水溶液为黄红色，能发出黄绿色荧光，吸收波长范围为485～520nm光线，发射光的波长范围为520～530nm，其分子式为C 20H 10O 5Na 2，分子量376. 27。
2.体内过程
光素钠注射入静脉后，60%～80%与血浆蛋白结合，约20%游离在血中，可以被蓝光激发出荧光。荧光素钠进入体内后不参加体内代谢分解，也不与组织牢固结合，在24小时内大部分通过肾脏，小部分经胆道排出体外。注射后2～4小时皮肤发黄，尿液也呈黄色，可持续24 ～48小时，此时进行尿液化学试剂反应如Bendic尿糖检测，可呈假阳性。大部分人对荧光素钠有很好的耐受性，有心、肝、肾疾病患者要慎用，严重者应禁用。荧光的强度与酸碱性有关，当pH值8. 0荧光最强。注射浓度一般为10%～20%，或按每千克体重15～20mg。如不能静脉注射也可口服给药。由于经胃肠道的血管吸收进入血液，口服5分钟后才能到达眼内，无法达到峰浓度，因此无法做早期像拍照，对视网膜循环性疾病的价值不大，对于不能进行静脉注射的儿童可以应用。经口服荧光索的眼底荧光可持续1小时以上。
3.副作用
荧光素钠是无毒染料，一般不发生毒性反应，少数有恶心，嘱其深呼吸仍可继续进行造影，个别年轻患者紧张可以呕吐晕厥。应立即停止造影，平卧，造影室应备肾上腺素和地塞米松、氧气等急救设备。
造影前用原液进行皮肤划痕过敏试验，或用稀试液进行静脉注射观察有无不适反应。对于那些患严重高血压、心脏病、肝肾功能不好的患者应慎重；有过敏性体质或患有支气管哮喘者应禁忌。
（二）仪器设备
1.眼底照相机
用胶片记录的眼底照相机应具备以下装置：①自动计时；②自动快速转片；③高强度闪光系统；④多范围、角度拍摄装备。新一代眼底照相机具有新光学系统和21档闪光强度控制，并有左右眼和视场角的自动识别功能方便眼底图像的定位。
2.组合滤光装置
具备允许波长460～490nm的蓝光通过的激发光滤光片和只允许520～530nm的蓝绿色荧光通过的屏蔽滤光片的组合滤光装置。
3.胶片
采用高速感光全色胶片。
4.数字化荧光血管造影
眼底照相机接高分辨率的摄像机进行实时荧光素眼底血管造影的拍摄，并储存于计算机硬盘或光盘系统。数字化荧光血管造影的优势在于不必等胶片冲洗后再读片，造影后马上可以对图像进行分析、诊断，还可以用图像处理系统对造影图像进行处理。数字化荧光血管造影的使用大大改善了以胶片记录的荧光造影时所受胶片量的限制，可以进行更多图像拍摄；有的眼底照相机搭载了左右眼以及视场角自动检测功能，即使不显示视乳头部分，在周边拍摄时也能方便定位。由于数字化照相的光强度大大弱于普通眼底照相机的高强度闪光的要求，仅用普通照相机1/5的光强度即可得到满意的图像效果，因此减少了患者因闪光强度高引起的不适感，能够更好配合照出质量好的图像。造影后进行图像的筛检，将满意的图像储存在硬盘或光盘中，以备诊断和留资料用。目前还有用激光作为照射光源的激光眼底血管造影，其最大的优点为具备荧光素钠视网膜血管造影和吲哚青绿脉络膜血管造影同步检查的优势。另外，由于没有强光源影响瞳孔，因此在不能进行散瞳或散瞳不满意的小瞳孔下也可以取得较满意的眼底图像。
（三）造影步骤
进行FFA之前除行过敏试验外应充分散大瞳孔，了解主照眼。静脉注射10%～20%荧光素钠3～5ml，同时开始计时，自10秒中开始拍摄主照眼后极部的荧光素钠充盈情况后转到对侧眼拍摄后极部。此后转到主照眼变换不同角度拍摄整个眼底，当中转换对侧眼拍摄；根据不同病情10～20分钟拍摄晚期像。
