预防肿瘤学
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第四节 举国体制 综合协调

WHO在2011年9月在纽约召开联合国首脑会议,以唤醒各国领导人,用举国体制应对挑战。WHO总干事陈冯富珍在会上提出:发展性疾病不再仅仅是医学或者公共卫生问题,这是一个发展问题和政治问题,卫生部门独自行动无法切断它的源头,超出了卫生部门直接控制的范围。这句话正是健康的社会决定论的精髓,它是“把健康置于社会发展议程的核心”思想的延续。“唤醒”指有些国家领导人仍未察觉到发展性疾病占总发病的80%,总死亡的80%,和社会经济负担的80%。中国发展性疾病的增速超过GDP的增长。如防治不力,将吞噬经济发展的成果,绝非危言耸听,这是发展性、政治性问题的最好解释。慢病防治不单纯是技术问题,它的发生、发展受社会经济因素所决定,与贫困、教育、能源、体育、环境、交通、城市规划、资本流动、食品营销、贸易政策、传媒倡导等宏观社会经济因素有关,政府需要组织这些部门采取协调一致的整体参与行动。有人认为慢病防控是个人行为,事实上,个人行为都受多种社会因素的影响,因为人是“社会人”,如个体有否参加体育活动与天气、地形、交通、城市化、土地利用方式、收入分配、社会公平等社会环境(上游)有关,又与个人的性别、年龄、价值观、喜好、认知、生活方式、家人、朋友、角色榜样等因素有关。可见,政府和社会主导的环境支持的重要性。例如许多发达国家制定控烟法,提高烟酒税率,欧盟开征脂肪税,荷兰扩建自行车道(绿道),德国对儿童电视节目时段限制食品广告,墨西哥禁止校园出售垃圾食品,日本规定6个月减肥无效的职工需自动离职,并对企业处以罚款,美国要求1公里范围要设立超市出售绿色食品、新鲜蔬菜和水果以对抗人们被高脂高盐的“快餐”店包围,英美等国家号召全民动起来“Let's move”,欧盟还提出不坐电梯爬楼梯,经循证研究,这些行动均能使得人们体能上升。目前中国80.9%的家庭人均食盐量超过5克,83.4%家庭人均食油量超过25克,52.8%的人蔬菜水果摄入不超过400克,11.9%的18岁以上居民经常锻炼,17.4%人过量饮酒,47%男性每日吸烟。45~64岁死于慢病者占21%,其中55%为劳动人口,超重者超过3亿人,肥胖者超过1亿人,儿童肥胖率20%,高血压患者2.36亿人,糖尿病患者超过9000万人,高胆固醇血症患者超过3000万人。慢病占人群死因构成的85%,占疾病负担的60%。精神病患病率15%,其中抑郁症3000万人,老年痴呆500万人,脑卒中死亡率为日、美、法的4~6倍。心血管的死亡率为日、法、德的2~3倍,慢阻肺死亡率为日本的30倍。肿瘤已成为中国城乡死因首位。关注民生首先要关注健康、关注防治癌症和高血压等。有些国家领导过多关注经济发展(GDP),忽视疾病的经济和社会价值,甚至认为烟税是收入的来源,较少关注疾病对经济和社会发展的影响。IARC早就指出,癌症对经济和社会的影响价值巨大。研究显示,肺癌造成的经济损失远远大于烟税的收入,何况吸烟引起其他慢性疾病造成的损失更大。
德国专家文兹梅尔所的著《世界医学五千年史》,介绍了在医学现代化过程中,很多技术和药物异军突起,但也包括癌症和其他慢性非传染病的增加。他在结论中指出:“医学科学面临的最迫切任务是:‘平衡一下这个技术时代不断增长的、被谴责的、日益反常的现代人的生活方式’”,还说:“它们确确实实是由于我们的‘超文明’(super civilization)所造成并发展起来的。”
