20世纪70年代早期，腹腔镜开始应用于多种妇科疾病的临床诊断，20世纪80年代末期，腹腔镜开始应用于胆囊切除术。从此以后，腹腔镜外科得到迅速普及和发展，腹腔镜下泌尿外科手术就是其中一个重要领域，目前，几乎所有的泌尿外科手术都可以在腹腔镜下或腹腔镜手辅助下完成。

目前临床广为开展的腹腔镜手术是通过腹壁小切口置入腹腔镜特殊器械，用特殊的气体充盈腹腔或腹膜外腔等腔隙，来扩大手术视野，在显示器监视下，用特制器械进行分离、切割、止血、缝合等手术操作的过程。常用的充气气体主要用CO ₂。与传统的开放手术相比，腹腔镜手术创伤小（微创），恢复快，疼痛轻，美容效果好，医疗费用下降，因此，受到医患双方的欢迎和关注。而另一方面，伴随着腹腔镜手术的普及，可能接受该类手术的人群范围在不断扩大：从健康人群到多种疾病并存的重危患者，从年轻人到老年人，甚至包括过度肥胖者等特殊群体，因此，腹腔镜手术在术后呈现更多优越性的同时，也因复杂多样的患者群体，从而使其术中麻醉管理面临越来越多的任务与挑战。

CO ₂气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法。选择CO ₂作为气腹用气体，是因为以下几方面的原因：①CO ₂具有不可燃、不助燃，易于通过隔膜弥散，可以通过肺迅速排出的特点；②CO ₂血液中溶解度高，发生气栓的风险非常低；③呼气末CO ₂监测方便易行，通气量增加对CO ₂的消除直接有效；④在不发生缺氧的前提下，机体可以耐受较高血液浓度的CO ₂。但CO ₂气腹对机体的呼吸系统影响较大，包括以下几个方面：

腹腔镜气腹可使膈肌上抬，功能残气量减少，肺脏通气血流重新分布，胸肺顺应性降低约30%～50%。有关临床研究表明，如果患者没有心血管系统并存疾病，腹内压不超过15mmHg，头部抬高或降低10°～20°对生理死腔量或肺内分流量都没有显著影响。在腹腔镜手术中，持续监测患者的胸肺顺应性和压力容量环，可以及时发现一些呼吸系统并发症，如气胸，支气管痉挛等。

人工气腹引起PaCO ₂的增高主要因CO ₂快速吸收所致。此外，腹内压增高、术中体位变化、心排血量减少等因素所致的生理死腔量增大也是PaCO ₂增高的原因。在平稳的CO ₂气腹过程中，如果机械通气保持稳定，建立人工气腹后15～30分钟可使PaCO ₂达到平衡，并维持一个平台，一般这种PaCO ₂增高通过增加肺泡通气量即可消除。在肺功能下降或有明显心肺疾患的患者，更容易出现通气血流异常，导致PaCO ₂的持续升高。如果在腹腔镜手术期间监测到显著的PaCO ₂异常增高，应该想到是否有CO ₂皮下气肿、气胸或气栓等并发症的发生。

腹腔镜手术中，血流动力学的变化是多种因素综合作用的结果，包括CO ₂气腹、患者体位变化、高碳酸血症等。各种因素对循环系统影响复杂。在细胞水平，高碳酸血症直接抑制心肌收缩力和收缩速率，还可以直接引起心肌激惹和心律失常，pH下降可以使这些影响更显著。但是，CO ₂引起的直接或间接作用与很多全身影响作用在一起，患者的表现就会不尽相同。高碳酸血症在整体可以通过刺激中枢神经系统和交感肾上腺系统，引起心输出增加、心率增快、心肌收缩力增强、血压升高、中心静脉压（central venous pressure，CVP）升高、肺血管收缩增强、周围血管阻力下降。气腹导致的腹膜快速牵张及迷走神经受到刺激时可以发生心律失常。气腹压力对循环也有显著影响。有文献认为，腹腔内压力达到15mmHg时，血压、脉搏、心排出量以及CVP都将有所增加。当气腹压力达到20～30mmHg时，由于压力作用于下腔静脉，可以造成回心血量减少，表现为心排出量下降。需要注意的是，尽管因为静脉回心血量减少而导致心室舒张末期容量下降，但另一方面又因为气腹导致的胸腔压力升高，气腹后心室舒张末期压力反而表现为升高。所以，这种情况下，右心房压力和肺动脉压力不再是反映心脏充盈情况的可靠指标。