标准荧光造影应该包括7～9个视野范围，即：视乳头黄斑部、颞上象限、上方、鼻上象限、鼻侧、鼻下象限、下方、颞下象限、颞侧。在用胶片照相过程中注意按顺序拍片，穿插转换眼别照相时，需照带视乳头的后极部位，以便在阅片中进行定位。如果用数字化眼底照相机时，因照相机软件带有眼别自动识别功能，则不必苛求眼别和照片的数量。
二、荧光素血管造影分期（临床分期）
1.视网膜动脉前期或脉络膜期
荧光素注射后首先为睫状后短动脉系统，表现为视盘蒙眬荧光和脉络膜地图状分布的背景荧光。如有睫状视网膜动脉存在，在视盘上可以看到睫状动脉与视盘蒙眬荧光与脉络膜荧光同时充盈。
2.视网膜动脉期
从视网膜中央动脉开始充盈至视网膜小动脉全部充盈即为视网膜动脉期，一般为1～2秒。从静脉注射荧光素到视盘上动脉充盈的时间为10～15秒钟。
3.视网膜动静脉期
视网膜小动脉充盈之后到微静脉充盈之前，为视网膜毛细血管充盈。一般为1～2秒，此期毛细血管网最清晰，包括视盘周围的辐射状的毛细血管和黄斑部毛细血管形成的拱环。
4.视网膜静脉期
从任何一支视网膜静脉出现层流现象至静脉荧光衰减为视网膜静脉期。静脉层流出现到全部充盈，一般为7～10秒，可持续15～20秒。
5.晚期
从静脉注射荧光素10分钟后，染料大部分从视网膜血管中排空，只能看到微弱的脉络膜背景荧光和视盘边缘淡荧光弧。
三、异常眼底荧光图像
（一）强荧光
1.透见荧光
指视网膜色素上皮的色素脱失，使得原有被视网膜色素上皮遮挡的脉络膜荧光显露其形态。其表现为荧光强度随脉络膜背景荧光而增强和减弱，但是高荧光的大小和形态始终不变。
2.渗漏
任何原因使视网膜血管的屏障功能受损，或视网膜色素上皮正常的紧密连接的结构及功能受损，或出现异常的血管，使荧光素从血管内渗漏到血管外称为渗漏。
（1）视网膜内屏障受损：
视网膜内皮细胞的结构和功能的完整构成了视网膜的内屏障。如内皮细胞连接或环绕内皮细胞的周细胞受损缺失使得内皮细胞膨出形成微血管瘤，血管内的血浆蛋白渗漏到血管外称视网膜内屏障功能受损。
（2）视网膜外屏障受损：
视网膜色素上皮间的紧密连接构成了视网膜外屏障。色素上皮的紧密连接或色素上皮之间的封闭小带受损，导致液体从脉络膜向视网膜下渗漏称为外屏障功能受损。渗漏的荧光可以出现在一个划定的解剖学的空间，如可以在视网膜神经上皮与色素上皮之间潴留，形成视网膜神经上皮脱离。
（3）Bruch膜受损：
在一些黄斑部疾病中最明显。年龄相关性黄斑变性的Bruch膜受损，导致在色素上皮和Bruch膜之间代谢产物不能转运形成堆积形成大小不等的色素上皮脱离。
（4）组织着染：
渗漏的荧光素弥漫在组织中引起组织染色形成强荧光。特点是造影晚期出现，其边界不清晰。如糖尿病视网膜病变等视网膜血管性疾病，造影晚期显示为血管管壁荧光着染。或一些机化瘢痕组织在造影晚期被荧光染色也称为组织着染。
（5）新生血管：
①视网膜新生血管：任何引起视网膜缺血改变的病变都可以产生新生血管。由于新生血管的内皮细胞间缺乏紧密连接，荧光素可以很快从管腔渗漏至血管外或进入玻璃体，形成醒目的高荧光团及玻璃体内的高荧光。②脉络膜新生血管：为脉络膜毛细血管的异常生长穿过病变的Bruch膜至视网膜或（和）视网膜色素上皮下，根据新生血管的纤维增殖的不同，造影晚期出现不同程度的高荧光渗漏。
（二）弱荧光
1.荧光遮蔽
由于出血、炎症、肿瘤、色素、渗出、水肿、屈光间质混浊等引起不同程度的荧光遮蔽。