美国第一位死因是癌症(死亡率178.4/10万)和冠心病(126.0/10万),癌症也是中国首位死因。2011年美国政府委托预防医学专家R. M. Benjamin等制定“更加健康和幸福的国家预防策略。”包括无烟生活、防吸毒和滥用酒精、健康饮食、生殖和性卫生、积极的户外活动、精神和感情良好、健康和安全的社区环境、临床和社区预防、无伤害和暴力、人民体质更强壮、缩小健康差距11项。同年6月,又提出“我的餐盘(my plate)”以代替沿用20多年的膳食金字塔,更加通俗、易懂、易行。我国医改要求实现城乡医保全覆盖,建立大病保障制度都体现了健康的社会决定性。2011年6月美国提出11项工作计划(2020年美国)指出:预防是低价的服务,是增产的服务。美国白人和黑人的肥胖率分别是25.6%和38.1%。WHO估计全球有10亿人超重,3亿人肥胖。美国专家号召人们少坐汽车多走路,坐公交车上学上班,在抵达目的地前后一个站上下车,以便多些走路时间。有33%的美国家庭每天看电视,体力活动只占每天18%的时间。其实中国参加体育活动者只有10.3%,北方城市儿童肥胖率20%以上。
人类不应被“超文明”现状而迷惑了回归自然的方向,2011年6月,美国颁布新的膳食指南代替沿用20多年的膳食金字塔,称我的餐盘(my plate)。简明易懂。盘内50%为水果蔬菜,50%为谷物和蛋白质,外加奶制品,认为这是一种文化、生活方式和价值观。这种举国行动将成为应对慢性非传染病,包括癌症的里程碑。中国人特别是城市人,可参照去做。
减压放松:压力源(stressor)是致癌源之一。哈佛大学对毕业生研究30年,发现易怒者死亡机会为少怒者单位1.5倍;严重抑郁者死亡机会为不抑郁者的5倍。心理学家奥本格认为:物质文化变迁快于适应文化,社会焦虑情绪消极以致抑郁自毁等文化创伤称“文化坠距”。理性文化(自然科学)越发达,精神文化(社会、人文科学)相对落后,人们缺乏精神支柱。竞争激烈、社会压力大、家庭纽带松弛、人际关系淡薄,使人精神飘渺。中国常见精神病患病率占总患病率的50%,我国精神医学服务机构和人才奇缺,80%临床医生不会诊断精神疾病。压力可降低人的免疫力,甚至可使基因重组和凋亡(见上节)。国人愁房子、孩子和票子,甚至愁面子、位子(“五子登科”)!首都医科大学肺癌中心主任支修益认为,爱生闷气,遇事想不开,性格内向的人是肺癌青睐的对象,此性格称“癌症性格”。面对社会压力,美国心理卫生协会主席Seligman提倡积极心理学,主张发掘人们的自尊和潜力,应对各种压力。目前,不少城市组织癌症病人俱乐部,用积极心态康复,不但延长了存活期,有人甚至癌症痊愈。故癌症防治要做到“两条腿走路”(身心),学会用积极心理去预防、治疗和康复,减少精神障碍。据Derogatis研究,乳癌转移病人中能外泄情感及心理创伤者,比压抑、克己者存活期更长。Miller研究1400对夫妻,配偶一方死于癌症或绝症,另一方也易死于癌症,离婚者比在婚者死亡率高一倍。可见,癌症是一种严重的心身病,其发生、发展明显受到应对方式(coping style)的影响。婚姻、家庭、工作和生活环境出现生活事件以及癌症本身也是严重生活事件,都是压力源。积极应对要在生活中培养起来,是一种对挫折达到预期结果作出积极反应的能力,又称“逆商”(AQ)。如参加比赛,应付考试,对待病伤都要用积极心理来应对。中国人应加强精神卫生网络建设和教育,培养更多医护人员和社会工作者,加强社区支持活动,以应对现代化社会复杂的压力源的挑战。