腹腔镜手术中，根据手术需要经常需要采用特殊的体位，如头高倾斜体位、头低倾斜位、截石位，这些体位变化有可能诱发一些病理性改变或损伤。

头低位即文献中指的Trendelenburg体位。如果患者血压正常，那么头低位可能导致中心静脉压上升和心排血量升高。如果患者术前合并冠心病，心室功能严重受损，这种头低位带来的血流动力学变化可能就会导致心肌氧供和氧耗失衡。此外，术中头低位还会影响脑循环，尤其是那些颅内顺应性下降的患者，主要表现为眼压上升，并会使青光眼患者的病情恶化。而在腹部和盆腔，头低位时血管张力却有所下降，有减少手术出血的优点，但是另一方面也使气栓等并发症形成的可能性增大。

术中头高位则会因下腔静脉回流下降，表现为心排血量下降和平均动脉压下降，这种变化与气腹本身导致的血流动力学变化相叠加，最终结果是头高位的倾斜度越大，心排血量的下降就越明显。

腹腔镜手术中头高位会导致下腔静脉回流受阻，气腹本身又对下肢静脉回流有阻碍作用，如果采取截石位，由于患者双膝弯曲，就更加剧了血流在下肢的淤滞，所以任何导致有效循环进一步受损的情况都要尽力避免，患者的双下肢必需得到妥善处理，切忌再受到任何的束缚和压迫，以防止下肢深静脉血栓的形成。

头低位可以导致肺不张形成，并且头低位的倾斜角度越大，患者的功能残气量，肺总量以及肺顺应性下降就越显著，在过度肥胖以及年老体弱的患者，上述变化非常明显，而在健康患者，则表现比较轻微。人们普遍认为，术中头高位对呼吸系统反而有利。

腹腔镜手术中，头低位时可能会造成部分神经受压迫，如果上肢过伸则有造成臂丛神经损伤的风险。腹腔镜术后经常有报道发生了腓神经损伤、臀部疼痛以及下肢神经感觉异常，尤其是截石位的情况下，这种损伤更易出现。

1991年，美国人Clayman报道了第一例腹腔镜肾切除术。此后，泌尿外科腹腔镜例数逐年增多，技术手段日趋丰富多样，临床已经广泛应用于泌尿外科病变的切除治疗，包括肾切除、肾囊肿切除、肾上腺瘤切除、输尿管切开取石、腹膜后纤维化输尿管松解、腹膜后淋巴结清扫、前列腺癌根治加盆腔淋巴清扫以及膀胱部分切除等；并开始应用于泌尿外科重建手术领域，如肾盂成型、隐睾固定、膀胱颈悬吊、肠代膀胱、尿流改道等。随着现代科学技术的飞速发展，泌尿外科腹腔镜技术不断变迁发展，手术适应证不断拓宽。