2.充盈迟缓和充盈缺损
视网膜、脉络膜的病理改变造成血管充盈迟缓或没有充盈，如视网膜中央或分支动脉阻塞或不全阻塞造成相应部位的静脉不充盈和延迟充盈。晚期病变往往伴有大面积的无灌注区。毛细血管阻塞、脉络膜血管阻塞造成荧光不充盈引起相应的视网膜或脉络膜区域的低荧光或无灌注都可引起低荧光。
四、糖尿病视网膜病变的临床分期及荧光血管造影改变
正常眼底造影见图19-1。
图19-1 正常眼底的荧光造影像
（一）非增生性糖尿病性视网膜病变见图19-2～19-7。
图19-2 非增生性糖尿病视网膜病变Ⅰ期，颞侧血管弓处可见散在高荧光点
图19-3 非增生性糖尿病视网膜病变Ⅰ期，下方大量的高荧光点为微血管瘤
图19-4 非增生性糖尿病视网膜病变，多数散在的高荧光点和视网膜内微血管异常（箭头所指），及毛细血管无灌注区
图19-5 严重非增生性糖尿病视网膜病变，静脉串珠（箭头），累及一个象限
图19-6 非增生性糖尿病视网膜病变，荧光造影晚期除弥漫性荧光渗漏外，黄斑中心可见花瓣状荧光渗漏呈囊样黄斑水肿（箭头）
图19-7 严重非增生性糖尿病视网膜病变，视网膜静脉串珠累及三个象限。大片毛细血管灌注区
1.微血管瘤
微血管瘤是由视网膜毛细血管前小动脉、毛细血管、毛细血管后小静脉的球形膨隆引起，是最早出现的糖尿病性视网膜改变。造影过程的中期或晚期可有程度不同的荧光渗漏。在荧光造影中可以观察到微血管瘤可以大量出现在无灌注区的周围，表示微血管瘤是对视网膜缺血的细胞增殖反应。微血管瘤数目的多少可反映糖尿病视网膜病变的轻重，若微血管瘤数量持续增加，则表示病情加重。
2.眼底出血
出血可以出现在视网膜各层。位于视网膜深层出血表现为点状、斑片状、圆形出血斑；浅层视网膜出血表现为线状、火焰状，病情严重时可以出现大片深浅层视网膜出血、视网膜前出血，大量出血进入玻璃体内引起玻璃体积血。荧光素眼底血管造影中出血为遮挡荧光，小的出血因遮挡背景荧光形成形态各异的黑色斑点，视网膜前大的出血表现为大片荧光遮挡，或表现为半月形的荧光遮挡现象。在荧光遮档的边缘常显示散在或密集的高荧光点或强荧光团，表示该处可能有视网膜新生血管存在。
3.硬性渗出
硬性渗出在检眼镜下为界限清楚的斑点状、腊肠状或成片的黄白色病变。呈簇状、环形排列或融合成大片渗出斑，多位于视网膜的外从状层，尤其好发于黄斑部。眼底荧光造影中硬性渗出显示轻度的荧光遮蔽，大片的硬性渗出可显出假性荧光。
4.棉絮样斑
眼底镜下为边界不清的羽毛状或棉絮样灰白色斑，其发生机制是由于毛细血管及前小动脉的闭塞引起组织缺血缺氧，神经纤维轴索肿胀断裂，轴浆流受损所致，眼底荧光造影下表现为遮挡荧光或淡淡的荧光渗漏及毛细血管无灌注区，周围常有视网膜内微血管异常和微血管瘤的高荧光。过去认为大量棉絮样斑的出现预示病情进展到增殖前期的表现，根据目前的研究，认为棉絮样斑不是严重程度的危险因素，因此，在糖尿病视网膜病变的新的国际分级中，没有将其纳入分级指标。
5.视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormality，IRMA）
视网膜内微血管异常在新的国际临床分级中作为重要的分级指标之一。一个象限如果存在视网膜内微血管异常为严重的非增生性糖尿病视网膜病变，即将进入到更为严重的增生期。微血管的异常包括视网膜毛细血管床不规则，迂曲的走行、节段性的扩张、毛细血管前的小动脉和小静脉之间的异常吻合形成的短路；在其周围有毛细血管或毛细血管前小动脉闭锁造成的无灌注区。视网膜内微血管异常因其在视网膜内，所以在眼底镜下不易观察；荧光血管造影下可以清楚地显示这些变化，并能鉴别是否已经有新生血管的形成。没有荧光素的渗漏是视网膜内微血管异常，如果造影过程中有渗漏出现，即已形成新生血管进入增生期改变。