WHO健康社会因素决定委员会主张以社区为基础,建立公民社会,它包括三个战略:尊重当地特定情况;授权社会组织按健康公平、公正因素的干预能力;赋予权力(empowerment),达到善治(governance)的目的。我国目前社区卫生服务主要强调纵向(由上而下),缺少横向结合实际做出决策。社区领导更多是等、靠、要(人和钱),唯上是从,更少听取公众意见,开拓服务项目,上级缺少授权。须组织居民(用户)委员会听取用户各种合理建议,如深入家庭干预不健康行为,需要晓之以理,动之以情,定期评选健康家庭、单位、学校、楼宇等,医疗卫生人员需按亲近用户(close to client)原则开展社区服务,使公众在健康、尊严、和谐的环境下工作和生活。
过去,医药卫生部门内部主要重视技术、药物等硬科学措施,往往收效甚微,将来必须用战略性、软科学措施才能取胜。工业革命前,肿瘤少见,后来肿瘤增加,原因一是人口老龄化,二是生活方式变化。人类开发自然的能力空前增大,新原料、新产品、新食品、新用品和工艺日新月异,烟草使用只是近200~300年。很多致癌物数量和作用增加。三是环境变化,工业化、气候变化、增加大气、水和土壤的污染不少,环境性、职业性和医源性癌时有发生。需按立体思维、网络化方式去组织防癌力量。
当前的战略措施主要有5个:
1)开发领导层,把健康作为发展的要务,落实民生经济。
2)建设文化强国,提高全民“健商”文化和健康素养是百年大计。
3)加快立法如初级卫生保健法、营养改善法和控烟法。
4)落实城乡社会保障,把防癌战略前移到社区,与环保、社保、医疗卫生等结合,成为防癌的坚强堡垒。
5)在传染病报告网的基础上,健全肿瘤发病、死亡报告制度。
在上述5个战略基础上,引进新的管理理念。现代社会被称为“M型”社会。即多因素、多层次、多指标等。防治癌症是复杂的社会系统工程,“卫生部门独立行动无法切断它的源头”(WHO)。从生物、心理、社会诸多方面要在知识和行动上采取综合措施。加拿大国家肿瘤研究所提出下列肿瘤研究的动力模型;以知识综合为核心,多部门、多学科(如环境、经济、生物工程、健康传播学、医学地理学、健康行为学等)参与。分析发展基础、干预和检测,三个领域的协作。把研究结果应用于行动。
面对人口老龄化,需要转变传统的投资观念,引导人们投资健康,国人消费性投资虽有所增加,但健康投资占消费性投资的比例平均只占7%,而且多用于医疗药品上,看病愿花钱,防病很吝啬。目前,全国都在经济转型,应加大第三产业的比重(健康产业属于第三产业)。有些发达国家健康投资占第三产业比例最大。美国有上万种健康服务产业,如素食店、药膳食店、保健旅游、健身房等。为指导人们改变生活方式,民以食为天,食以安为先,研发食品中有害物质的快速检测法,使人们在市场购买到放心食品。
从工厂矿山等企业排出的“三废”,污染江河湖泊,其中不乏镉、镍、铬、苯、砷、乙烯、石棉等可能致癌。职业性和医源性癌的诱发因素日新月异,给检测带来困难,需加强综合研究,快速、准确的测出和警示。严格执行职业病防治法。更应关注入住新居的室内外环境。如油漆中含苯(致白血病),居室选址预测地基的氡气(花岗岩产生的氡可致肺癌)和防潮防湿。绿色低碳经济要求加强防护大气污染,可推广无车日,走绿道。税务部门可考虑增加烟酒税,用增税收入所得加大控烟投入。传媒报刊不登未经科学证明的广告(国外禁止刊登医药广告)。传媒更多推荐防病防癌,好人好事,提高全民健康素养和“健商”文化,上述任务任重而道远!

(梁浩材)