泌尿外科腹腔镜手术CO ₂充气途径由腹腔气腹发展为腹膜外和腹膜后气腹，关于不同充气途径对患者循环和呼吸系统的影响，已有一些临床研究进行了对比。Giebler的研究结果显示，腹腔气腹与后腹膜腔气腹，此两种途径均可引起充气压依赖性的血流动力学改变，使心排出量、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压及股静脉压增高，但前者明显高于后者，这可能与后腹膜腔充气对腹腔内压影响小，对阻力血管及容量血管压迫小，因而对血流动力学的影响小。后腹腔与腹腔内比较而言，其血管丰富，包含许多疏松结缔组织，空间较大，缺乏有效屏障因而吸收的CO ₂较多。另外，肾脏若长时间暴露于压力增高的后腹腔，肾血流量和肾小球滤过率下降，其排出酸性代谢产物功能降低，也可能导致并发高碳酸血症和（或）呼吸性酸中毒。但是，有关腹膜外和腹膜后充气对生理功能的影响，目前有关研究结果并不完全一致：对猪进行的动物实验并没发现二者有显著不同，而另外在狗身上进行的实验却表明腹膜外气腹比经腹膜气腹CO ₂的吸收速度减慢。临床研究方面一些作者没有观察到二者有显著区别。综上所述，因为实验条件差异，研究手段和方法不同，后腹腔镜下CO ₂气腹的CO ₂吸收速度是否与经腹腔气腹有明显不同，还需要进一步研究。

泌尿外科腹腔镜手术患者的术前评估主要是判断患者对人工气腹的耐受性。有颅内高压、低血容量的患者以及脑室腹腔分流术后的患者都应该属于人工气腹的相对禁忌证。膀胱癌患者和前列腺癌患者多为老年人，并且肾功能常常受累及，因此，要评估患者的并存疾病，注意药物的代谢变化。对于心脏患者，应该考虑CO ₂气腹所导致的高碳酸血症和腹内压增高对心排出量和外周血管阻力的影响，对影响心肌氧供和氧耗的因素综合分析，此外，术中体位变化对血流动力学也有较大影响。曾有病例报告，冠心病患者使用药物洗脱支架两年后行泌尿外科手术治疗，因术前停用阿司匹林和波立维7天，术中再次发生支架内栓塞致心肌梗死，因此对于冠心病患者术前应详细评估。从另一方面考虑，腹腔镜手术中一旦出血，止血相对困难，所以，手术医师希望术前停用抗凝药物，因此，对于冠心病患者抗凝血药物的选择，应由心血管内科医师和手术医师共同讨论决定。虽然腹腔镜手术过程中的血流动力学调控比较棘手，但是，手术后的影响却比开腹手术小，所以对腹腔镜术式和开腹术式充分考虑，做出最佳选择。对于肾功能不全的患者，术中要避免应用有肾损害作用的药物，并且要加强血流动力学管理，保证肾脏血流灌注。对于呼吸功能不全的患者，应重视术前肺功能检查。既往有潜在肺部疾患或者体重指数过大的患者，腹腔镜手术中机械通气导致肺损伤发生的风险增大。以往文献表明，术前肺功能检查中，用力肺活量不足预计值的70%和弥散功能障碍两项指标常被认为是术中高碳酸血症和酸中毒发生的危险因素。应用腹腔镜手术对患者术后影响较小，但术中管理难度增加，应密切监测术中气道压和PetCO ₂及PaCO ₂。青光眼患者腹腔镜手术中眼压升高并不非常显著，但术中应该注意监测眼压，或者采用少气或无气腹腔镜技术。

除了一些短小手术可以采用局麻或硬膜外麻醉以外，其他腹腔镜手术都应选择全身麻醉，因为CO ₂气腹对自主呼吸影响较大，呼吸做功增加，所以全麻气管插管最为安全。对于没有椎管内麻醉禁忌的患者，全麻复合连续硬膜外麻醉更容易维持血流动力学平稳。近年来，有用喉罩成功维持全麻通气术中的报道，但是，喉罩不能防止误吸，正压通气时气道压力变化大的情况下，可能导致喉罩位置移动，造成气道梗阻，影响通气。因此，关于喉罩在腹腔镜手术中的应用还需要慎重。