6.视网膜动脉改变
糖尿病患者往往合并有高血压、高血脂，所以糖尿病视网膜病变患者的视网膜动脉常表现有硬化的表现：动脉细、反光带增宽、动静脉交叉征出现。荧光血管造影在观察视网膜动脉的管径、走行，动静脉之间的管径比，动静脉交叉征方面更清晰。
7.视网膜静脉的改变
视网膜静脉的改变是反映糖尿病视网膜病变轻重程度的重要标准，在新的国际临床分级中也作为重要的分级指标之一。糖尿病视网膜病变早期静脉可有均匀的扩张、轻度充盈或迂曲，随着病情进展，静脉管径粗细不均，可呈串珠状或腊肠样改变。在荧光血管造影中可以清楚显示静脉管壁的串珠样或腊肠样改变，在造影中静脉管径不规则，在血管壁上出现不同强度的点状荧光斑，晚期有静脉管壁的荧光着染和渗漏。按照新的国际分级标准，两个象限以上的静脉串珠样或腊肠样改变为严重的非增生性糖尿病视网膜病变，即将进入到更为严重的增生期。
8.血管闭塞
糖尿病视网膜病变的血管闭塞首先在视网膜毛细血管，以后可以扩展到毛细血管前小动脉、视网膜小动脉，甚至到一二级动脉分支。毛细血管闭塞眼底镜下看不到，在荧光血管造影下显示为小片的无灌注区。毛细血管无灌注区的产生与分布是有一定特征的。根据荧光血管造影其特点为：毛细血管无灌注区在眼底各个象限均有出现，以颞侧多见，在鼻侧者可近至距视盘2DD，若发生在黄斑区，多在颞侧，距视盘颞侧3～4DD和鼻侧2～4DD的视网膜范围内毛细血管无灌注区出现最多，而在距视盘1DD的范围内则极少出现。毛细血管无灌注区多呈岛状在上述区域出现，随着病情进展，视网膜缺血加重，毛细血管无灌注区扩大，如果到毛细血管前小动脉闭锁，则呈现大片的无灌注区。在无灌注区的周围有较多微血管瘤的高荧光，边缘部位还可见到视网膜内微血管异常，表明微血管瘤和视网膜内微血管异常是对视网膜缺血的细胞增殖和代偿性扩张反应。
（二）增生性糖尿病性视网膜病变
见图19-8、图19-9。
图19-8 增生性糖尿病视网膜病变，图中显示视乳头新生血管和纤维增生，动静脉期荧光渗漏明显，黄斑部轻度荧光渗漏
图19-9 增生性糖尿病视网膜病变，荧光造影可见舟状的遮挡荧光，播散状荧光斑，新生血管未完全消退，仍有轻度渗漏
大约5%的糖尿病患者会进入到增生性糖尿病性视网膜病变。根据新的国际糖尿病视网膜病变的分级标准，眼底任何部位只要出现新生血管或视网膜前出血/玻璃体积血即进入到增生性糖尿病性视网膜病变。
新生血管的形成是从视网膜内血管的内皮增殖芽开始，通过内界膜进入到视网膜内表面。在玻璃体和视网膜的间隙内生长，伴随有纤维增殖，造成不完全的玻璃体后脱离和收缩。如果在血管前的病变可以引起玻璃体积血、视网膜前出血，也可造成视网膜撕裂形成孔源性或因牵拉引起牵拉性视网膜脱离。荧光造影对于新生血管的发现有着重要意义。可以发现早期的新生血管芽和不易辨认的新生血管。
