患者马××，男，55岁，因“全身多关节疼痛7年，加重3个月”入院，入院时患者体温36℃，心率66次/分，呼吸20次/分，血压119/69mmHg。入院诊断：1.类风湿关节炎；2.颈椎病。患者12年前，左侧下肢静脉曲张手术，两侧腰部脂肪瘤切除术，4年前喉部息肉切除术。7年前，出现多处关节疼痛，主要在双手指间及掌指关节。3年前复发关节肿痛，右手中指及左腕关节行“小针刀”治疗有所好转。3个月前，关节疼痛加重，双膝关节、双髋、双肩关节疼痛，活动受限，颈部活动疼痛感明显，院外检查血沉、CRP、类风湿因子、ANA滴度、抗环胍氨酸抗体增高，抗角蛋白抗体阳性，诊断“类风湿关节炎”，颈椎片提示“颈椎病”，经抗炎、抗风湿、激素、中成药治疗后好转出院。出院带药“塞来昔布、来氟米特、甲泼尼龙片”。患者有使用甲氨蝶呤及叶酸治疗史，未坚持正规随访治疗。1个月前，病情复发，疼痛加重时，自行调整药物为“塞来昔布、美洛昔康、甲氨蝶呤、叶酸”，但无明显好转，关节肿痛加重，10 ⁺天前，受凉后咳嗽、咳黄痰，偶有体温增高，最高达38℃。无药物过敏史，其他无特殊。

患者入院后给予醋酸泼尼松片30mg，每日1次，联合甲氨蝶呤片10mg，每周1次、叶酸片10mg，每周1次、雷公藤多甙片20mg，每日3次、硫酸羟氯喹片200mg，每日2次，抗关节炎，碳酸钙D ₃片、阿法骨化醇软胶囊补钙，对症治疗。入院首日回报辅助检查：血常规：WBC 7.7×10 ⁹/L，NEU-R 0.725，HGB 10 ⁹g/L，PLT 247×10 ⁹/L；sCRP：44.6mg/L；血沉：111mm/60min；肝功：AST 58U/L，ALT 68U/L，略偏高；DIC、肾功、电解质、随机血糖均未见特殊异常；胸片：左上肺见少许纤维条索影，心影不大，主动脉结突出。入院第二天，辅助检查体液免疫：IgG 17g/L↑，IgE 194IU/ml↑，Kappa 3.94g/L↑，lambda 2.12g/L↑，RF 599IU/ml↑；甲状腺功能：TT ₃ 0.65nmol/L，FT ₃ 2.48nmol/L，均降低；ANA谱、输血全套、HLA-B27、T细胞亚群均未见特殊异常；关节X片：右腕头状骨见小囊状稍低密度影，双踝关节各骨未见确切骨性异常，侧位片见右足第5跖骨基底部见线状透亮影，远端见囊状透亮影，形态不规则；胸片：左上肺见少许纤维条索影，心影不大，主动脉结突出；心电图未见异常。患者药物治疗不变。入院第五天，肝功回报：AST 45U/L，ALT 62U/L，较前下降；甲肝、戊肝抗体及输血全套均未见异常。入院第七天，抗CCP抗体：175Ru/ml↑；抗ds-DNA抗体、ANCA未见异常；复查血常规回报：WBC 9.89×10 ⁹/L，NEU-R 0.656，HGB 108g/L，PLT 220×10 ⁹/L；sCRP：10.9mg/L；血沉：78mm/60min；肝肾功、电解质：Alb 34.5g/L，AST 56U/L，ALT 75U/L，余未见特殊异常。入院第八天，患者好转，带药出院，2周后醋酸泼尼松减量为25mg，每日1次，1个月后复诊。

（1）应强调早期、联合和个体化用药的原则，以达到病情完全缓解为治疗目标。

（2）治疗上应以非甾体消炎药（NSAIDs）减轻关节肿痛等症状的基础上，尽早加用缓解病情的抗风湿药（如羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及来氟米特等）。对有预后不良表现或对上述药物疗效差者可应用生物制剂如TNFα拮抗剂。

（3）对NSAIDs疗效欠佳或不能耐受的重症患者可考虑短期小剂量糖皮质激素，一旦病情改善，应逐渐减量。

（4）外用药、理疗及正确的关节腔注射等措施对病情缓解有益。

（5）应指导患者适当锻炼，并保持关节功能位。

糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用。对于风湿免疫病患者，所有系统性结缔组织病包括（关节炎累及内脏情况下）、系统性红斑狼疮、各种血管炎性疾病，如结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿等，为尽可能减少组织损伤，对这些严重疾病常常开始剂量很大，很快控制疾病，可的松1～2mg/（kg·d），分次服用；严重患者，多数采用大剂量冲击疗法，常规用甲泼尼龙1000mg/d，连用3天。

（1）糖皮质激素不是类风湿关节炎的首选药物，适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作为“桥梁”治疗，且以选用中效糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）为原则。

（2）本患者无系统损害如浆膜炎、血管炎、间质性肺炎等，使用醋酸泼尼松的量为30mg/d，剂量较大，存在不合理应用。控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过泼尼松15mg/d。症状改善后尽快减量至停用，不应长期应用糖皮质激素。对于有系统损害的患者泼尼松用量为0.5～1mg/（kg·d）。

（3）对反复关节积液者可考虑关节腔注射长效糖皮质激素，但应避免同一关节频繁多次注射。

本患者入院时对于NSAIDs治疗反应不理想，具有使用糖皮质激素指征，使用的糖皮质激素为醋酸泼尼松，选药合理。

正确使用激素包括：合理应用激素，减少不良反应。当患者确实需要使用激素时，我们必须非常清楚激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1～3天，最多不超过5天，如果是偶然发生的过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾忌激素的远期不良反应。但在多数情况下，临床使用激素是需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，患者的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。

一些危重急诊患者需要大剂量糖皮质激素治疗，如急性肾上腺皮质功能低减、过敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中枢性高热、甲亢危象、黏液性昏迷等，他们不需长期服用激素，这种患者一旦脱离危险或病情得以控制，可以将激素立即撤掉，不需逐渐减药，每天泼尼松数百毫克治疗不超过2天的患者，可以立刻停药。

本患者因“全身多关节疼痛7年，加重3个月”入院经行治疗，因患者入院时情况较差，使用NSAIDs治疗反应不理想，达到使用糖皮质激素指征，临床给予醋酸泼尼松30mg，每日1次，联合其他治疗药物进行治疗。对于类风湿关节炎以选用中效糖皮质激素为原则，本患者治疗选用醋酸泼尼松，选药合理。

本患者无系统损害情况下，使用醋酸泼尼松的量为30mg/d，剂量较大，存在不合理应用。控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过泼尼松15mg/d。本例患者糖皮质激素减量过程时间也过长，在症状改善后应尽快减量至停用。