全身麻醉的实施：

根据患者具体情况，可以选择术前应用镇静镇痛药物和抗胆碱药物，达到解除患者焦虑，减少呼吸道黏膜分泌，保持干燥等作用。鉴于现代麻醉药的不良反应已有明显减少，目前麻醉前用药可根据具体情况合理选择。常用的麻醉前用药包括：地西泮0.1～0.2mg/kg口服、肌注或静注，或者选择咪达唑仑0.03～0.05mg/kg口服，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg静脉滴注。

全麻的诱导最常采用静脉诱导，通过给予静脉麻醉药使患者意识消失，给予麻醉性镇痛药产生适度的镇痛和自主反射抑制，给予骨骼肌松弛剂产生肌肉松弛，为手术顺利实施创造良好条件。目前临床麻醉经常采用的静脉麻醉药为：丙泊酚1～2.5mg/kg，危重患者可采用依托咪酯0.2～0.3mg/kg；麻醉性镇痛药一般选用芬太尼2～3μg/kg，危重患者可以选用舒芬太尼0.15～0.25μg/kg；肌松剂常用维库溴铵0.07～0.15mg/kg，或罗库溴铵0.6mg/kg。

全麻的四要素为适度的镇静、镇痛、肌松和自主神经反射抑制，也有人将镇痛和自主神经反射抑制归为抗伤害感受。在全身麻醉维持过程中，应该根据手术的具体需要，维持麻醉平稳适度，为手术创造良好条件。目前临床常用静脉与吸入复合方式维持麻醉。常用吸入麻醉药包括异氟烷、七氟烷；丙泊酚是最常采用的静脉麻醉药物之一，多选择静脉持续泵入的方式给药；近年来，随着新型阿片类药物瑞芬太尼的临床普及，以及新型肌松剂顺式阿曲库铵的应用，临床也多见持续泵注瑞芬太尼和肌松剂的麻醉维持方式。在现代化的医疗中心，靶控输注（target-controlled infusion，TCI）麻醉已经得到成熟应用，这种根据静脉麻醉药物药代动力学模型以血浆浓度或效应室浓度来反馈控制的计算机输注系统，使麻醉管理更精确，更好地达到诱导迅速，麻醉平稳和快速苏醒的目的。总之，在综合性现代手术室内，可供选择的麻醉方法有多种，有经验的麻醉医师会综合考虑患者的病情，结合现有的设备和麻醉药物，选择适当的麻醉方法。

针对麻醉的四个组成要素，麻醉的深度监测也应涵盖四方面。在意识监测方面，随着计算机技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和加工，逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技术，如qEEG、边缘频率、中位频率、BIS、AEP index、麻醉熵、CSI、Narcotrend等等。其中大多数已商品化，在临床麻醉中得到了广泛的应用。BIS是目前使用最广泛的技术，其他则在不同国家和地区得到一定程度的推广。BIS（Bispectral Index，脑电双频指数）评价镇静深度已经得到麻醉领域内的认可。BIS值以0～100来定量不同脑电信号频率的联系程度，高的BIS值反映良好的大脑皮层的完整性，一般来讲，从清醒状态到浅全麻状态，深全麻状态，随着麻醉深度的增加，皮层功能的完整性下降，BIS值降低。因此BIS值可定量反映不同麻醉药对意识和记忆抑制的程度，临床应用于麻醉深度监测。但是，BIS监测也并非完全没有例外，临床上也偶见特殊病例，BIS值与实际麻醉深度不相符合。BIS监测可使麻醉用药更精确，减少麻醉药的用量，使麻醉维持更平稳。泌尿科患者多为老年患者，麻醉过深，容易导致术中血流动力学波动，术后清醒延迟，增加术后肺部感染的风险，如果麻醉过浅，则容易导致术中知晓，给患者带来精神损害，导致患者投诉增加。BIS监测则可以可靠的避免上述不良情况发生。通常BIS值在40～60之间被认为是麻醉深度合适。在肌松监测方面，肌松监测是目前除血压、心电监测外最为成熟的技术，在长时间应用肌松药之后的麻醉恢复期应用有显著临床意义，可以降低残余肌松所导致的拔管后呼吸抑制风险。抗伤害感受监测现在成为麻醉深度监测的进展方向，以往麻醉医生习惯以血压和心率的高低来判断临床麻醉的深浅，所以在BIS问世后，人们首先将血压、心率的变化与BIS数值联系起来。当血压、心率增高与BIS同步升高时，麻醉过浅，有术中知晓的危险，应当加深麻醉。而当血压、心率增高，BIS在适当范围时，就判断是“镇痛”不全，应当给予阿片类药。曾有公司根据心率变异性的原理，将心率变异性数据经计算机处理后得到心率变异性指数（HRVI），并将其称为镇痛监测仪（Analgesic Monitor）。但目前为止还没有在临床广泛应用。因此，有经验的麻醉医师会根据患者麻醉中各项指征对麻醉深度作出综合判断。