从视乳头的血管产生的新生血管称为视盘新生血管（neovascularrization at the disk，NVD）。大部分视盘新生血管在荧光造影动脉期充盈。从视网膜血管来的新生血管称为NVE（neovascularization elsewhere），可以出现在视网膜的不同部位，后极部、赤道部或周边眼底。多位学者大量的荧光造影证明，新生血管的部位多发生在赤道部，距血管弓3～6DD的大片毛细血管非灌注区的边缘和视网膜内微血管异常的部位，表明其发生与发展与视网膜严重缺氧有关。早期的新生血管芽在荧光造影的表现为，在非灌注区的边缘呈苞芽状、树芽状，以后形成细小的新生血管。早期的新生血管与视网膜内微血管异常检眼镜下不易鉴别，但在荧光造影中能进行鉴别：视网膜内微血管异常在造影晚期没有明显的荧光渗漏；如果有荧光渗漏的高荧光团出现即为新生血管形成。
增生期的视网膜静脉改变在荧光造影表现非常明显，静脉的迂曲、管径不规则呈串珠样、腊肠样、发结样或扭曲成各种环状。这种静脉改变不总是发生在所有的静脉血管，可以是一个象限，两个象限或多个象限，也可以是一支或几只静脉的节断样改变。造影可有管壁荧光着染。晚期可以有血管闭锁。荧光血管造影表现为静脉充盈不规则、不充盈、血管管壁荧光染色、渗漏。
在增生性糖尿病性视网膜病变时，所有在非增生性视网膜病变时的眼底改变都可以存在。
（三）黄斑病变
见图19-6、图19-8。
新的国际性糖尿病性视网膜病变的分级中，将黄斑病变分为无黄斑水肿或有黄斑水肿，如果有黄斑水肿再将其分为轻中重三级。以视网膜增厚或硬性渗出的部位距离黄斑中心的远近或以影响黄斑中心来区分。
荧光血管造影显示微血管瘤和毛细血管扩张，晚期有不同程度的荧光渗漏使黄斑部呈模糊的斑片状荧光，严重黄斑水肿渗漏的液体蓄积形成囊腔，显示为围绕中心凹排列的花瓣状、辐射状或乱石样有分隔的囊样形态，称为黄斑部囊样水肿。在黄斑部有大量硬性渗出时，荧光造影表现为晚期弥漫性荧光渗漏，组织着色。
在眼底镜下黄斑水肿的分级中不能对黄斑的缺血情况进行确定，但是缺血性的黄斑病变对指导激光治疗有意义，荧光造影表现为黄斑部拱环的不完整，毛细血管甚至毛细血管前小动脉闭锁消失引起的大范围的毛细血管非灌注区。其临床意义在于缺血严重的黄斑水肿进行激光治疗无益，反而可以加重缺血的程度。而且，缺血性黄斑水肿预示着糖尿病视网膜病变的进展。大约有30%的缺血严重的黄斑病变的患者在2年内可以进展到增生性病变。
黄斑水肿的发病率在非增殖性视网膜病变为7%，而增殖性视网膜病变时可达50%～70%。是糖尿病视网膜病变导致视力下降的主要原因。
（四）视神经病变
见图19-10。
图19-10 糖尿病性视神经缺血性视神经病变，视乳头边界不清，显示荧光渗漏明显。视乳头边缘可见线状遮挡荧光为出血
糖尿病性视神经病变包括视乳头水肿、缺血性视神经病变、视神经萎缩等视神经病变。糖尿病性视神经病变发生率大约7%。
1.糖尿病视乳头水肿
荧光造影的动脉期视盘表面辐射状毛细血管扩张，晚期视盘代偿扩张的毛细血管渗漏荧光而呈强荧光。其他视网膜区域可有或没有糖尿病性视网膜改变。
2.缺血性视神经病变
荧光造影视盘周围相应脉络膜荧光充盈迟缓，视盘充盈迟缓或缺损，表现为低荧光，荧光充盈不均，以后可以发生毛细血管渗漏，晚期视盘显示高荧光。
3.视神经萎缩
荧光造影表现视盘始终为弱荧光，晚期由于荧光素边缘染色呈高荧光，或透见筛板处的血管渗漏而呈高荧光，视网膜血管变细。
五、糖尿病性视网膜病变的吲哚青绿血管造影