良好的麻醉恢复应该迅速，副作用少。麻醉医师应密切关注手术步骤，根据手术步骤以及所用药物的药代动力学特点及时停药，等待患者意识清醒，自主呼吸以及保护性反射恢复至满意，拔除气管导管，生命体征平稳后送回病房。在一些特殊患者，如高龄、合并多种复杂心肺疾患、过度肥胖等，应根据患者具体情况和医院的具体条件，在术后加强监测管理，或者送回重症监护病房。

为了进行严密的术中调控，应重视术中监测。除常规监测无创血压、心率、心电和脉搏氧饱和度之外，有创直接动脉压监测（ABP）、中心静脉压监测（CVP）、呼气末二氧化碳监测（PetCO ₂）在特定患者非常需要；长时间手术，应重视体温监测；对于危重患者，还需要肺动脉压监测（PAP）。

在临床麻醉管理方面，对于短小手术，或者患者本身无严重心肺疾患者，术中生命体征管理相对容易。但是，随着腹腔镜手术在泌尿外科的广泛普及，越来越多的特殊病例也要接受腹腔镜手术，还有比较复杂的重建手术以及新开展的手术时间会长达8小时以上。对于此类手术，麻醉医师将面临更多的挑战。

对于肺功能差、有明显心肺疾患、或者过度肥胖的患者，气腹后气道压力可能显著上升，头低位更会加重气道压上升，此时，通气方式的选择非常关键。有研究建议此类患者选择定压通气，并调整吸气时间，限制吸气峰压，但是也有研究表明，定压通气与定容通气并没有显著影响患者的氧合和呼吸动力学，还有研究表明定压通气后血液中的二氧化碳要比定容通气后高，因此，这两种通气模式哪一种更适合还需要更多研究。呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）在许多医学中心已经常规用于长时间头低位的腹腔镜手术，在5cmH ₂O时，不显著影响血流动力学，却明显改善肺不张的发生率，改善氧合。

对于头低位的手术，如膀胱癌根治术或前列腺癌根治术，气腹后应该再次确认导管位置，有病例曾报道气腹后横膈上抬导致气管导管移位，深入到一侧支气管成为单肺通气。此外上述手术时间较长，可能导致静脉回流受影响，出现声门区域水肿，曾有病例报道，手术结束后，拔除气管导管后患者又出现喘鸣，不得已再次行气管插管，所以，长时间头低位手术拔管前应该检查口腔黏膜有无水肿。

对于危重心脏患者，因为气腹的影响以及体位的变化，术中血流动力学调控棘手。在术前就有心排量低，中心静脉压低和外周阻力高的患者，二氧化碳气腹后主张适当扩容，硝酸甘油和尼卡地平对降低外周阻力增高的不良影响有一定帮助，尼卡地平选择性降低外周阻力而较少影响回心血量。在高危患者，降低充气压力和充气速度则显得至关重要，麻醉医师应该与台上手术医师及时沟通，有必要时需降低充气压力。

关于术中心律失常的处理，应该根据情况分析具体原因，治疗措施应具体分析，如果因为高碳酸血症所致，应该中断气腹充气，间隔一段时间，等待高碳酸血症得以纠正。如果因为麻醉深度不足所致神经反射，应在静脉阿托品治疗以及心律恢复之后加深麻醉。

腹腔镜泌尿外科手术中，如前列腺癌根治术等经常需要长时间的CO ₂气腹，并且患者多为高龄，伴随疾病较多。此时，如何正确判断PaCO ₂是否正常，如何将患者的PaCO ₂维持在正常范围是麻醉医师需要关注的问题。肺功能正常的患者在无气腹的情况下，呼气末二氧化碳压力（PetCO ₂）和PaCO ₂差值比较恒定，一般认为在3～6mmHg，普通全麻状态下，PetCO ₂可以间接反映PaCO ₂。但是，许多研究表明CO ₂气腹后动脉血与呼气末CO ₂分压差（Pa-etCO ₂）在不同患者个体之间差异明显增大，并且由于不同患者的通气血流比值受影响因素较多，此差值多数情况下处于不稳定状态。与ASAⅠ级患者相比，ASAⅡ-Ⅲ级的患者更容易出现Pa-etCO ₂的增加。术前肺功能检查中，用力肺活量不足预计值的70%和弥散功能障碍两项指标常被认为是术中高碳酸血症和酸中毒发生的危险因素。术前存在心肺功能不全的患者，其PaCO ₂和PetCO ₂的相关性较差，许多患者术中Pa-etCO ₂可以高达15mmHg或以上。另外，气腹时间的长短也影响Pa-etCO ₂，随着手术时间的延长，临床上可以观察到Pa-etCO ₂明显增大。CO ₂气腹过程中，加强进行动脉血气分析，监测PaCO ₂非常必要。如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即便PetCO ₂正常，也要进行动脉血气检查，以便及时发现和纠正高碳酸血症。

容许性高碳酸血症已经成为临床治疗成人呼吸窘迫症（adult respiratory distress syndrome，ARDS）和哮喘持续状态的一种策略。事实上以往人们所担心的PaCO ₂过度增高对机体的有害影响主要是呼吸空气时低氧对机体的威胁，而通过氧疗，低氧已经可以避免，实验研究和临床观察都已经证明一定程度的高碳酸血症是机体可以接受的。但究竟PaCO ₂增高到何种界限会导致机体的失代偿反应，目前尚无明确结论，所以专家认为，明智的处理仍然是通过调整机械通气参数，维持PaCO ₂在正常生理范围内，必要时可以与手术医师加强沟通，降低充气压力，甚至暂停气腹充气，纠正高碳酸血症。

危重患者的术后处理应当重视，因为腹腔镜对机体的干扰可以持续到术后，包括循环高动力状态和呼吸方面的干扰，必要时应该进入重症监护病房（SICU），以保证患者循环和呼吸功能恢复到正常。

腹腔镜手术后，患者发生恶心呕吐的几率较大，高达40%～70%，应注意预防和治疗。

CO ₂皮下气肿可能会因为意外情况下造成的腹膜外充气所致，也可能是某种需要腹膜外充气的腹腔镜手术操作中无法避免的一种并发症。此时，CO ₂的排出量（VCO ₂）和PaCO ₂以及PETCO ₂相伴增高。因此，在PETCO ₂达到高度平台后的任何增高，都需要考虑这种并发症。在这种情况下，必须暂时停止腹腔镜操作以等待二氧化碳的排出，在高碳酸血症纠正后才可使用低压充气重新开始。实际上，CO ₂压力决定皮下气肿的严重程度和CO ₂的吸收量。因此，手术过程中应该维持一定的CO ₂低压（小于10mmHg）。一旦充气停止，CO ₂皮下气肿比较容易解决。CO ₂皮下气肿，甚至直到颈部的皮下气肿，在手术结束时并不是拔管的禁忌证。但是，有关专家建议，腹腔镜手术中有皮下气肿发生后，应该维持机械通气直至高碳酸血症纠正，特别是对于慢性梗阻性肺病的患者，以避免呼吸肌做功增加。