荧光素眼底血管造影（FFA）的开展对于了解视网膜血管疾病和色素上皮病变有着很好的临床价值，但是，在观察脉络膜病变时由于蓝色激发光不能很好的穿透视网膜色素上皮、黄斑部的叶黄素及病理性的出血或渗出等，另外，脉络膜的毛细血管内皮有着窗样结构，荧光素钠由于分子量小，只有40%～80%能与血浆蛋白结合，游离的荧光素钠迅速的从带孔的毛细血管中漏出形成斑驳样的背景荧光，到晚期呈弥漫的高荧光，影响了对脉络膜的循环等的进一步研究。吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）弥补了这一不足，FFA和ICGA的应用，极大提高了对视网膜脉络膜疾病的诊断和研究。
（一）吲哚青绿血管造影的基本原理和方法
1.吲哚青绿
ICG是一种三碳氰染料，易溶于水，分子量为774. 96，最大的吸收光谱785～805nm，最大激发光谱835nm，ICG进入血液后，与血浆蛋白的结合率为98%，不参与体内代谢分解，被肝脏摄取并以游离的形式从胆汁中排出，半衰期为3～4分钟，可在短期进行重复注射。
不良反应较FFA轻，由于ICG染料中含有碘的成分，对碘过敏者禁忌，肝肾功能不良者也应慎用，严重不良反应为过敏性休克。
2.仪器设备
有近红外光的数字化眼底摄像系统的眼底照相机或激光扫描眼底镜，监视器和计算机图像处理系统。
3.造影方法
开始造影前，拍摄红外眼底相和两种不同波长的眼底自发荧光像后静脉注射吲哚青绿25～50mg后开始动态拍摄1分钟，5分钟以后再进行拍摄，根据不同病情可以在10分钟或20分钟后再进行后期像拍摄。
（二）正常和异常吲哚青绿血管造影图像
1.正常图像
（1）早期：
注射药物10秒后，脉络膜动脉充盈，脉络膜动脉细小迂曲，0. 5秒后静脉充盈，静脉较动脉粗，毛细血管不能分辨，表现为模糊的荧光，涡状静脉清晰可见。
（2）中期：
注射后5～20分钟，随荧光从脉络膜血管的排空荧光明显减弱，与脉络膜背景荧光融为一体，模糊看到脉络膜大、中血管。
（3）晚期：
注射药物20秒后，脉络膜血管内已无ICG，仅见脉络膜大血管排空后的血管轮廓。
2.异常图像
（1）高荧光：
与FFA相同，ICGA也有假荧光、透见荧光、异常血管和渗漏引起的高荧光。
（2）低荧光：
包括荧光遮蔽和充盈缺损。
（三）糖尿病性脉络膜血管病变
糖尿病是一种累及全身血管的代谢性疾病，对视网膜血管的影响在FFA中我们已经较清楚的认识，而占眼球血流90%的脉络膜循环同样也受到影响，Freyczkowsky AW等和Hidayat AA等报道1型糖尿病患者光镜及电镜检查发现脉络膜毛细血管和脉络膜小血管基底膜显著增厚，脉络膜小叶血管的扩张、不充盈、扭曲与狭窄。Weinberger等报道42例非增生性糖尿病视网膜病变进行ICGA发现，与FFA相同，血管瘤也出现高荧光点和晚期的渗漏，中期可以出现弥漫性高荧光，造影晚期眼底后极部可见小叶斑片状的强和弱荧光的椒盐状外观。Bisschoff和Flower对有糖尿病性视网膜病变的患者进行ICGA显示：大部分增生性糖尿病视网膜病变和半数的非增生性糖尿病视网膜病变的患者可以有脉络膜的充盈迟缓。国内北京协和医院对糖尿病视网膜病变的200例ICGA临床观察显示：后极部充盈迟缓，局限性的高渗漏荧光及造影的中晚期脉络膜弥漫性高荧光，部分有涡静脉扩张。另有报道，非增生性视网膜病变的ICGA显示：增生前期组与正常组脉络膜循环动力学比较，最早荧光出现时间和最强荧光出现时间延长，增生前期糖尿病视网膜病变出现脉络膜血管扩张，造影后期在眼底后极部可见小片状强荧光和弱荧光相间的“椒盐”样外观。还有学者报道发现眼底无视网膜病变组的ICGA也有异常荧光，主要表现早期的弱荧光以及中晚期点状强荧光，提示脉络膜毛细血管灌注不足及脉络膜血管通透性增强渗漏。