在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧或双侧气胸，以及心包气肿。其可能的形成原因如下：当腹腔内压力增加时，胚胎时期残留的腹腔与胸腔和心包腔之间潜在的通道会被撑开；气体可以通过横膈膜的缺损或主动脉以及食管裂孔等组织结合比较薄弱的地方进入胸腔。通常情况下，异常开放的胸腹膜腔通道主要在右侧胸腔（与腹水和腹腔透析引发右侧胸腔积液相同的路径）。此外，如果患者于手术前已经存在肺大泡，由于气腹时分钟通气量的增加，已经存在的肺大泡会破裂而导致气胸。

上述并发症的潜在危险性可能导致呼吸和循环系统功能障碍。如果因为气腹充气时形成二氧化碳气胸，则会造成胸肺的顺应性下降，气道压增加，VCO ₂、PaCO ₂增高，继之PetCO ₂升高。实际上，这种气胸形成后，不仅仅是CO ₂的吸收面积增加，而且胸膜对CO ₂的吸收能力也比腹膜强。而如果是肺泡破裂造成的气胸，因为心排出量的下降，PetCO ₂并不增高反而下降，并且，如果形成张力性气胸，还会导致血流动力学的不稳定和肺部微血管的氧合不良。

术中如果怀疑气胸等并发症发生，必须通过双肺听诊和术中X线检查来确诊。N ₂O和CO ₂的气体弥散度高，在不伴有肺部创伤的情况下，则气胸在过度通气后30～60分钟可自行缓解。因此，腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸，推荐可按以下指南处理：

（1）停止N ₂O吸入。

（2）调整通气参数，纠正低氧血症。

（3）给予呼气末正压通气。

（4）尽可能减少腹腔内充气压力。

（5）与外科医生保持密切联系。

（6）除非必需，避免行胸腔穿刺引流，因为在过度通气后气胸会自行缓解。

需要特别注意鉴别由先天性肺大泡引发的气胸，这种情况下，禁止使用PEEP并且必须进行胸腔穿刺引流术。

气腹过程中，横膈的头侧移位同样会导致气管隆突的头侧移位，可能造成气管导管从总气管滑入一侧支气管而形成支气管内插管，潜在的危险性是可以导致通气不良和低氧血症。妇产科腹腔镜手术中头低位的操作中就报道有支气管内插管的病例。

较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜手术并发症。气腹针和Trocar直接插入血管，会导致气体直接进入血管内，形成气栓。气栓主要发生于气腹充气的过程中，特别是有腹腔手术史的患者，因此，腹腔内开始充入CO ₂时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。实际上，气栓的早期诊断和处理，可以减少气栓的体积和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO ₂是最常用的腹腔镜气腹气体，这主要因为它在血液中的溶解度高于空气、氧气甚至N ₂O。由于血液中碳酸氢盐的缓冲、血红蛋白以及血浆蛋白原对CO ₂的吸收，使得CO ₂的血液携带量较高，所以CO ₂气栓的致死剂量比空气的致死剂量约大5倍，即使有CO ₂气栓意外形成，经过治疗后其临床症状缓解也较快。

气栓形成以后，其病理生理改变取决于气栓的体积大小和气体进入静脉的速率。例如在神经外科手术中，小气泡缓慢进入血管，会被肺血管截留，然而腹腔镜手术中，高压下的快速充气可能会在腔静脉或右心房形成“气锁”，静脉回流障碍导致心排出量急剧下降甚至引发循环衰竭。流行病学研究指出，人群中20%～30%的患者存在卵圆孔未闭，即便在不存在卵圆孔未闭的患者中，急性右心房压力升高还可能导致卵圆孔开放，形成脑血管和冠状动脉血管的栓塞。一旦气栓形成，出现肺部通气和血流灌注比例失调，会增加生理死腔量并加重低氧血症。此外，CO ₂气栓伴空气栓塞形成并不会导致支气管痉挛或肺顺应性的改变，但是在有关临床报道中存在有气道压增高的现象。