ICGA在发现视网膜毛细血管无灌注区上与FFA相比，没有FFA敏感。微血管瘤的高荧光点也不如FFA敏感，可能ICGA只能显示有明显渗漏的微血管瘤；另外，ICG没有FFA所有的视网膜色素上皮的黑色背景，使得微血管瘤显示更清晰。微血管瘤不仅出现在视网膜血管，也可以出现在脉络膜的毛细血管上，激光斑在ICGA显示为低荧光。
六、糖尿病患者进行眼底血管造影的意义
1.对糖尿病患者的眼底并发症进行早期诊断
糖尿病患者只进行常规的眼底检查可能将亚临床期的病变遗漏，有学者对眼底镜下为正常眼底的156只眼进行FFA检查发现，28只眼有微血管瘤和视网膜病变，占17. 95%。由于微血管瘤的存在有一定的时期，一般为数月到数年，随着瘤体发生机化，颜色变淡，眼底镜检眼镜下可能就不明显；还有的瘤体似针尖大小，检眼镜下不易查见，在FFA时荧光素随血流充满视网膜的动静脉及毛细血管，囊样扩张的腔隙中也充满荧光色而在造影中容易查见。
2.对糖尿病的视网膜血管的屏障功能和缺血情况进行判断
FFA可以对视网膜血管的渗漏或缺血的程度和范围清晰显示，早期新生血管芽、视网膜内微血管异常和较细的血管分支的串珠样改变，特别是黄斑水肿的判定，较为客观的对糖尿病视网膜病变的程度进行判断。国内学者报道200只眼糖尿病视网膜病变的眼底照片和FFA比较研究显示在病变程度的分期结果上两者有较大的差异。
FFA可以发现不能解释的视力下降、黄斑水肿、缺血性黄斑病变和视神经病变等。
3.监测糖尿病性视网膜病变的进展
糖尿病性视网膜病变的发生与病程之间有着肯定的相关性。美国眼科学会对糖尿病患者的监测建议为：1型糖尿病诊断5年后做第一次眼底检查。2型糖尿病在确诊时做第一次眼底检查，以后均每年一次眼底检查；如果为妊娠的妇女有轻、中度非增生性糖尿病视网膜病变则3个月检查一次。重度非增生性糖尿病视网膜病变则每1～3个月检查一次眼底。对中度以上的非增生性糖尿病视网膜病变美国眼科学会建议要经常进行FFA的检查以便发现病情进展，因为病情重度以上的非增生性糖尿病视网膜病变患者在一年内有50%的患眼、极重度的非增生性糖尿病视网膜病变的75%的患眼可以进展至增生性病变。
4.指导适时进行激光治疗
激光治疗是糖尿病视网膜病变的主要的治疗方法。基于循证医学的证据表明严重的非增生性糖尿病性视网膜病变在1年内进展成为增生性病变的可能性极大，激光治疗可以有效地减少进展成增生性视网膜病变。EDTRS对黄斑水肿的荧光造影分为：①局限性水肿，与微血管瘤的渗漏和毛细血管的渗漏有关，激光直接封闭渗漏的微血管瘤和渗漏的毛细血管能够减轻黄斑水肿；②由于视网膜外屏障的功能受损或弥漫性毛细血管渗漏产生弥漫性黄斑水肿，进行格栅样光凝能够降低持续性的黄斑水肿。
5.激光治疗的疗效观察
激光治疗后，微血管瘤于2周左右萎缩，硬性渗出吸收的较慢，一般3～6个月后逐渐吸收，而新生血管的萎缩需要2～3个月的时间或更长，所以激光治疗后3～6个月要进行荧光造影复查，如新生血管没有消退则需要进行激光补充治疗（图19-11）。
图19-11 增生性糖尿病视网膜病变全视网膜光凝治疗后荧光造影像。视乳头上方和周围视网膜小片出血，视乳头上方小片视网膜前出血。出血为遮挡荧光，黄斑区很多高荧光点为微血管瘤
糖尿病视网膜病变是伴随糖尿病的终身性疾病，良好的糖尿病的控制和坚持定期的眼底检查及必要的荧光造影检查，适时的激光治疗和补充治疗是减少视力下降和减少失明的重要环节。
（师自安 龙力 刘云）