气栓的诊断取决于右心发现气体栓子或观察到气栓引发的病理生理的表现出现。早期，如果气栓体积小于0.5ml/kg的气体，临床表现包括多普勒声音的改变和平均肺动脉压力的增加。当栓子体积增加时（2ml/kg气体），会出现心动过速，心律失常，低血压，中心静脉压增高，心音改变（millwheel杂音），发绀，以及右心劳损的心电图改变。实际上，上述这些改变很少同时呈现阳性。肺水肿也可以是气栓的早期表现。尽管经食管超声、食管或心前区多普勒超声以及肺动脉导管等方法可以敏感地诊断小量气栓的形成，甚至可以在病理表现出现前即作出诊断，但是毕竟腹腔镜手术中这类并发症的发生率较低，所以不适宜将这些有创伤性或昂贵的检查手段列为常规操作。脉搏氧饱和度监测仪可以有效地监测低氧血症，呼气末二氧化碳监测对于气体栓塞可以更为有效的提供早期诊断并确定栓塞程度。PetCO ₂的下降是由于心排出量的下降和生理死腔的增加所造成的，所以此时，Pa-ACO ₂会增大。有趣的是，CO ₂栓塞可以造成两阶段的PetCO ₂改变，最初PetCO ₂下降，随后由于CO ₂吸收入血所造成的排出量增加，又会出现PetCO ₂升高。如果自中心静脉内抽吸出气体或泡沫样血液可以确定性诊断气栓，但这种方法不能起到早期诊断的作用。

一旦术中CO ₂气栓形成，其治疗包括立即停止气腹充气，将患者置于头低位左侧斜坡卧位（Durant体位）。（患者处于此体位，因为气泡会置于右心室心尖一侧而远离右心室流出道，气体进入肺循环的量会较少。）停止N ₂O吸入维持100%的O ₂通气，以迅速纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和其后续反应。调节机械通气参数设置，维持较高的肺泡通气量可以增加CO ₂的排出。如果上述方法没有效果，可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO ₂栓子粉碎成小气泡，CO ₂在血中的高度溶解性，使其会被血液快速吸收，临床上CO ₂栓塞的症状可迅速缓解。大量CO ₂气栓形成时，可以考虑体外循环取栓。如果怀疑有脑血管气栓，一定要考虑高压氧治疗。

进行腹腔镜手术的患者可能会导致酸误吸综合征。然而，腹内压的增加使食管下端括约肌张力改变，从而维持了胃食管连接处的压力梯度，这可能会减少反流的危险性。不仅如此，术中头低位也有助于防止反流液体进入气道。

神经系统损伤，特殊体位如截石位可能导致的腓总神经损伤、股神经损伤，甚至臂丛神经损伤等，糖尿病患者、极瘦体型患者神经损伤风险增大；由于股静脉血流淤滞可能增加下肢深静脉血栓形成的机会；腹腔镜下意外血管损伤还可能导致大出血等。

腹腔镜手术后，恶心和呕吐最为常见，发生率约为40%～70%。术中阿片类药物应用增加其发生率，而异丙酚静脉麻醉显著减少其发生率。留置胃管行胃肠减压以及应用氟哌定、恩丹西酮等药物对减少恶心呕吐的发生非常有效。

泌尿外科腹腔镜手术日益受到泌尿外科医生和患者的青睐，但其广泛的应用给麻醉管理带来挑战。针对泌尿外科患者老年人较多、患者合并症复杂、长时间头低位手术较多见等特点，麻醉医师应重视术前评估，根据患者个体情况做出合理的麻醉选择，重视术中呼吸和循环调控，保持内环境稳定，提高手术的安全性。